第九節(jié)脂肪性肝病脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-定義及現(xiàn)狀是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的以肝細胞內(nèi)脂肪堆積為主的臨床病理綜合征。根據(jù)病因主要分為酒精性脂肪性肝病(AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)兩大類其自然病程包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化或肝硬化。目前，全球脂肪性肝病的發(fā)病率逐年攀升，已成為西方發(fā)達國家第一大肝病，我國發(fā)達地區(qū)成人患病率已達到10％~15％，并有低齡化趨勢，嚴重危害人民健康。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，約有25％的輕度脂肪肝無明顯的臨床癥狀，中、重度脂肪肝癥狀可較明顯，出現(xiàn)兩肋脹痛或隱痛，疲倦乏力，食欲不振，惡心嘔吐，上腹脹滿等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“肥氣”“積證”“脅痛”“癥瘕”“痰濁”“肝脹”等疾病范疇，1997年中國中醫(yī)藥學會診斷專業(yè)委員將本病命名為“肝癖”，并一直沿用至今。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-西醫(yī)病因病理（一）病因脂肪性肝病病因種類很多，其中酒精中毒、肥胖、糖尿病是前三大病因，營養(yǎng)不良性脂肪肝僅流行于部分經(jīng)濟落后地區(qū)。其主要病因可大體分為以下幾類。1.營養(yǎng)性因素肥胖癥，重度貧血，胃腸外營養(yǎng)時間過長，機體內(nèi)驅(qū)脂物質(zhì)缺乏，許多營養(yǎng)性疾病如惡性營養(yǎng)不良病、饑餓和惡病質(zhì)、炎癥性腸病、胰腺疾病及空回腸旁路手術(shù)等均可導(dǎo)致脂肪肝。其中營養(yǎng)不良性脂肪肝主要與飲食中蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)，此外攝入氨基酸種類不平衡，如缺乏合成載脂蛋白所必需氨基酸也可誘發(fā)肝細胞脂肪變。2.化學性因素包括化學毒物、某些藥物或動植物毒性物質(zhì)等，其致病作用主要與毒物本身的性質(zhì)和劑量有關(guān)，如酒精、苯、二氯乙烷、鋇鹽、無機砷化合物、四氯化碳、磷等。其中嗜酒一直是歐美國家脂肪肝最常見病因。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-西醫(yī)病因病理3.內(nèi)分泌代謝因素皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退、妊娠、高尿酸血癥、高脂蛋白血癥和糖尿病等均可導(dǎo)致肝細胞脂肪變性，其中以非胰島素依賴性糖尿病和高脂血癥與脂肪肝關(guān)系最為密切。4.生物性致病因素包括嗜肝病毒、非嗜肝病毒等病毒感染，肺結(jié)核、敗血癥等一些慢性細菌感染性疾病，部分寄生蟲感染等。5.遺傳因素主要包括先天性代謝性肝病和遺傳易感性因素。6.其他研究表明，精神、心理和社會因素均與脂肪性肝病密切相關(guān)；慢性心肺功能不全、呼吸睡眠暫停綜合征通過缺血缺氧導(dǎo)致肝臟脂肪變性；多種原因誘導(dǎo)的腦病脂肪肝綜合征；免疫因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、炎癥性腸病等。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-西醫(yī)病因病理（二）發(fā)病機制脂肪性肝病發(fā)病機制復(fù)雜，不同病因產(chǎn)生相似的病理生理及組織學改變的原因，至今仍未完全闡明，但“二次打擊(Twohits)”和“四步驟(Four-stepmodel)”學說已被廣泛接受。1998年，Day等提出以氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化為軸心的“二次打擊”學說。初次打擊主要指胰島素抵抗(IR)引起的肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積。第二次打擊主要為反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化伴細胞因子、線粒體解耦聯(lián)蛋白以及Fas配體的活化，進而使脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥和壞死，持續(xù)存在的慢性炎癥，可通過促進肝星狀細胞活化等途徑，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織大量增生形成肝纖維化和(或)肝硬化。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-西醫(yī)病因病理（三）病理脂肪性肝病的各種致病因素與其脂肪變類型之間雖有一定聯(lián)系但有時并不盡然，就肝病理學改變而言，至今仍無法準確區(qū)分酒精性和非酒精性FLD。其組織學變化可見脂肪變，肝細胞壞死或凋亡、炎癥、脂肪性肉芽腫、纖維化等。1.脂肪變根據(jù)肝細胞內(nèi)脂滴的大小不同，分為大泡性、小泡性以及混合性脂肪肝。大泡性脂肪變指中性脂肪(TG)直徑大于25μm，偶爾一些含脂滴的相鄰肝細胞融合形成一個直徑100μm以上的脂肪囊腫。2.脂肪性肝炎主要病理特征為肝細胞氣球樣變及Mallory小體形成、巨大線粒體、肝小葉中央帶的點灶狀凋亡及壞死、壞死灶及門管區(qū)炎癥細胞浸潤、炎癥細胞圍繞多個脂滴形成脂肪性肉芽腫?？筛鶕?jù)炎癥程度分為3級(G0~3)，G0為無炎癥；G1腺泡3帶少數(shù)氣球樣變，腺泡內(nèi)散在個別點灶壞死；G2腺泡3帶明顯氣球樣變，腺泡內(nèi)點灶壞死增多。3.脂肪性肝纖維化主要為大泡性脂肪肝伴HSC增生與活化，膠原蛋白、糖蛋白等細胞外基質(zhì)成分過多沉積形成纖維化。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為本病病機為氣、濕、痰、瘀相互搏結(jié)，阻滯肝絡(luò)所致。病因主要與飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)，脾胃虛弱等有關(guān)。1.酒食內(nèi)傷飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，日久損及脾胃，氣機升降失司，中焦阻滯，水停濕聚，痰濁內(nèi)生，蘊而化熱，氣機郁滯，血脈閉阻，致氣、血、痰、濁互相搏結(jié)，蘊結(jié)于肝。或嗜酒成性，酒為形寒質(zhì)熱之品，其形寒易傷脾陽，致脾胃運化失司，痰濕內(nèi)結(jié)，其質(zhì)熱又可擾亂氣血，致肝膽疏泄失常，水谷運化失司而成濕熱濁毒，侵犯肝臟。2.勞逸失度少勞多逸，使氣血運行不暢，脾胃功能減弱，脾氣困滯，脾失健運，氣機不暢，痰飲、水濕內(nèi)停而致病。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)病因病機3.情志內(nèi)傷情志不暢則肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，終成痰濁瘀血，積聚肝臟而致病。4.脾胃虛弱先天稟賦不足或久病體虛或后天失養(yǎng)，致脾胃虛弱，脾失健運，濕濁內(nèi)停，導(dǎo)致氣機不暢，肝氣不舒，瘀血內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)。5.他病轉(zhuǎn)歸人至中年，正氣漸衰，肝脾腎不足，痰濁瘀滯漸生，再加他疾損傷，臟腑虛損，或肝病遷延日久，肝陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，致痰濁瘀滯痹阻肝脈而發(fā)為本病。本病多為本虛標實，虛表現(xiàn)為脾氣虛弱，肝腎虧損；標實表現(xiàn)為痰濕內(nèi)蘊，氣滯血瘀。病位在肝，涉及脾、胃、腎等臟腑。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-臨床表現(xiàn)本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，缺乏特異性癥狀。多數(shù)病人無任何臨床癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛、煩躁易怒、脅肋不適(包括脅肋隱痛、脅下痞塊、脅肋刺痛及脅肋脹痛)、口苦咽干、心煩、情志抑郁、噯氣、倦怠乏力、胸脘痞悶等表現(xiàn)。嚴重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者可有肝臟腫大。發(fā)展為脂肪性肝硬化失代償期則同其他原因?qū)е碌母斡不Y狀類似。臨床體征多不明顯，少數(shù)患者可出現(xiàn)右上腹壓痛，可觸及腫大肝臟。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-實驗室及其他檢查1.實驗室檢查ASL、ALT和γ-GT正?；蜉p、中度升高，通常在正常值上限的1~4倍以內(nèi)。病情進一步進展時血清白蛋白水平和凝血酶原時間也可出現(xiàn)異常改變，且常出現(xiàn)在膽紅素異常之前。2.超聲檢查超聲敏感度較高，F(xiàn)LD超聲特征為:輕度:肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝)，回聲強于腎臟；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠場回聲逐漸衰減。中度:輕度表現(xiàn)＋肝臟腫大，邊緣角圓鈍。重度:中度表現(xiàn)＋肝右葉包膜、橫隔回聲顯示不清。3.CT檢查研究表明，患者肝臟脂肪變占肝細胞40％以上時，CT方可做出診斷，故較B超檢出率低，但相比而言CT診斷脂肪肝特異性強。CT典型特征是彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT比值≤1。當比值≤1及﹥0.7時為輕度；≤0.7及﹥0.5時為中度，≤0.5時為重度。4.組織病理學檢查肝穿刺活體組織學檢查有助于明確病因，鑒別單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝腫瘤、局灶性脂肪肝以及某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義。脂肪性肝病診斷與鑒別診斷

無癥狀，體檢影像檢查發(fā)現(xiàn)脂肪性肝病肝功異常間斷右上腹不適，腹脹。長期過度飲酒>5年，男性≥40g/d，女性≥20g/d；2周內(nèi)，>80g/d排除其他病因所致脂肪肝

藥物、全胃腸外營養(yǎng)史病毒性肝炎標志物自免肝抗體、甲狀腺功能血脂、銅蘭蛋白腸鏡肝組織學酒精性肝?。ˋLD）長期過度飲酒AST/ALT>2GGT顯著增高糖類缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白升高平均紅細胞容積增大酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）肥胖、2型糖尿病、高脂血癥無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g；單純性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎NASH相關(guān)肝硬化脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-治療一、治療思路本病的治療重在預(yù)防，當根據(jù)患者具體病情制定個體化方案，針對不同病因及危險因素，治療包括病因治療、控制危險因素、生活方式調(diào)整、藥物治療、肝移植等。中醫(yī)以疏肝健脾、祛濕化痰活血為基本治則，并結(jié)合本病不同階段的病機特點辨病辨證治療。中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的優(yōu)勢，可更快逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變，控制肝臟炎癥。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-治療一、治療思路本病的治療重在預(yù)防，當根據(jù)患者具體病情制定個體化方案，針對不同病因及危險因素，治療包括病因治療、控制危險因素、生活方式調(diào)整、藥物治療、肝移植等。中醫(yī)以疏肝健脾、祛濕化痰活血為基本治則，并結(jié)合本病不同階段的病機特點辨病辨證治療。中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的優(yōu)勢，可更快逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變，控制肝臟炎癥。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-治療二、西醫(yī)治療1.病因治療FLD是一種多病因引起的獲得性疾病，尋找并去除病因，積極控制原發(fā)病，去除或減輕危險因素對本病的治療至關(guān)重要。如戒酒，對酒精性脂肪性肝病戒酒是唯一肯定有效的治療方法，肥胖、2型糖尿病和高脂血癥是非酒精性脂肪性肝病最常見危險因素，所以控制體重、改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)血脂紊亂是治療該型脂肪肝的基礎(chǔ)。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-治療2.行為療法(1)飲食治療脂肪肝的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)不合理及營養(yǎng)失衡密切相關(guān)，糾正不良飲食習慣可有效預(yù)防和控制脂肪肝的進展。對營養(yǎng)過剩性脂肪肝患者，建議低糖低脂的平衡膳食，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，并適當增加高纖維含量類食物。(2)運動治療營養(yǎng)過剩性脂肪肝患者適當運動可消耗熱量，降脂減肥，改善胰島素抵抗，促進脂肪肝消退。需根據(jù)個體差異綜合運動項目、運動強度、運動時間、運動頻次合理制定運動計劃，運動療法必須循序漸進、持之以恒。(3)糾正不良的心態(tài)和行為心理因素及不良社會行為在脂肪肝發(fā)生發(fā)展中起重要作用。適當心理疏導(dǎo)或心理治療對部分慢性脂肪肝的康復(fù)十分重要。另外，需避免過量和過快攝食、晚餐過量、大量進食高熱量食物、久坐少動等不良飲食及生活行為。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-治療

3.藥物治療(1)改善代謝綜合征根據(jù)臨床需要可考慮應(yīng)用相關(guān)藥物減肥、降脂、降壓、抗凝、控制血糖、改善胰島素抵抗等以糾正代謝紊亂。如血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑(二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮)以及他汀類等藥物。肝功能明顯損害、肝功能不全或失代償期肝硬化者慎用。(2)保肝抗炎治療對肝組織學確診的脂肪性肝炎患者，建議合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1~2種中西藥物，療程通常需要6~12個月以上，或用至血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常、影像學檢查或肝活檢提示脂肪性肝病消退為止。(3)對癥處理嚴重營養(yǎng)不良者予以維生素、氨基酸等營養(yǎng)支持，精神癥狀明顯者予以鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，腹脹便秘者予以導(dǎo)瀉等。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)治療

（一）辨證論治1.肝郁氣滯證癥狀:肝區(qū)不適，兩脅脹痛，情志抑郁煩悶，喜太息，時有噯氣，納食減少，大便不調(diào)，女子月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑或弦細。治法:疏肝理氣，行氣止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。痛甚者，可加郁金、延胡索等理氣止痛。寒甚，腹痛較劇，得溫癥減，肢冷者，可加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。兼有熱象，口苦，舌質(zhì)紅者，加吳茱萸、黃連泄肝清熱。神疲、乏力、便溏者，可加黨參、白術(shù)益氣健脾。2.肝郁脾虛證癥狀:脅肋脹悶，抑郁不舒，倦怠乏力，腹痛欲瀉，腹脹，納差，惡心欲吐，時欲太息。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細。治法:疏肝健脾，理氣和胃。方藥:逍遙散加減。肝郁為主者，加川芎、香附、青皮、川楝子；脾虛較甚者，加四君子湯加減；肝郁化熱者，加郁金、黃芩、丹皮、山梔子。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)治療

3.痰濕內(nèi)阻證癥狀:體態(tài)肥胖，右脅不適或脹悶，周身困重，大便黏滯不爽，脘腹脹滿，倦怠無力，納呆，頭暈惡心。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉滑。治法:健脾益氣，化痰祛濕。方藥:二陳湯加減。痰濕壅盛者，加蒼術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉；舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、澤蘭。4.濕熱蘊結(jié)證癥狀:右脅肋部脹痛，周身困重，脘腹脹滿或疼痛，大便黏膩不爽，身目發(fā)黃，小便色黃，口中黏膩，口干口苦。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。治法:清熱利濕。方藥:茵陳蒿湯加減。熱勝苔黃厚者，加黃柏、黃芩、板藍根、蒲公英；濕熱并重者，合甘露消毒丹、二陳湯、連樸飲；腹水較多者，合五苓散加減。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)治療

5.痰瘀互結(jié)證癥狀:脅肋刺痛或鈍痛，脅下痞塊，面色晦暗，形體肥胖，胸脘痞滿，咯吐痰涎，納呆厭油，四肢沉重。舌質(zhì)暗紅、有瘀斑，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑或澀。治法:活血化瘀，祛痰散結(jié)。方藥:膈下逐瘀湯合二陳湯加減。脅肋刺痛者，加丹參、姜黃、當歸；癥結(jié)較甚者，加丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、煅瓦楞子等。6.肝腎陰虛證癥狀:脅肋隱痛，面色晦暗，形體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，盜汗，午后低熱，時有鼻衄，小便短赤，大便干結(jié)。舌紅少津，苔剝落或微黃。治法:滋養(yǎng)肝腎，活血通絡(luò)。方藥:六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。兼潮熱煩躁者，加銀柴胡、地骨皮、竹葉以清熱除煩；齒鼻衄血者，加白茅根、仙鶴草以涼血止血；陰枯陽浮者，而耳鳴、面赤顴紅，加龜板、鱉甲、牡蠣以滋陰潛陽；腰膝酸軟者，加女貞子、川牛膝、桑寄生、續(xù)斷。脂肪性肝病(FattyLiverDisease，F(xiàn)LD)-中醫(yī)治療（二）常用中藥制劑1.強肝膠囊功效:清熱利濕、補脾養(yǎng)血、益氣解郁。適用于脾虛氣滯、濕熱內(nèi)阻證。用法:口服，每次3粒，每日3次。2.逍遙散功效:疏肝健脾、理氣補虛。適用于肝郁脾虛輕證。用法:口服，每次6~9g，每日1~2次。3.桑葛降脂丸功效:補腎健脾、通下化瘀、清熱利濕。適用于脾腎虧損、痰濕瘀阻證。用法:口服，每次4g，每日3次。4.茵梔黃顆粒功效:清熱解毒、利濕退黃。適用于濕熱內(nèi)蘊證。用法:口服，每次1袋，每日3次。5.大黃■蟲丸功效:活血化瘀、通經(jīng)消癥。適用于瘀血內(nèi)停證。用法:口服，每次5g，每日3次。6.血脂康膠囊功效:除濕祛痰、活血化