糖尿病病人的護理

DiabetesMellitus(DM)糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病嗎？中國有多少人患有糖尿病？什么樣的人容易患糖尿病？作為一個醫(yī)學生，怎樣診斷糖尿病？作為護理人員，你會給病人哪些建議？概述定義：由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。流行病學：

全世界人口約65億糖尿病病人1.75億中國人口約13億中國糖尿病患者約3千萬印度中國美國1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊類型糖尿病4分型病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習慣發(fā)病機制1型糖尿病1.遺傳易感性2.啟動自身免疫反應3.免疫學異常4.進行性胰島B細胞功能喪失5.臨床糖尿病6.胰島B細胞完全破壞，癥狀明顯2型糖尿病1.遺傳易感性2.胰島素抵抗和B細胞功能缺陷3.糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損4.臨床糖尿病病因與發(fā)病機制病理生理一糖尿病的病理：

1.胰腺病變：2.血管病變：3.神經(jīng)病變：二胰島素對糖、蛋白質、和脂肪代謝的作用臨床表現(xiàn)多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢一、代謝紊亂癥群二、并發(fā)癥急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染

慢性并發(fā)癥：大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足臨床表現(xiàn)1.糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病最常見而嚴重的急性并發(fā)癥。（1）發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（2）誘因1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，常見的誘因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。2)胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。3)應激：大手術、創(chuàng)傷、分娩以及嚴重精神刺激等。4)有時還可以無明顯誘因。

臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)初期：糖尿病多飲（polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達30mmmol/L或以上，尿酮強陽性。晚期：病情進一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。（4）實驗室檢查尿：尿酮、尿糖強陽性。血：血糖在16.7~33.3mmol/L之間或更高；血酮升高，CO2CP降低，PH<7.35,陰離子間隙增大。血鉀正常或偏低，尿量減少后血鉀可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。

血尿素氮和肌酐常偏高。血滲透壓輕度上升。即使無明顯感染，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高，紅細胞壓積也常升高，反映血液濃縮。

臨床表現(xiàn)2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeteiccoma)（1）發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（2）常見誘因應激、攝水不足、失水過多、高糖的攝入藥物（3）臨床表現(xiàn)前驅癥狀：在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。脫水：脫水嚴重、周圍循環(huán)衰竭常見。精神神經(jīng)表現(xiàn)：原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)（4）實驗室檢查尿：尿糖強陽性，尿酮多陰性或弱陽性。血：血糖多>33.3mmol/L，血鈉>155mmol/L,血酮多正?；蜉p度升高。血漿滲透壓顯著升高，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常升高，反映嚴重脫水和腎功能不全。臨床表現(xiàn)1.大血管病變動脈粥樣硬化:患病率高,發(fā)病年齡輕，病情進展快心血管病變:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。腦血管病:中風下肢血管病變:壞疽,截肢，2.微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。毛細血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，常見于病史超過10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因，在2型糖尿病中，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。糖尿病腎病糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球濾過率增加Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多正?；虺书g歇性增高Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿AER在20-200ug/min（正常人<10ug/min）。Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200ug/min,即尿白蛋白＞300mg/24h，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。Ⅴ期：尿毒癥糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變

I期微血管瘤背景性

II期微血管瘤，出血并有硬性滲出

III期出現(xiàn)軟性滲出

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IV期新生血管形成，玻璃體出血增殖性

V期機化物增生

VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離，失明Ⅰ期

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微血管瘤出血Ⅱ期

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微血管瘤、

出血、硬性滲出Ⅲ期

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棉絮狀軟性滲出Ⅳ期

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新生血管形成Ⅴ期

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機化物形成Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離

失明（2）周圍神經(jīng)(peripheralneuropathy)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。3.神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變(autonomicneuropathy)a心血管—體位性低血壓、心律失常b消化系統(tǒng)—胃輕癱至腹脹c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系統(tǒng)—陽痿、性功能障礙e其他包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變4.糖尿病足（diabeticfoot）

糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。

實驗室及其他檢查尿糖測定血糖測定葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測定血漿胰島素和C-肽測定其他：自身抗體測定1.尿糖測定尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索但尿糖不能準確反映血糖變化情況可作為判斷療效的指標和調(diào)整降血糖藥劑量的參考2.血糖測定血糖升高診斷糖尿病的主要依據(jù)檢測糖尿病病情變化和治療效果的主要指標靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細血管全血葡萄糖（CBG）實驗室及其他檢查3.葡萄糖耐量試驗OGTT:

當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準備：試驗前3天每天進食碳水化合物不可少于150g。應在清晨進行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服無水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過75g。方法：試驗當天晨空腹取血后將糖溶于250-300ml，于3~5min內(nèi)服下，服后60、120min取靜脈血測葡萄糖。IVGTT:實驗室及其他檢查4.糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。5.血漿胰島素和C-肽測定正常人空腹基礎血漿胰島素：5~20mu/l正常基礎血漿C-肽水平：400Pmol/l意義：評價胰島B細胞功能,不作為診斷糖尿病的依據(jù)。實驗室及其他檢查6.自身抗體測定測定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體。1型糖尿病多為陽性，且滴度較高。2型糖尿病陽性率低。上述抗體的聯(lián)合檢測對1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價值。

實驗室及其他檢查診斷要點糖尿病診斷新標準1：糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立!術語解釋：1.空腹：指8~10小時內(nèi)無任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病補充說明：

1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。

2.兒童糖尿病的診斷標準與成人相同。1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點治療要點藥物健康教育飲食治療運動治療血糖監(jiān)測藥物治療一健康教育是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關鍵。目的：提高知識、培訓技巧以及改變行為，加強病人對治療的依從性和嚴格控制代謝，從而改善和提高糖尿病病人的生活質量。方式：集體教育、小組教育、個體化教育內(nèi)容：治療要點二飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜.平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐飲食的計劃與安排原則治療要點第一步：評價體型體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2評價表：BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖劉先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）劉先生的體型：超重知識到實踐理想體重（公斤）

=實際身高(厘米)-105劉先生的理想體重

=

176-105=71公斤第二步：計算理想體重知識到實踐第三步：確定體力勞動類型體力勞動對照表：體力勞動類型舉例臥床休息輕體力勞動辦公室職員、教師中體力勞動學生、外科醫(yī)生、體育活動、司機重體力勞動農(nóng)民、建筑工劉先生是機關干部，屬于輕體力勞動者。知識到實踐第四步：確定每日所需的總熱量

總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50總熱量=71(公斤)×20=1420千卡不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤

日)知識到實踐第五步：確定每日所需的食物交換份數(shù)能產(chǎn)生90千卡熱量的食物重量叫做一個交換份；如：35克饅頭和200克菠菜均可產(chǎn)生90千卡熱量，可記作一個交換份。公式：總食物交換份數(shù)=總熱量÷90

劉先生每天所需的食物總交換份數(shù)：

1420÷90≈16份知識到實踐知識到實踐第六步：確定三大營養(yǎng)素的份數(shù)三大營養(yǎng)素的熱能分配比例碳水化合物脂肪蛋白質知識到實踐碳水化合物份數(shù)=總份數(shù)×60%蛋白質份數(shù)=總份數(shù)×15%脂肪份數(shù)=總份數(shù)×25%三大營養(yǎng)素的份數(shù)：劉先生每日所需的三大營養(yǎng)素的份數(shù)：碳水化合物份數(shù)=16×60%≈10份蛋白質份數(shù)=16×15%≈2份脂肪份數(shù)=16×25%≈4份知識到實踐第七步：確定六大類食物的交換份數(shù)主要提供碳水化合物的食物及相應的份數(shù)：蔬菜類：1份水果類：1份谷薯類：碳水化合物份數(shù)-蔬菜份數(shù)-水果份數(shù)主要提供蛋白質的食物：豆乳類：2份瘦肉/魚/蛋類：蛋白質份數(shù)-豆乳類份數(shù) 主要提供脂肪的食物：油脂類：2份瘦肉/魚/蛋類：脂肪份數(shù)–

油脂類份數(shù)知識到實踐劉先生每天各類食物份數(shù)：

蔬菜類：1份

水果類：1份

谷薯類：10-1-1=8份

豆乳類：2份

油脂類：2份

瘦肉/魚/蛋類：4-2=2份

知識到實踐第八步：確定食物份數(shù)的餐次分配每天必須保證早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除。知識到實踐劉先生每日三餐的熱量分配：早餐份數(shù)：16×1/5=3份午餐份數(shù)：16×2/5≈6.5份晚餐份數(shù)：16×2/5≈6.5份或：早餐份數(shù)：3份午餐份數(shù)：6.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份或：早餐份數(shù)：2份上午加餐份數(shù)：1份午餐份數(shù)：6份午后餐份數(shù)：0.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份知識到實踐第九步：將食物份數(shù)換算為具體食物重量每餐營養(yǎng)要均衡搭配，盡量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白質、脂肪、纖維素、微量元素等營養(yǎng)物質。每種食物的每一交換份的重量(克)，可查詢營養(yǎng)學課本。知識到實踐劉先生的食譜餐次餐次份數(shù)食物種類食物份數(shù)具體食物每份重量(克)食物量(克)早餐3谷類1饅頭3535豆乳類1牛奶160160肉魚蛋類1雞蛋6060中餐6.5谷類3烙餅35105蔬菜類0.5芹菜500250豆乳類1北豆腐100100肉魚蛋類0.5瘦牛肉5025水果類0.5桃子200100油脂類1植物油1010晚餐6谷類4花卷35140蔬菜類0.25黃瓜5001250.25油菜500125肉魚蛋類0.5雞肉5025油脂類1植物油1010睡前加餐0.5水果類0.5蘋果200100三運動治療促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝治療措施適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿?。罴堰m應癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥

合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳治療措施運動方式有氧運動如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等治療措施運動量選擇強度：合適的運動強度是病人的心率應達到個體６０％的最大耗氧量．

達到個體６０％的最大耗氧量時的心率＝１７０－年齡時間：運動累計時間一般以20—30分鐘為宜頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱治療措施微血管病變的典型改變。正?；A血漿C-肽水平：400Pmol/l6mmol/L則需進食30g碳水化合物。中期：代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。主要提供碳水化合物的食物及相應的份數(shù)：輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。應激、攝水不足、失水過多、高糖的攝入藥物病情較重：0.主要提供蛋白質的食物：1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎胰島素水平約需全天胰島素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。Ⅱ期

:

微血管瘤、

出血、硬性滲出提倡少食多餐，定時定量進餐血鉀正?；蚱停蛄繙p少后血鉀可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。劉先生每天各類食物份數(shù)：意義：評價胰島B細胞功能,不作為診斷糖尿病的依據(jù)。運動注意事項1.運動前評估：血糖高于14mmol/L，不要運動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據(jù)血糖調(diào)整進食血糖>6.6mmol/L，可進行運動；血糖6.0mmol/L左右，應先進食10～15g碳水化合物，再運動；血糖<5.6mmol/L則需進食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。2.預防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害。注意身體不適，應立即停止。注意足部護理3.其他

佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情四血糖監(jiān)測經(jīng)常觀察記錄血糖水平每2－3個月復查GHbA1每年1－2次全面復查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況五藥物治療口服藥物（tablettoswallow）胰島素(insulin)治療措施口服藥物種類作用機制適應癥代表藥物使用方法不良反應促胰島素分秘劑藥物與胰島β細胞膜上磺脲類藥物受體，促進胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細胞。新診斷的T2DM,飲食和運動療法不佳磺脲類非磺脲類(格列奈類)餐前半小時低血糖反應體重增加皮膚過敏消化癥狀胰島素增敏劑增加胰島素敏感性，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類）餐中或餐后服用低血糖反應體重增加皮膚過敏消化癥狀乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。胰島素應用1、適應癥：①1型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；③各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥④手術、妊娠和分娩；⑤2型糖尿病胰島B細胞功能明顯減退者⑥其他特殊類型糖尿病。治療措施治療措施3.初治胰島素用量的估算

1）按空腹血糖估算：胰島素（U）=（血糖mg-100）*10*體重kg*0.6/1000/22）按24小時尿糖定量估算：胰島素1U/2克尿糖 3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一個“+”4U胰島素

4）體重估算：總胰島素需要量典型者為0.5~1.0U·kg-1·d-1（臨床常用方法）病情較輕：0.4~0.5U/kg.日病情較重：0.5~0.8U/kg.日伴應激狀態(tài)<1.0U/kg.日5）根據(jù)生理需要量估算：每日胰島素的分泌量約為48U

治療措施4.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎胰島素水平約需全天胰島素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。

基礎胰島素方法：①睡前和晨起注射中效胰島素。②每天注射1~2次長效胰島素。強化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。2型糖尿病的治療：胰島素作為補充治療。

①空腹血糖(FPG)<7.8mmol/L者不需用胰島素②FPG7.8~11.1mmol/L者可于睡前注射中效胰島素。（睡前(Bedtime:B)中效胰島素(Insulin:I)聯(lián)合白天(Daytime:D)口服降糖藥(Oralhypoglycemicagents:O),簡稱BIDO療法,是西方多年來提倡的。③FPG>11.1mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預混制劑（3:7諾和筆）④FPG>13.9~16.7mmol/L者按1型糖尿病的強化治療。6.胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因：①夜間胰島素不足②黎明現(xiàn)象（downphenomenon）：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。③Somogyi現(xiàn)象:夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法：夜間多次（于0、2、4、6、8時）測血糖治療措施完全模仿胰島素的持續(xù)基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放，隨時釋放人體所需胰島素，因此，象一個簡單的“人工胰臟”,又叫“持續(xù)皮下胰島素注射CSII”。

7.胰島素泵治療措施治療措施六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥使用液體①生理鹽水。②5%葡萄糖

13.9mmol/L左右改輸5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按3－4g葡萄糖加1U胰島素）。補液量②補液量可按原體重10%估計。補液先快后慢，在頭2小時內(nèi)輸入1000－2000ml，從2－6小時輸入1000－2000ml。第1個24小時輸液總量約4000－5000ml。嚴重失水可達6000－8000ml。③可以同時開始胃腸補液，胃腸補液速度在頭2小時約500－1000ml。六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①小劑量胰島素（0.1U/kg/小時）治療方案簡便、有效、安全。常將普通胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴；②血糖下降速度每小時下降3.9~6.1mmol/L為宜；③開始治療后2小時血糖無肯定下降，提示患者對胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍；④輸液過程中每1~2小時檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮；⑤尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進食情況改為皮下注射胰島素。六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①一開始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a鉀，一般第一日補鉀6-8g，頭2-4小時補鉀1.0-1.5g，一般用氯化鉀②如血鉀高或無尿，少尿（<30ml/h）宜暫緩補鉀，但治療過程中監(jiān)測血鉀水平，心電圖③神志清醒者，可口服氯化鉀，鮮橘汁等④補鉀同時注意血鎂，血磷的糾正。六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①血PH<7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L（相當與CO2CP4.5－6.7mmol/L）,補堿。②當血PH>7.1或血碳酸氫根>10mmol/L（相當與CO2CP11.2－13.5mmol/L）,無明顯酸中毒深大呼吸者可以暫不補堿。六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關鍵的措施。2.胰島素治療3.電解質紊亂4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥休克:如休克嚴重經(jīng)輸液不能糾正，需分析原因，積極抗休克處理。嚴重感染：為本癥常見誘因，應使用有效抗生素。心力衰竭：對于年老或原有心臟病者，注意調(diào)整輸液量和速度。腎衰竭：為本癥常見死因，注意預防，積極處理。腦水腫：若治療后昏迷反加重，應警惕，并及時采取脫水治療。七高滲性昏迷治療原則

①患者嚴重失水，可超過體重12%，需積極補液。以輸入生理鹽水和5％葡萄糖液為主，輸入過量的低滲液（0.45%氯化鈉液）有誘發(fā)腦水腫、低血容量休克和溶血危險，必須慎用。可考慮同時胃腸補液。②小劑量胰島素持續(xù)（0.1/kg/小時）持續(xù)靜滴，當血糖降至16.7mmol/L左右改輸5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰島素。③參考每小時尿量補鉀④治療誘因和防治并發(fā)癥。

護理程序一護理評估1.病史、身體評估2.實驗室及其他檢查3.心理、社會資料二護理診斷

1.營養(yǎng)失調(diào)

低于或高于機體需要量

與胰島素分泌絕對或相對不足引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。

2.有感染的危險與血糖增高、脂質代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關。

3.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。

4.潛在并發(fā)癥低血糖。三護理措施

1.飲食護理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護理

4.預防感染

5.胰島素治療的護理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。7.潛在并發(fā)癥低血糖。護理程序

三護理措施

1.飲食護理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護理

4.預防感染

5.胰島素治療的護理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。7.潛在并發(fā)癥低血糖。觀察藥物不良反應：

磺脲類藥物：低血糖反應，特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反應，偶有藥物過敏如白細胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。雙胍類藥物：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。觀察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。三護理措施

1.飲食護理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護理

4.預防感染

5.胰島素治療的護理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。7.潛在并發(fā)癥低血糖。

糖尿病足(diabeticfoot，DF)

１.危險因素

2．足部觀察與檢查

3．保持足部清潔，避免感染

4．預防外傷

5．促進肢體的血液循環(huán)①冬天注意足部的保暖②經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈曲張患處。③每天進行適度的運動，如散步、起坐等鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免同姿勢站立過久。６.積極戒煙使用胰島素注意事項

1)準確用藥：準確執(zhí)行醫(yī)囑做到制劑種類正確，劑量準確，按時注射。普通胰島素于飯前半小時皮下注射。

2)吸藥順序

長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素。３)保存：４－８℃４)注射部位：皮膚疏松部位腹部＞上臂＞大腿＞臀部。５）注射胰島素時應嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染。６）監(jiān)測血糖：護理程序全身反應：①低血糖反應：最常見，癥狀有饑餓感、頭暈、乏力、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；②過敏反應；③胰島素性水腫；④屈光失常。胰島素不良反應的觀察及處理

局部反應：①注射局部皮膚紅腫，皮下小結；②皮下脂肪萎縮或增生。護理程序三護理措施

1.飲食護理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護理

4.預防感染

5.胰島素治療的護理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。7.潛在并發(fā)癥低血糖。①準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體輸入量應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，胰島素用量必須準確和及時。②病人絕對臥床休息，注意保暖，預防褥瘡和繼發(fā)感染，昏迷者按昏迷護理。③嚴密觀察和記錄：病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變化。在輸液和胰島素治療過程中，需每1～2小時留取標本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結合力。低血糖預防與處理什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施護理程序

低血糖預防與處理低血糖是血糖低于正常水平的一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。量化指標是血糖低于2.8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖長期處于較高水平,一旦血糖降至正常水(3.6~6.1mmol/L),也會出現(xiàn)低血糖癥狀。護理程序什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施低血糖預防與處理胰島素使用不當口服降糖藥物不當飲食不當強烈運動護理程序什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施低血糖預防與處理①腎上腺能癥狀：出汗、神經(jīng)質、顫抖、無力、心悸和饑餓感。因為交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：嗜睡、昏迷等意識障礙。護理程序什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施低血糖預防與處理①進食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過進食含糖食物后15分鐘內(nèi)可很快緩解，含糖食物可為2～4塊糖果或方糖，5～6塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。②補充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。③胰高血糖素1mg肌注，適用于一時難以建立靜脈通道的院外急救或病人自救。低血糖預防與處理護理程序什么是低血糖？

低血糖的常見原因

癥狀與體癥

低血糖緊急護理措施

預防措施準確用藥：老年人血糖不可控制過嚴：注射胰島素后及時進餐：初用藥物應從小劑量開始：強化治療時注意事項：日常指導病例討論

患者，女,12歲。平素健康。入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲,明顯消瘦,其家長未予重視,并常予糖水飲用。入院前2天出現(xiàn)頭昏、乏力、納差及惡心、嘔吐,按“感冒”治療無效,癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)嗜睡、呼吸深大。入院時查體:體溫37.6℃,脈搏112次/min,呼吸32次/min,血壓102/50mmHg。身高140cm,體重28kg。意識模糊,顏面潮紅,皮膚彈性差,雙眼稍凹陷,呼吸深大,呼氣中有爛蘋果味。雙肺呼吸音粗糙,未聞及音。四肢濕冷,肌張力對稱性降低。值班護士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1條靜脈通道,觀察生命體征并及時記錄等。問題1:你認為該患者患什么病?問題2:該作哪些初步處理?問題3:值班護士的處置是否妥當?請做出評論。問題4:請簡述糖尿病的典型表現(xiàn)和并發(fā)癥。病例討論

檢驗結果:血糖32.6mmol/L,血酮體36mmol/L,血鉀4.2mmol/L,血鈉142mmol/L,血氯93mmol/L尿糖(++++),尿酮體(++++)。

血氣分析:pH7.32,HCO318.3mmol/L,PCO22.7kPa(20mmHg),剩余堿-3.2mmol/L。問題5:簡述糖尿病酮癥酸中毒的救治原則。問題6:現(xiàn)患者是否存在酸中毒?若是,是代謝性還是呼吸性?是代償性還是失代償性?需立即補堿嗎,為什么?問題7：如何協(xié)助醫(yī)師進行搶救？病例討論

經(jīng)小劑量胰島素和補液治療3h后,患者清醒。5h后出現(xiàn)頭昏和乏力加重、胸悶、心悸,心音低鈍,四肢肌張力、肌力明顯下降,下肢較上肢重,近端較遠端重,腱反射減弱,心電圖T波低平并出現(xiàn)u波。值班護士立即推注了50%葡萄糖注射液100ml,并報告醫(yī)生。問題8:此時出現(xiàn)什么情況?該如何處理?問題9:值班護士的處理是否恰當?請作出評論。問題10:簡述糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生低鉀的原因。為什么該患者入院時血鉀不低,在治療后反而出現(xiàn)低鉀血癥?如何預防?

病例討論

入院第2天上午血糖降至14.2mmol/L,血酮體2mmol/L,繼續(xù)維持小劑量胰島素治療,當晚再次昏迷,面色蒼白,四肢濕冷。值班護士加快原輸液組滴注速度后立即報告醫(yī)生。問題11:患者出現(xiàn)什么情況?該如何處理?問題12:值班護士的處理是否恰當?請作出評論。問題13:簡述胰島素的主要副作用。問題14:對應用胰島素的患者,如何防止低血糖的發(fā)生?病例討論

經(jīng)治療25天,患者精神好,胃納一般,胰島素用量為48U/24h,空腹血糖穩(wěn)定在5.2mmol/L,餐后2h血糖8.4mmol/L,酮體陰性。準備出院。問題15:請作出院指導。問題16:通過對這份病例的學習,你有什么體會和收獲?病例討論謝謝?。?）常見誘因應激、攝水不足、失水過多、高糖的攝入藥物（3）臨床表現(xiàn)前驅癥狀：在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。