一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院管”到“回家管”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科血液透析營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的病房里，我常望著透析機(jī)上跳動(dòng)的數(shù)字出神——那些連接著管路的患者，每一次血液透析都是與尿毒癥的“拉鋸戰(zhàn)”。近年來(lái)，終末期腎?。‥SRD）發(fā)病率逐年攀升，據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示，我國(guó)成人慢性腎病患病率已達(dá)10.8%，其中約1%會(huì)進(jìn)展為ESRD，需依賴(lài)血液透析維持生命?？膳R床中我發(fā)現(xiàn)，即便規(guī)律透析，仍有近50%的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這不僅會(huì)降低免疫力、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)直接縮短生存期。去年有位老患者讓我印象深刻：68歲的張叔，透析3年，起初狀態(tài)還不錯(cuò)，后來(lái)逐漸沒(méi)勁、食欲差，半年瘦了10公斤，最后因低蛋白血癥誘發(fā)心衰住進(jìn)ICU。那次搶救后，我盯著他床頭的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表反復(fù)思考：血液透析不是“一透了之”，營(yíng)養(yǎng)支持才是維持患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量的“隱形支柱”。今天，我想以臨床一線(xiàn)護(hù)理視角，結(jié)合真實(shí)案例，和大家聊聊血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理——這是一場(chǎng)需要耐心、專(zhuān)業(yè)與溫度的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我全程參與護(hù)理的案例：患者王阿姨，62歲，因“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、維持性血液透析3年，納差、乏力1月”入院。王阿姨有15年糖尿病史，10年前出現(xiàn)糖尿病腎病，5年前血肌酐突破707μmol/L開(kāi)始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)）。近1個(gè)月家屬發(fā)現(xiàn)她吃飯?jiān)絹?lái)越少，以前能吃一碗米飯，現(xiàn)在半碗都吃不下，總說(shuō)“沒(méi)胃口”“嘴里發(fā)苦”；體重從55kg降到50kg（身高158cm，BMI20.1→19.9）；透析中常出現(xiàn)低血壓（收縮壓最低85mmHg），需要靜脈補(bǔ)糖才能緩解。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），血紅蛋白90g/L（正常110-150g/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45mmol/L），血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；24小時(shí)尿量約200ml（已接近無(wú)尿）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（MUST量表）評(píng)分3分，提示中重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。病例介紹“閨女，我現(xiàn)在看見(jiàn)肉就惡心，吃口雞蛋都覺(jué)得腥……”查房時(shí)王阿姨拉著我的手嘆氣，她眼底的疲憊和嘴角的潰瘍，讓我想起張叔的教訓(xùn)——再拖下去，她的營(yíng)養(yǎng)狀況只會(huì)更糟。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是第一步。我們需要從“吃進(jìn)去的”“透出去的”“身體需要的”三個(gè)維度，抽絲剝繭地分析營(yíng)養(yǎng)失衡的根源。飲食攝入評(píng)估通過(guò)24小時(shí)飲食回顧法，王阿姨的日常飲食是：早餐1個(gè)包子+半杯豆?jié){；午餐小半碗米飯+清炒白菜（50g）；晚餐小米粥+煮土豆（100g）。全天蛋白質(zhì)攝入約25g（其中優(yōu)質(zhì)蛋白僅占30%），熱量約800kcal，遠(yuǎn)低于血液透析患者推薦的“蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（王阿姨需60-75g）、熱量30-35kcal/kg/d（需1500-1750kcal）”。代謝與透析影響評(píng)估血液透析會(huì)清除小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、水溶性維生素），每次透析約丟失6-8g蛋白質(zhì)；王阿姨尿量少（200ml/d），水分和毒素蓄積導(dǎo)致胃腸水腫，消化功能減退；糖尿病史使胰島素抵抗加重，葡萄糖利用障礙，進(jìn)一步抑制食欲。心理與社會(huì)因素評(píng)估和王阿姨聊天時(shí)她提到：“醫(yī)生說(shuō)不能吃香蕉、橘子，不能喝老火湯，我現(xiàn)在買(mǎi)菜都怕，總怕吃錯(cuò)了；孩子們工作忙，沒(méi)人陪我做飯，一個(gè)人吃飯更沒(méi)胃口……”長(zhǎng)期飲食限制帶來(lái)的焦慮、孤獨(dú)感，讓她從“不敢吃”發(fā)展成“不想吃”。客觀(guān)指標(biāo)評(píng)估除了實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，我們還關(guān)注了：①體重變化（近3月下降9%）；②肌肉量（雙下肢肌肉萎縮，握力測(cè)試20kg，低于正常女性30kg）；③胃腸道癥狀（舌苔厚膩、口腔有氨味，提示尿素氮蓄積刺激胃腸黏膜）。這些評(píng)估像拼圖，最終指向核心問(wèn)題——王阿姨的營(yíng)養(yǎng)不良是“攝入不足+丟失增加+代謝紊亂+心理因素”共同作用的結(jié)果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與蛋白質(zhì)/熱量攝入不足、透析丟失、胃腸功能減退有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L、體重下降）。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/高磷血癥——與飲食控制不當(dāng)、尿量減少、透析清除有限有關(guān)（依據(jù)：血磷1.8mmol/L、血鉀4.8mmol/L接近上限）。舒適的改變：食欲減退、口腔異味——與尿毒癥毒素蓄積、糖尿病胃腸神經(jīng)病變有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“沒(méi)胃口”“嘴里發(fā)苦”）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏血液透析期營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)——與信息獲取不足、飲食限制認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：患者“不敢吃”“不會(huì)吃”的表述）。焦慮——與疾病長(zhǎng)期消耗、飲食限制影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落、反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能吃這個(gè)”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了“1周內(nèi)改善食欲、2周內(nèi)蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)、1月內(nèi)白蛋白升至35g/L”的短期目標(biāo)，以及“建立長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理習(xí)慣、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。具體措施需“精準(zhǔn)施策”：營(yíng)養(yǎng)攝入干預(yù)：從“不敢吃”到“會(huì)吃”個(gè)性化飲食方案：根據(jù)王阿姨的體重（50kg）、活動(dòng)量（輕度），計(jì)算每日需蛋白質(zhì)60g（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如雞蛋、牛奶、瘦肉）、熱量1600kcal。將“禁止清單”轉(zhuǎn)化為“推薦清單”：比如用蘋(píng)果（低鉀）代替橘子，用雞胸肉（低磷）代替動(dòng)物內(nèi)臟，用麥淀粉（低蛋白）饅頭代替普通饅頭。分餐制+口味調(diào)節(jié)：考慮她食欲差，改為“3餐主餐+2次加餐”（如上午10點(diǎn)酸奶100ml+蘇打餅干2片，下午3點(diǎn)蒸蛋羹50g）；用檸檬汁、番茄汁替代鹽（每日鹽≤3g），改善食物風(fēng)味；針對(duì)口腔異味，指導(dǎo)她透析后用碳酸氫鈉溶液漱口（中和氨味）。透析中營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：王阿姨透析時(shí)易低血壓，我們調(diào)整了透析方案（降低脫水量、減慢血流速），并在透析后2小時(shí)靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（12g/次），減少肌肉分解。并發(fā)癥預(yù)防：“堵漏洞”與“調(diào)平衡”高鉀血癥：監(jiān)測(cè)每日血鉀（每周2次），指導(dǎo)避免楊桃、菠菜（需水焯去鉀）、濃肉湯；透析日避免食用高鉀食物（如王阿姨喜歡的土豆，改為限量食用，每次≤50g）。高磷血癥：指導(dǎo)磷結(jié)合劑（碳酸鑭）隨餐嚼服（與食物中的磷結(jié)合，減少吸收）；避免加工食品（如香腸、罐頭）、動(dòng)物內(nèi)臟；每周透析增加1次（改為每周4次），加強(qiáng)磷清除。貧血管理：聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整促紅素劑量（從3000U/次增至4000U/次），指導(dǎo)補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）和維生素C（促進(jìn)鐵吸收），糾正貧血后可改善食欲。心理與社會(huì)支持：讓“吃飯”有溫度認(rèn)知行為干預(yù)：和王阿姨一起制作“飲食日記”，記錄每日進(jìn)食種類(lèi)、量及感受，用正向反饋鼓勵(lì)她（如“今天吃了小半碗雞肉，真棒！”）；播放其他患者的飲食分享視頻，減輕她的“孤獨(dú)感”。家庭參與：教會(huì)家屬制作“低磷低鉀營(yíng)養(yǎng)餐”（如清蒸魚(yú)、冬瓜排骨湯），約定每周至少3次陪餐；聯(lián)系社區(qū)志愿者，每周1次上門(mén)陪她買(mǎi)菜、做飯，重建飲食的“儀式感”。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：用數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整每周測(cè)量體重（固定時(shí)間、空腹、穿相同衣物）、評(píng)估飲食攝入（24小時(shí)回顧+食物秤記錄）；每2周復(fù)查白蛋白、前白蛋白、血磷、血鉀；每月評(píng)估MUST評(píng)分，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案（如白蛋白升至35g/L后，可適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白比例）。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持不是“單向給予”，更要警惕營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的“反向沖擊”。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：高鉀血癥：“無(wú)聲的殺手”高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停，但早期癥狀隱匿（僅乏力、肢體麻木）。護(hù)理中需：①每日詢(xún)問(wèn)飲食（是否偷吃“禁忌食物”）；②透析前常規(guī)測(cè)血鉀（王阿姨曾因偷偷吃了半根香蕉，血鉀升至5.8mmol/L）；③出現(xiàn)心率減慢（＜60次/分）、心電圖T波高尖時(shí)，立即通知醫(yī)生，予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖靜脈注射，必要時(shí)緊急透析。高磷血癥：“骨頭的隱形腐蝕劑”血磷升高會(huì)導(dǎo)致腎性骨病（骨痛、骨折）、血管鈣化（心梗風(fēng)險(xiǎn)增加）。除了飲食限制和磷結(jié)合劑，我們會(huì)觀(guān)察王阿姨是否有皮膚瘙癢（高磷刺激神經(jīng)末梢）、關(guān)節(jié)痛，定期檢查甲狀旁腺激素（PTH，目標(biāo)150-300pg/ml），必要時(shí)調(diào)整活性維生素D劑量。容量超負(fù)荷：“營(yíng)養(yǎng)與水分的平衡術(shù)”王阿姨尿量少，過(guò)多飲水會(huì)加重水腫、心衰，但限制水分又可能影響食欲（如因口渴不敢喝湯）。我們教會(huì)她“量出為入”：每日入量=前1日尿量+500ml（約1500ml），用帶刻度的杯子飲水，將水分分配到加餐（如用西瓜代替喝水，既補(bǔ)水又補(bǔ)充熱量）。07健康教育：從“住院管”到“回家管”健康教育：從“住院管”到“回家管”王阿姨出院前，我們做了一場(chǎng)“家庭式健康教育”——她的女兒、女婿都來(lái)了，因?yàn)椤凹覍俨攀情L(zhǎng)期照護(hù)的主力”。飲食指導(dǎo)：“三低兩高”要記牢1低磷：避免動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、加工食品（看成分表，含“磷酸鹽”的不吃）；2低鉀：蔬菜先水焯（鉀溶于水），水果選蘋(píng)果、梨（每頓≤100g）；5高熱量：用麥淀粉（低蛋白）做主食，加餐選藕粉、芝麻糊（避免血糖波動(dòng)）。4高優(yōu)質(zhì)蛋白：雞蛋（1個(gè)/天）、牛奶（200ml/天）、瘦肉（50-100g/天）；3低鹽：每日鹽≤3g（用限鹽勺，拒絕醬菜、腌肉）；自我監(jiān)測(cè)：“三個(gè)一”習(xí)慣每日一記：記錄飲食、尿量、體重（晨起空腹）；01每周一查：用家用電子秤測(cè)體重（波動(dòng)≤1kg/天），觀(guān)察有無(wú)下肢水腫；02每月一訪(fǎng)：回院復(fù)查白蛋白、血磷、血鉀，調(diào)整方案。03心理調(diào)適：“允許偶爾的小放縱”我們告訴王阿姨：“不是一點(diǎn)‘違禁食物’都不能吃，但要‘交換’——比如今天吃了一片橘子，就少吃半根香蕉；吃之前和醫(yī)生護(hù)士溝通，我們幫你算量。”允許她有“飲食自主權(quán)”，反而能減少焦慮。08總結(jié)總結(jié)回想起王阿姨出院時(shí)的樣子：她站在護(hù)士站，手里提著自己做的麥淀粉饅頭，笑著說(shuō)“現(xiàn)在能吃一碗飯了，體重漲了2公斤！”那一刻，我深刻體會(huì)到：血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，是醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心