一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科遺傳性腎病感染預(yù)防護(hù)理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說：“遺傳性腎病患者的護(hù)理，三分治，七分防?！边@里的“防”，最關(guān)鍵的就是防感染。記得去年冬天，科里收了一位17歲的Alport綜合征患者小吳——他因反復(fù)血尿、蛋白尿3年，突發(fā)高熱、尿頻3天入院。當(dāng)時他的血肌酐已經(jīng)升到210μmol/L，而感染像一把“加速器”，讓原本緩慢進(jìn)展的腎功能惡化突然提速。這讓我更深切地體會到：遺傳性腎病患者因腎臟結(jié)構(gòu)（如腎小球基底膜病變）或功能（如多囊腎的囊腔易積膿）的先天異常，免疫防御機(jī)制本就脆弱；加上部分患者需長期使用激素、免疫抑制劑，感染風(fēng)險是普通人群的3-5倍。而每一次感染，都可能導(dǎo)致蛋白尿加重、腎功能急轉(zhuǎn)直下，甚至誘發(fā)終末期腎?。‥SRD）。前言2025年，隨著基因檢測技術(shù)的普及，越來越多遺傳性腎?。ㄈ鏏lport綜合征、多囊腎、法布里病等）被早期確診，但感染仍是這類患者住院的首要誘因（據(jù)2023年《中國遺傳性腎病管理指南》數(shù)據(jù)，約68%的急性加重與感染相關(guān)）。因此，“感染預(yù)防”不僅是治療的“守門員”，更是護(hù)理工作的核心命題。今天，我將結(jié)合科里最近一例典型病例，從護(hù)理全流程拆解遺傳性腎病感染預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先說說我們科上個月剛出院的患者——19歲的小陳。他是一名“遺傳性慢性腎小球腎炎”確診者（基因檢測提示COL4A5突變，符合Alport綜合征），3歲起出現(xiàn)鏡下血尿，12歲開始間斷蛋白尿，18歲血肌酐升至150μmol/L（正常參考值53-106μmol/L）。今年8月，他因“發(fā)熱伴尿頻、尿痛2天”急診入院。入院時查體：T38.9℃，P102次/分，BP145/90mmHg（既往血壓正常）；雙腎區(qū)叩擊痛（+），尿道口無紅腫；尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（++）、蛋白（++）；尿培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌（ESBLs陽性）；血白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血肌酐升至185μmol/L（較前3個月升高35μmol/L）。病例介紹追問病史，小陳發(fā)病前一周參加軍訓(xùn)，大量出汗后未及時補(bǔ)充水分，且因訓(xùn)練緊張，每日排尿次數(shù)減少至4-5次（平時6-8次）。這正是尿路感染的典型誘因——飲水少、憋尿?qū)е履蛞簺_刷作用減弱，細(xì)菌逆行感染。這個病例很有代表性：遺傳性腎病患者本身尿路黏膜防御能力差（基底膜病變可能影響局部免疫），加上外界誘因（如勞累、缺水），感染一觸即發(fā)。而感染又反過來損傷腎臟，形成“腎病-感染-腎病加重”的惡性循環(huán)。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對小陳的情況，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開系統(tǒng)評估，重點聚焦感染相關(guān)風(fēng)險點。生理評估感染現(xiàn)狀：發(fā)熱（38.9℃）、尿路刺激征（尿頻、尿痛）、腎區(qū)叩痛，實驗室指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，尿培養(yǎng)陽性）均提示急性腎盂腎炎。腎臟基礎(chǔ)狀態(tài)：血肌酐185μmol/L（CKD2期），長期蛋白尿（24小時尿蛋白1.2g），提示腎小球濾過功能受損，腎臟清除代謝廢物和防御感染的能力下降。誘發(fā)因素：軍訓(xùn)勞累（免疫應(yīng)激）、飲水不足（每日約800ml，遠(yuǎn)低于推薦的1500-2000ml）、憋尿（排尿間隔＞3小時）。心理社會評估小陳是大一新生，性格開朗但對疾病認(rèn)知不足。他坦言：“以前只知道自己有腎病，要少吃鹽，但從沒聽說過‘感染會傷腎’。”入院后因發(fā)熱、腰痛影響睡眠，加上擔(dān)心軍訓(xùn)學(xué)分，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“多久能好？會不會留后遺癥？”）。家庭方面，父母均為工人，對遺傳性腎病的遺傳規(guī)律（X連鎖顯性遺傳）和感染預(yù)防知識了解有限，僅能做到督促服藥。環(huán)境評估住院環(huán)境：普通病房，同室有一位糖尿病患者（免疫力低下，潛在交叉感染風(fēng)險）；家庭環(huán)境：小陳獨居宿舍，衛(wèi)生條件一般（如共用衛(wèi)生間清潔頻率低），缺乏感染預(yù)防的硬件支持（如無單獨洗具、未備消毒濕巾）。通過評估，我們明確：小陳當(dāng)前感染已確診，且存在“感染加重”“腎功能惡化”“焦慮”等多重風(fēng)險，需針對性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：體溫過高：與急性腎盂腎炎導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，血白細(xì)胞升高）。有感染擴(kuò)散的危險：與遺傳性腎病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)異常（基底膜病變）、免疫力低下、未規(guī)范飲水及排尿有關(guān)（依據(jù)：長期蛋白尿、血肌酐升高，發(fā)病前飲水不足、憋尿）。焦慮：與疾病急性加重、擔(dān)心學(xué)業(yè)及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差）。知識缺乏（特定）：缺乏遺傳性腎病感染預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬不了解感染與腎功能惡化的關(guān)聯(lián)，未掌握正確飲水、排尿習(xí)慣）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制感染、中期預(yù)防復(fù)發(fā)、長期管理疾病”的分層目標(biāo)，并落實具體措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃），感染癥狀（尿頻、尿痛、腎區(qū)痛）緩解。措施：發(fā)熱護(hù)理：每4小時監(jiān)測體溫，體溫＞38.5℃時予物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（可能加重腎臟負(fù)擔(dān)）；遵醫(yī)囑予敏感抗生素（本例為哌拉西林他唑巴坦，覆蓋ESBLs陽性菌），嚴(yán)格按時間間隔給藥（q8h），保證血藥濃度。癥狀緩解：指導(dǎo)患者取舒適體位（側(cè)臥位減輕腎區(qū)壓力），熱敷腎區(qū)（40℃熱水袋，每次15分鐘）；鼓勵每日飲水2000-2500ml（心功能正常時），通過增加尿量沖刷尿路，必要時靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000ml/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無感染擴(kuò)散（如菌血癥、肺部感染），出院前掌握感染預(yù)防核心技能。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）；指導(dǎo)患者及家屬手衛(wèi)生（接觸前后用含酒精洗手液搓洗15秒，或用消毒濕巾擦拭）。專科護(hù)理：觀察尿液性狀（顏色、渾濁度），每日留取清潔中段尿（晨起第一次尿，清潔會陰后留取），動態(tài)監(jiān)測尿常規(guī)及尿培養(yǎng)；避免導(dǎo)尿（減少醫(yī)源性感染），如需膀胱殘余尿量測定，優(yōu)先選擇超聲。行為干預(yù)：制定“飲水-排尿時間表”——晨起300ml溫水，每1-2小時飲水100-150ml（總量分配至白天），睡前2小時限制飲水（防夜尿增多影響睡眠）；排尿間隔不超過3小時，避免憋尿。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：2天內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從52分（中度焦慮）降至40分以下（輕度）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨晚間護(hù)理時與小陳共情溝通，如：“我知道軍訓(xùn)對你很重要，但身體是革命的本錢，咱們先把感染控制住，后面可以和學(xué)校申請補(bǔ)訓(xùn)。”；用成功案例鼓勵（如科里一位22歲Alport患者，堅持感染預(yù)防5年，血肌酐僅上升20μmol/L）。家屬參與：邀請父母參與護(hù)理查房，解釋“感染-腎病”的關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)他們的支持對小陳的重要性（如父母可每日電話提醒飲水、詢問排尿情況）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述“感染預(yù)防三要素”（飲水、衛(wèi)生、監(jiān)測）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施個性化教育：用圖示講解遺傳性腎病的腎臟結(jié)構(gòu)（如基底膜“篩子”變松，容易漏蛋白也容易進(jìn)細(xì)菌），感染如何“攻擊”受損的腎臟；發(fā)放“感染預(yù)警卡”（列出發(fā)熱＞37.5℃、尿頻/尿痛、尿液渾濁等需立即就診的癥狀）。情景模擬：讓小陳演示會陰清潔方法（女性從前往后，男性翻轉(zhuǎn)包皮清洗），用模型練習(xí)留取清潔中段尿（第一步?jīng)_掉尿道口細(xì)菌，第二步接中間段），家屬在旁觀察并糾正。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理遺傳性腎病合并感染時，若控制不佳，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：1.敗血癥：表現(xiàn)為持續(xù)高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理要點：每小時監(jiān)測生命體征，建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條輸抗生素），快速留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套，間隔15分鐘），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時密切觀察外周循環(huán)（肢端溫度、尿量）。2.急性腎損傷（AKI）：血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時。護(hù)理要點：嚴(yán)格記錄24小時出入量（入量=前一日尿量+500ml），限制高鉀食物（如香蕉、橙子），監(jiān)測血鉀（＞5.0mmol/L時報告醫(yī)生），必要時準(zhǔn)備血液凈化（CRRT）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.肺部感染：患者因長期臥床（如腰痛不愿活動）或免疫力低下易并發(fā)肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸急促（＞20次/分）。護(hù)理要點：協(xié)助每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸，每日3次，每次10分鐘），痰液黏稠時予霧化（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）。以小陳為例，住院第2天體溫降至37.2℃，但我們?nèi)跃璨l(fā)癥——連續(xù)3天監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（從120mg/L降至30mg/L）、血降鈣素原（從2.5ng/ml降至0.3ng/ml），確認(rèn)感染控制；同時動態(tài)復(fù)查血肌酐（第5天降至160μmol/L），提示腎功能未進(jìn)一步惡化。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾￡愔贫恕叭夘A(yù)防”健康教育計劃，涵蓋院外生活的各個場景：1.一級預(yù)防（未感染時）：日常防護(hù)：穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲（避免化纖刺激），每日用溫水清洗會陰（無需用消毒液，以免破壞菌群平衡）；性生活后立即排尿（沖刷尿道細(xì)菌），女性患者經(jīng)期每2小時更換衛(wèi)生巾。飲食管理：低鹽（每日＜5g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主），避免辛辣（如辣椒、芥末）刺激尿路；保證每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時），可喝淡茶水（含茶多酚有抑菌作用），但避免咖啡、濃茶（加重腎臟負(fù)擔(dān)）。運動與休息：避免劇烈運動（如軍訓(xùn)、長跑），可選擇散步、瑜伽（每周3-5次，每次30分鐘）；保證每日7-8小時睡眠，避免熬夜（免疫力在睡眠中修復(fù)）。健康教育2.二級預(yù)防（感染早期）：教會患者“三早”——早發(fā)現(xiàn)（記錄每日體溫，若＞37.5℃或出現(xiàn)尿頻、尿痛，立即測尿常規(guī)）、早就診（尿白細(xì)胞陽性時24小時內(nèi)到腎內(nèi)科）、早用藥（避免自行服用“消炎藥”，需根據(jù)尿培養(yǎng)選藥）。3.三級預(yù)防（感染控制后）：定期隨訪：出院后每2周查尿常規(guī)、每月查腎功能（血肌酐、尿素氮）、每3個月查24小時尿蛋白，必要時復(fù)查尿培養(yǎng)（確認(rèn)無細(xì)菌持續(xù)存在）。遺傳咨詢：建議小陳的母親及妹妹進(jìn)行基因檢測（Alport綜合征為X連鎖顯性遺傳，女性攜帶者也可能發(fā)?。?，孕期可通過產(chǎn)前診斷（絨毛活檢）篩查胎兒是否攜帶致病基因。08總結(jié)總結(jié)回想起小陳出院時的樣子——他笑著說：“護(hù)士姐，我現(xiàn)在手機(jī)設(shè)了三個鬧鐘：8點、10點、12點提醒喝水，再也不敢憋尿了！”這讓我更堅信：遺傳性腎病的感染預(yù)防，不是“紙上談兵”，而是需要護(hù)理人員用專業(yè)知識“織網(wǎng)”、用耐心“埋線”、用共情“打結(jié)”。從病理機(jī)制看，遺傳性腎病的腎臟像“漏風(fēng)的房子”，感染