醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾范文及流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升管理效能的重要內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，亦是應(yīng)對(duì)各級(jí)各類監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)性工作。其核心在于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、深刻剖析原因、有效落實(shí)整改，從而形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。本文旨在提供一套相對(duì)完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作范文要點(diǎn)與實(shí)施流程，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考與借鑒，以期推動(dòng)此項(xiàng)工作制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。一、自查自糾工作的組織與領(lǐng)導(dǎo)有效的自查自糾離不開強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，相關(guān)職能科室（如醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、護(hù)理、藥劑、設(shè)備、后勤、財(cái)務(wù)、人事等）負(fù)責(zé)人為核心成員。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)包括：審定自查自糾工作方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作開展、研究解決自查過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題、督促整改措施的落實(shí)。在領(lǐng)導(dǎo)小組之下，可根據(jù)自查重點(diǎn)設(shè)立若干專項(xiàng)工作小組，例如醫(yī)療質(zhì)量安全組、服務(wù)規(guī)范組、運(yùn)營(yíng)管理組等，負(fù)責(zé)具體領(lǐng)域的自查實(shí)施。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)設(shè)立本科室自查工作小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及骨干醫(yī)師參與，落實(shí)本科室的自查工作。二、自查范圍與重點(diǎn)內(nèi)容（范文要點(diǎn)提示）自查范圍應(yīng)覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保無死角、無盲區(qū)。以下為各主要方面的自查重點(diǎn)內(nèi)容及范文要點(diǎn)提示：（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理這是自查的核心領(lǐng)域，需重點(diǎn)關(guān)注：1.核心制度落實(shí)情況：如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等。*（范文要點(diǎn)提示：查閱運(yùn)行病歷及終末病歷，檢查三級(jí)查房記錄的規(guī)范性、疑難病例討論的深度與廣度、手術(shù)安全核查的完整性；通過現(xiàn)場(chǎng)提問、模擬演練等方式，評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度的掌握程度和執(zhí)行依從性。）*2.診療規(guī)范與指南執(zhí)行：重點(diǎn)檢查各科室是否嚴(yán)格遵循國家及行業(yè)發(fā)布的診療指南、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)范。*（范文要點(diǎn)提示：選取若干常見病、多發(fā)病種，追溯其診療過程，核查診斷依據(jù)、治療方案選擇、用藥合理性、輔助檢查適應(yīng)癥等是否符合規(guī)范要求。）*3.合理用藥管理：包括處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（分級(jí)管理、使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防用藥等）、麻醉藥品和精神藥品管理、重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理等。*（范文要點(diǎn)提示：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方和醫(yī)囑，按照點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性評(píng)估；檢查藥房藥品儲(chǔ)備、調(diào)劑流程、藥品效期管理；核查麻精藥品“五?！惫芾硪?guī)定的落實(shí)情況。）*4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制：手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物分類與處置、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、新生兒室、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心等）院感管理、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施等。*（范文要點(diǎn)提示：現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；查閱消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄、院感暴發(fā)事件處置預(yù)案及演練記錄；檢查醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理及轉(zhuǎn)運(yùn)登記。）*5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：核查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用是否經(jīng)過審批或備案，是否在限定范圍和資質(zhì)人員內(nèi)開展，是否落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全防范措施及不良事件報(bào)告制度。*（范文要點(diǎn)提示：梳理本院開展的二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)清單，核對(duì)其審批/備案手續(xù)；檢查相關(guān)科室人員資質(zhì)與技術(shù)準(zhǔn)入要求的匹配性。）*（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理：醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等）執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)及變更情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用許可等。*（范文要點(diǎn)提示：核查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書與實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、范圍的一致性；核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本登記科目與實(shí)際開展業(yè)務(wù)的符合性。）*2.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與價(jià)格管理：嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)行為，杜絕亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等現(xiàn)象；收費(fèi)公示情況。*（范文要點(diǎn)提示：隨機(jī)抽取收費(fèi)清單，與物價(jià)政策進(jìn)行比對(duì)；檢查收費(fèi)項(xiàng)目公示的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。）*3.醫(yī)療文書書寫與管理：病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書的規(guī)范性、完整性、及時(shí)性、真實(shí)性。*（范文要點(diǎn)提示：檢查病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改不清等問題；處方的規(guī)范性與適宜性。）*（三）醫(yī)療安全管理1.患者安全目標(biāo)落實(shí)：如正確識(shí)別患者身份、確保用藥安全、提升手術(shù)安全核查效果、防范與減少意外傷害等。*（范文要點(diǎn)提示：檢查患者身份識(shí)別制度的執(zhí)行情況，特別是在手術(shù)、輸血、特殊檢查治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；查看防跌倒、防墜床等意外事件的防范措施及應(yīng)急預(yù)案。）*2.醫(yī)療不良事件上報(bào)與處置：不良事件上報(bào)制度是否健全，醫(yī)務(wù)人員上報(bào)意識(shí)及上報(bào)流程的便捷性，對(duì)上報(bào)事件的分析、總結(jié)及改進(jìn)措施落實(shí)情況。*（范文要點(diǎn)提示：查閱不良事件上報(bào)系統(tǒng)記錄，分析上報(bào)數(shù)量、類型及科室分布；抽查典型不良事件的根本原因分析報(bào)告及整改措施落實(shí)證據(jù)。）*3.應(yīng)急預(yù)案與演練：各類突發(fā)事件（火災(zāi)、停電、停水、信息系統(tǒng)故障、群體性不明原因疾病、急性傳染病暴發(fā)等）應(yīng)急預(yù)案的完備性、可操作性，以及定期演練情況。*（范文要點(diǎn)提示：檢查應(yīng)急預(yù)案目錄及關(guān)鍵預(yù)案內(nèi)容；查閱應(yīng)急演練計(jì)劃、記錄、總結(jié)及評(píng)估報(bào)告。）*（四）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理合規(guī)性1.財(cái)務(wù)管理：財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況，收支管理，票據(jù)管理，內(nèi)部控制制度等。*（范文要點(diǎn)提示：關(guān)注大額資金使用的審批流程，藥品、耗材采購及付款流程的規(guī)范性。）*2.后勤保障與安全：水、電、氣供應(yīng)保障，消防安全管理，特種設(shè)備（電梯、壓力容器等）安全管理，醫(yī)療廢物與污水處理等。*（范文要點(diǎn)提示：檢查消防設(shè)施的完好性及定期檢測(cè)記錄；特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)合格證明及操作人員持證上崗情況。）*3.藥品、器械與耗材管理：采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理制度執(zhí)行情況，確保質(zhì)量與安全。*（范文要點(diǎn)提示：檢查藥品耗材供應(yīng)商資質(zhì)檔案；抽查庫房藥品耗材的儲(chǔ)存條件及效期管理。）*（五）公共衛(wèi)生服務(wù)與應(yīng)急管理（如適用）1.傳染病防治：疫情報(bào)告制度執(zhí)行，發(fā)熱門診（哨點(diǎn)）設(shè)置與運(yùn)行，消毒隔離措施，個(gè)人防護(hù)等。2.預(yù)防接種管理：接種資質(zhì)、疫苗儲(chǔ)存運(yùn)輸、接種規(guī)范、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置等。3.健康宣教與慢病管理：相關(guān)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的開展與落實(shí)情況。三、自查實(shí)施流程（一）制定自查方案與培訓(xùn)動(dòng)員1.方案制定：由自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（通常設(shè)在醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科）根據(jù)上級(jí)要求、年度工作計(jì)劃及醫(yī)院實(shí)際情況，牽頭制定詳細(xì)的《自查自糾工作實(shí)施方案》。方案應(yīng)明確自查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排、責(zé)任分工、預(yù)期成果及整改要求。2.動(dòng)員培訓(xùn)：召開全院或中層以上干部自查自糾工作啟動(dòng)會(huì)，進(jìn)行動(dòng)員部署，明確工作意義和要求。對(duì)各專項(xiàng)工作小組及科室自查人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，使其熟悉自查標(biāo)準(zhǔn)、方法和流程，掌握《自查表》的填寫規(guī)范。（二）組織實(shí)施自查1.科室自查：各臨床、醫(yī)技科室按照醫(yī)院統(tǒng)一部署和自查方案要求，對(duì)照自查內(nèi)容與要點(diǎn)，結(jié)合本科室實(shí)際，開展全面、深入、細(xì)致的自查?？赏ㄟ^查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談、模擬操作、數(shù)據(jù)分析等多種方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要詳細(xì)記錄，填寫《科室自查問題清單》。2.專項(xiàng)檢查：各專項(xiàng)工作小組在科室自查的基礎(chǔ)上，結(jié)合各自職責(zé)范圍，采用重點(diǎn)抽查、數(shù)據(jù)溯源、流程追蹤等方式，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行更專業(yè)、更深入的檢查。3.匯總梳理：各科室、各專項(xiàng)小組將自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分類、初步分析，并上報(bào)至醫(yī)院自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。（三）問題梳理、分析與報(bào)告撰寫1.問題歸類與分析：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)收集到的所有問題進(jìn)行匯總、梳理、去重，按照問題的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率等進(jìn)行分類。組織相關(guān)人員對(duì)主要問題進(jìn)行根源性分析（如采用魚骨圖、5Why等方法），明確是制度缺陷、流程不暢、執(zhí)行不到位還是培訓(xùn)不足等原因。2.撰寫自查報(bào)告：在問題梳理和原因分析的基礎(chǔ)上，撰寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作報(bào)告》。報(bào)告應(yīng)包括：*自查工作的組織開展情況（動(dòng)員、培訓(xùn)、實(shí)施過程）；*自查的范圍、內(nèi)容和方法；*自查發(fā)現(xiàn)的主要成績(jī)與亮點(diǎn)（簡(jiǎn)述，以體現(xiàn)工作成效）；*自查發(fā)現(xiàn)的主要問題與不足（這是核心部分，應(yīng)分領(lǐng)域、分條目清晰列出，問題描述要具體、客觀，避免空泛）；*問題產(chǎn)生原因分析（針對(duì)主要問題進(jìn)行深入剖析）；*整改措施與計(jì)劃（針對(duì)每個(gè)問題，提出具體、可操作、有時(shí)限、有責(zé)任人的整改措施，形成《自查問題整改責(zé)任清單》）；*下一步工作思路與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)建議。（四）問題整改與持續(xù)改進(jìn)1.制定整改方案：針對(duì)《自查問題整改責(zé)任清單》，明確每項(xiàng)整改任務(wù)的責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人、整改措施、完成時(shí)限、預(yù)期目標(biāo)。2.落實(shí)整改措施：各責(zé)任科室按照整改方案要求，積極組織落實(shí)整改。醫(yī)院自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室負(fù)責(zé)對(duì)整改過程進(jìn)行跟蹤、指導(dǎo)和督辦。3.整改效果評(píng)估：整改期限屆滿后，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織相關(guān)人員對(duì)整改完成情況進(jìn)行驗(yàn)收和效果評(píng)估。對(duì)于未按期完成或整改效果不佳的，要分析原因，重新制定措施，直至問題得到有效解決。4.建立長(zhǎng)效機(jī)制：將自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的普遍性、系統(tǒng)性問題，以及整改過程中形成的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，通過修訂完善規(guī)章制度、優(yōu)化工作流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、強(qiáng)化監(jiān)督考核等方式，固化為長(zhǎng)效管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院管理水平的持續(xù)提升。四、自查自糾工作的關(guān)鍵點(diǎn)1.領(lǐng)導(dǎo)重視是前提：院領(lǐng)導(dǎo)尤其是主要負(fù)責(zé)人的重視和親自參與，是自查自糾工作能否深入、取得實(shí)效的關(guān)鍵。2.全員參與是基礎(chǔ)：只有將自查自糾的要求傳達(dá)至每一位員工，激發(fā)其主動(dòng)性和責(zé)任感，才能真正發(fā)現(xiàn)深層次問題。3.問題導(dǎo)向是核心：敢于正視問題，不回避、不遮掩，深入查找薄弱環(huán)節(jié)，是自查自糾的根本目的。4.客觀真實(shí)是生命：自查結(jié)果必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假，否則不僅失去自查意義，更可能誤導(dǎo)管理決策。5.整改落實(shí)是關(guān)鍵：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問