2025年度醫(yī)保政策試題及答案(醫(yī)護(hù)藥劑財)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)后，重新參保時補(bǔ)繳中斷期間費(fèi)用的，其待遇享受等待期最長不超過：A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C解析：2025年《職工基本醫(yī)療保險參保管理辦法》明確，中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，自補(bǔ)繳到賬次月起享受待遇；超過3個月補(bǔ)繳的，設(shè)置不超過3個月的等待期。2.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，以下表述正確的是：A.所有創(chuàng)新藥自動納入常規(guī)目錄B.談判藥品協(xié)議期內(nèi)不得調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)C.中藥飲片仍實(shí)行準(zhǔn)入制管理D.目錄內(nèi)藥品“應(yīng)配盡配”政策覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：D解析：2025年目錄調(diào)整強(qiáng)調(diào)“應(yīng)配盡配”，要求二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備目錄內(nèi)藥品比例不低于90%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%；創(chuàng)新藥需通過評審或談判納入；談判藥品協(xié)議期內(nèi)可根據(jù)市場情況調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；中藥飲片實(shí)行準(zhǔn)入制與負(fù)面清單結(jié)合管理。3.某三級醫(yī)院為參?；颊唛_展“關(guān)節(jié)置換術(shù)”，該病例納入DRG付費(fèi)組后，醫(yī)?；鸢丛摻M支付標(biāo)準(zhǔn)的90%預(yù)撥，剩余10%作為質(zhì)量保證金。若該病例實(shí)際發(fā)生合規(guī)費(fèi)用12萬元，DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬元，則醫(yī)?；鹱罱K應(yīng)支付：A.9萬元B.10萬元C.10.8萬元D.12萬元答案：B解析：DRG付費(fèi)實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，無論實(shí)際費(fèi)用多少，醫(yī)保按組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算（10萬元），質(zhì)量保證金（1萬元）在考核達(dá)標(biāo)后返還，因此最終支付10萬元。4.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B解析：《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作要點(diǎn)》規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌年度限額不低于800元，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。5.定點(diǎn)零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理時，需滿足至少有幾名取得執(zhí)業(yè)資格的藥師在崗？A.1名B.2名C.3名D.4名答案：A解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（2025年修訂）明確，藥店需至少1名執(zhí)業(yè)藥師或其他依法取得資格的藥學(xué)技術(shù)人員在崗。6.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費(fèi)用的醫(yī)保目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為：A.參保地藥品目錄、就醫(yī)地診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)B.就醫(yī)地藥品目錄、參保地診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.就醫(yī)地全口徑目錄D.參保地全口徑目錄答案：C解析：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策統(tǒng)一為“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，即藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施均按就醫(yī)地目錄執(zhí)行。7.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，以下哪種行為不屬于“誘導(dǎo)住院”？A.虛記患者血壓、血糖異常數(shù)據(jù)，暗示需住院觀察B.對符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者以“鞏固療效”為由延遲出院C.為門診患者開具住院檢查單并計入住院費(fèi)用D.向健康人群推送“免費(fèi)體檢送住院補(bǔ)貼”廣告答案：B解析：誘導(dǎo)住院指通過虛假宣傳、偽造病情等方式促使無住院指征患者住院；延遲出院屬于“掛床住院”，屬于另一種違規(guī)類型。8.2025年起，醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括：A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.商業(yè)保險理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、就醫(yī)購藥結(jié)算等，商業(yè)保險理賠由保險公司獨(dú)立管理。9.某醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日）按“VIP病房床位費(fèi)”（200元/日）收費(fèi)，屬于以下哪類違規(guī)行為？A.分解收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.重復(fù)收費(fèi)D.虛記費(fèi)用答案：B解析：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)指超過物價部門核定或醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用；分解收費(fèi)指將項(xiàng)目拆分為多個小項(xiàng)目收費(fèi)；重復(fù)收費(fèi)指同一項(xiàng)目多次計費(fèi)。10.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費(fèi)用是：A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人的狂犬疫苗接種費(fèi)C.父母的美容整形手術(shù)費(fèi)D.子女的非醫(yī)保目錄藥品費(fèi)答案：B解析：2025年個人賬戶使用范圍擴(kuò)大至本人及配偶、父母、子女的基本醫(yī)療費(fèi)用（如疫苗接種、購藥），但不得用于健身、美容、非基本醫(yī)療等費(fèi)用。11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)?？傤~預(yù)算調(diào)整的情形不包括：A.突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致醫(yī)療需求激增B.醫(yī)院等級提升后服務(wù)量顯著增加C.因醫(yī)保政策調(diào)整（如新增病種支付）D.因內(nèi)部管理問題導(dǎo)致費(fèi)用超支答案：D解析：總額預(yù)算調(diào)整需因客觀因素（如政策變化、突發(fā)事件、服務(wù)能力提升），因管理不善導(dǎo)致的超支不予調(diào)整。12.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為：A.中選價格B.中選價格的80%C.同通用名非中選藥品的最低采購價D.中選價格與原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的低值答案：A解析：集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接定為中選價格，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格。13.參保人員因外傷住院，醫(yī)保基金審核時需重點(diǎn)核查的內(nèi)容是：A.外傷發(fā)生時間與就診時間間隔B.是否存在第三方責(zé)任C.住院期間是否使用自費(fèi)藥品D.主診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)答案：B解析：外傷需核實(shí)是否屬于第三方責(zé)任（如交通事故、工傷），若存在則由第三方支付，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?4.某藥店為參保人開具“感冒藥”發(fā)票，實(shí)際銷售“保健品”，屬于：A.串換藥品B.虛開發(fā)票C.誘導(dǎo)消費(fèi)D.過度服務(wù)答案：A解析：串換藥品指將非醫(yī)保目錄藥品（保健品）冒充醫(yī)保目錄藥品（感冒藥）結(jié)算，屬于典型的欺詐騙保行為。15.2025年起，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次要求實(shí)現(xiàn)：A.縣級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.省級統(tǒng)籌D.全國統(tǒng)籌答案：C解析：2025年目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一基金收支、待遇政策、經(jīng)辦管理。16.門診慢特病患者同時患有高血壓（限額3000元/年）和糖尿?。ㄏ揞~4000元/年），其年度最高支付限額為：A.3000元B.4000元C.7000元D.5000元答案：B解析：2025年政策規(guī)定，同時患有多種慢特病的，按最高單一病種限額執(zhí)行，不疊加。17.醫(yī)?；鹭攧?wù)核算中，“統(tǒng)籌基金支出”不包括：A.住院費(fèi)用報銷B.門診統(tǒng)籌支付C.個人賬戶劃入D.大病保險賠付答案：C解析：統(tǒng)籌基金用于住院、門診統(tǒng)籌、大病保險等公共支出；個人賬戶屬于個人權(quán)益，單獨(dú)核算。18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間：A.可繼續(xù)為已入院患者提供服務(wù)并結(jié)算B.不得開展任何醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)C.可接收新參?；颊叩坏媒Y(jié)算D.可申請?zhí)崆盎謴?fù)協(xié)議答案：A解析：暫停協(xié)議期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需繼續(xù)完成已入院患者的治療并按規(guī)定結(jié)算，不得新收治醫(yī)?；颊?。19.參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的，可選擇：A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保C.繼續(xù)按月繳費(fèi)直至滿足年限D(zhuǎn).以上均可答案：D解析：2025年政策允許參保人選擇一次性補(bǔ)繳、繼續(xù)按月繳費(fèi)或轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，保障退休人員待遇。20.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對“同一患者同一時間在兩家醫(yī)院就診”的預(yù)警，屬于：A.藥品耗材監(jiān)控B.診療行為監(jiān)控C.費(fèi)用異常監(jiān)控D.人員信息監(jiān)控答案：D解析：人員信息監(jiān)控重點(diǎn)核查參保人、醫(yī)務(wù)人員的身份及行為合理性，避免重復(fù)就診、虛假身份等問題。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)包括：A.擴(kuò)大DRG/DIP付費(fèi)覆蓋范圍至所有統(tǒng)籌地區(qū)B.探索門診按人頭付費(fèi)C.對中醫(yī)特色優(yōu)勢病種實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價D.對精神?？漆t(yī)院實(shí)行床日付費(fèi)答案：ABCD解析：2025年支付方式改革目標(biāo)包括DRG/DIP全覆蓋、門診付費(fèi)探索、中醫(yī)差異化支付、特殊類型機(jī)構(gòu)床日付費(fèi)等。2.以下屬于醫(yī)保基金不予支付的情形有：A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.參保人醉酒后發(fā)生的意外傷害C.境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用D.因本人過錯導(dǎo)致的交通事故（無第三方責(zé)任）答案：ABC解析：工傷保險、境外就醫(yī)、故意行為（如醉酒）屬于不予支付范圍；無第三方責(zé)任的個人過錯外傷可納入醫(yī)保。3.定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容包括：A.藥品銷售記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致B.不得擺放和銷售非藥品類商品C.按規(guī)定上傳藥品采購、銷售數(shù)據(jù)D.藥師在崗時方可開展醫(yī)保結(jié)算答案：ACD解析：藥店可銷售非藥品類商品（如醫(yī)療器械），但需分區(qū)管理，不得與醫(yī)保藥品混淆結(jié)算。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“虛假住院”的認(rèn)定依據(jù)包括：A.患者未實(shí)際入住病房B.病歷中無查房、護(hù)理記錄C.檢查檢驗(yàn)報告與病情無關(guān)D.住院期間患者在院時間不足48小時答案：ABC解析：虛假住院指無實(shí)際治療行為，與住院時間無直接關(guān)聯(lián)（如急診住院可能不足48小時）。5.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的內(nèi)容有：A.單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶B.個人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保繳費(fèi)C.個人賬戶不得提取現(xiàn)金D.個人賬戶使用范圍擴(kuò)大至接種疫苗費(fèi)用答案：BCD解析：2025年改革保留單位繳費(fèi)部分按比例劃入個人賬戶（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定），重點(diǎn)擴(kuò)大使用范圍和家庭共濟(jì)。6.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是：A.僅限談判藥品和慢性病用藥B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店均可作為供應(yīng)渠道C.患者可自主選擇購藥渠道D.藥店需與醫(yī)院共享處方信息答案：BCD解析：“雙通道”覆蓋臨床價值高、患者急需、替代性不高的藥品（不限于談判藥），保障患者購藥便利性。7.醫(yī)保財務(wù)部門在基金管理中需履行的職責(zé)包括：A.編制基金收支預(yù)算B.審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)C.定期進(jìn)行基金運(yùn)行分析D.對違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行拒付處理答案：ABC解析：違規(guī)費(fèi)用拒付由醫(yī)保審核部門負(fù)責(zé)，財務(wù)部門負(fù)責(zé)資金撥付和核算。8.參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可通過以下哪些方式辦理？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦答案：ABCD解析：2025年推行“網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦”，支持多種備案渠道。9.以下屬于醫(yī)?；鹬С鰬粲猛镜挠校篈.接收財政專戶撥入基金B(yǎng).支付醫(yī)保待遇C.暫存該賬戶利息收入D.向財政專戶劃轉(zhuǎn)結(jié)余基金答案：AB解析：支出戶用于接收財政專戶撥款和支付待遇，利息收入應(yīng)定期轉(zhuǎn)入財政專戶，不得在支出戶留存；結(jié)余基金由財政專戶管理。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保義務(wù)包括：A.對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)B.按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)病歷、票據(jù)C.配合醫(yī)保部門開展費(fèi)用審核D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：ABCD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行政策培訓(xùn)、資料保管、配合檢查、合理用藥等義務(wù)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，職工醫(yī)保個人賬戶資金可一次性提取現(xiàn)金。（）答案：×解析：個人賬戶資金可隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，不得提取現(xiàn)金（除出國定居等特殊情形）。2.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報銷，“乙類藥品”需先自付一定比例。（）答案：√解析：甲類藥品按100%計入報銷基數(shù)，乙類藥品需先自付10%-30%（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定）。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中斷時，可先收取現(xiàn)金，事后補(bǔ)刷醫(yī)?？?。（）答案：×解析：系統(tǒng)中斷期間需登記患者信息，待系統(tǒng)恢復(fù)后及時補(bǔ)結(jié)算，不得收取現(xiàn)金（急診搶救除外）。4.參保新生兒出生后90天內(nèi)參保的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：2025年政策優(yōu)化新生兒參保，出生90天內(nèi)參保的，待遇追溯至出生當(dāng)日。5.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)保險作為補(bǔ)充保障。（）答案：×解析：醫(yī)?；饘?shí)行?？顚Ｓ茫坏糜糜谫徺I商業(yè)保險（大病保險除外，其資金從醫(yī)保基金中劃出）。6.定點(diǎn)零售藥店可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)借給其他藥店使用。（）答案：×解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)僅限本機(jī)構(gòu)使用，轉(zhuǎn)借屬于違規(guī)行為。7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，可要求醫(yī)師開具超過1個月用量的慢性病藥品。（）答案：√解析：2025年允許為慢性病患者開具不超過3個月的長期處方，具體用量根據(jù)病情確定。8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，可直接作為處罰依據(jù)。（）答案：×解析：異常數(shù)據(jù)需經(jīng)人工核查確認(rèn)后，方可作為處罰依據(jù)。9.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定后，退休后無需繼續(xù)繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：達(dá)到法定退休年齡且繳費(fèi)年限符合規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受待遇。10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，被檢查單位有權(quán)要求檢查人員出示執(zhí)法證件。（）答案：√解析：檢查人員需出示執(zhí)法證件，被檢查單位有權(quán)核實(shí)身份。四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某二級醫(yī)院2025年3月收治參?；颊邚埬常?5歲，居民醫(yī)保），診斷為“腦梗死”，住院15天。住院費(fèi)用明細(xì)如下：-床位費(fèi)：30元/日×15日=450元（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)25元/日）-檢查費(fèi)：CT檢查800元（甲類）、MRI檢查1200元（乙類，自付比例10%）-藥品費(fèi)：注射用阿替普酶（談判藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)6000元/支）1支=6500元-治療費(fèi)：康復(fù)訓(xùn)練1500元（甲類）-其他費(fèi)用：護(hù)理費(fèi)200元（甲類）已知居民醫(yī)保政策：起付線500元，政策范圍內(nèi)報銷比例70%，年度最高支付限額15萬元。問題：計算張某本次住院個人需自付的費(fèi)用。答案及解析：1.床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)部分：（30-25）×15=75元（自費(fèi)）2.MRI檢查自付部分：1200×10%=120元（自費(fèi)）3.談判藥超支付標(biāo)準(zhǔn)部分：6500-6000=500元（自費(fèi)）4.政策范圍內(nèi)費(fèi)用合計：床位費(fèi)（25×15）+CT檢查800+MRI檢查（1200-120）+注射用阿替普酶6000+康復(fù)訓(xùn)練1500+護(hù)理費(fèi)200=375+800+1080+6000+1500+200=9955元5.起付線500元需自付，剩余可報銷費(fèi)用：9955-500=9455元6.醫(yī)保報銷金額：9455×70%=6618.5元7.個人自付總額：75（床位超支）+1