臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(海南2025年)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天，伴反酸、燒心。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、相關(guān)病史及診療經(jīng)過進(jìn)行詢問，形成結(jié)構(gòu)化病史采集內(nèi)容。評分要點(diǎn)（15分）：1.現(xiàn)病史（10分）：（1）誘因與起病特點(diǎn)（2分）：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因；腹痛起病緩急，2個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率（如每周1次或每日發(fā)作），加重前3天是否有明確誘因（如暴飲暴食、受涼）。（2）腹痛特征（4分）：部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間（餐后30分鐘/空腹時(shí)加重）、緩解方式（進(jìn)食/服用抗酸藥后是否緩解）；是否向背部放射；加重3天的疼痛程度變化（如從隱痛轉(zhuǎn)為絞痛）。（3）伴隨癥狀（2分）：反酸的頻率（每日數(shù)次）、與腹痛的時(shí)間關(guān)系（餐后1小時(shí)明顯）；燒心的具體部位（胸骨后）；是否伴惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物/咖啡樣物）、食欲減退、體重下降（近2月體重變化）；有無黑便或嘔血（提示上消化道出血）。（4）診療經(jīng)過（2分）：是否自行服用藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂），效果如何；是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測），結(jié)果如何。2.相關(guān)病史（3分）：（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已祝┎∈罚挥袩o糖尿病、甲狀腺疾病等可能影響胃腸功能的疾病。（2）個(gè)人史：飲酒史（每日飲酒量、類型）、吸煙史（年限、每日支數(shù)）；飲食偏好（如喜食腌制/辛辣食物）。（3）家族史：家族中有無消化性潰瘍、胃癌病史。3.其他（2分）：近期睡眠、精神狀態(tài)（焦慮/壓力大是否影響癥狀）；是否有藥物過敏史。（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，已婚，“間斷性腹瀉伴黏液膿血便1年，加重1周”入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，4-6次/日，為糊狀便，含少量黏液及膿血，伴左下腹隱痛，排便后緩解。曾自服“諾氟沙星”，癥狀短暫緩解，停藥后復(fù)發(fā)。近1周腹瀉加重至8-10次/日，膿血便增多，伴發(fā)熱（體溫37.8-38.5℃）、乏力，無里急后重，無惡心嘔吐。否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，無食物及藥物過敏史。月經(jīng)正常，育有1子，體健。查體：T38.2℃，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，輕度貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)；心肺未見異常；腹平軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，WBC12.5×10?/L，N0.82；糞常規(guī)：黏液膿血便，鏡檢RBC（+++），WBC（++），未見寄生蟲及蟲卵；糞培養(yǎng)（-）。要求：根據(jù)病歷摘要，完成初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。評分要點(diǎn)（22分）：1.初步診斷（4分）：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、活動期、左半結(jié)腸型、輕度貧血）。2.診斷依據(jù)（8分）：（1）病史：青年女性，慢性病程（1年），反復(fù)發(fā)作腹瀉伴黏液膿血便，左下腹隱痛，排便后緩解；抗生素治療（諾氟沙星）效果不持久。（2）癥狀：近期加重伴發(fā)熱、乏力；無里急后重（與細(xì)菌性痢疾鑒別點(diǎn)）。（3）體征：左下腹壓痛，腸鳴音活躍；貧血貌（Hb105g/L）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示炎癥活動）；糞常規(guī)見大量紅、白細(xì)胞，培養(yǎng)陰性（排除細(xì)菌感染）。3.鑒別診斷（4分）：（1）細(xì)菌性痢疾：多有不潔飲食史，急性起病，里急后重明顯，糞培養(yǎng)可檢出志賀菌（本例培養(yǎng)陰性不支持）。（2）克羅恩?。焊篂a多為糊狀便，膿血便少見，病變呈節(jié)段性，可伴腸外表現(xiàn)（如口腔潰瘍、肛周病變），需腸鏡鑒別。（3）腸結(jié)核：多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），病變多位于回盲部，PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體及腸鏡檢查可協(xié)助診斷。（4）大腸癌：多見于中老年人，常伴體重明顯下降、排便習(xí)慣改變，腸鏡及病理可確診（本例年齡較輕，暫不考慮）。4.進(jìn)一步檢查（4分）：（1）腸鏡+黏膜活檢：觀察腸道黏膜病變（連續(xù)性、彌漫性充血水腫、潰瘍、假息肉），病理見隱窩膿腫可確診。（2）血炎癥指標(biāo)：ESR、CRP（評估疾病活動度）。（3）自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）（支持潰瘍性結(jié)腸炎診斷）。（4）腹部超聲/CT：排除腸腔狹窄、腸穿孔等并發(fā)癥。5.治療原則（2分）：（1）一般治療：休息，流質(zhì)飲食；糾正貧血（必要時(shí)輸注紅細(xì)胞）；維持水、電解質(zhì)平衡。（2）控制炎癥：氨基水楊酸制劑（如美沙拉嗪）為首選，活動期可加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）；若激素?zé)o效或依賴，考慮免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）。（3）對癥治療：止瀉（慎用阿片類，避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）、退熱（物理降溫為主，慎用非甾體抗炎藥）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查（肺部聽診）要求：患者男性，50歲，“咳嗽、咳痰3天”就診，演示肺部聽診的操作步驟及注意事項(xiàng)。評分要點(diǎn)（20分）：1.操作前準(zhǔn)備（4分）：（1）環(huán)境：溫暖、安靜，避免噪音干擾。（2）患者體位：坐位或仰臥位，充分暴露胸背部，放松呼吸。（3）檢查者準(zhǔn)備：手溫適宜，聽診器耳件方向正確（向前），胸件（膜型/鐘型）選擇（肺部聽診多用膜型）。2.聽診順序與部位（10分）：（1）順序：由上至下、左右對比、前側(cè)胸到背部（前胸部：鎖骨上窩→第1、2肋間→第3、4肋間→第5、6肋間；側(cè)胸部：腋前線→腋中線→腋后線第4-7肋間；背部：肩胛上區(qū)→肩胛間區(qū)（第3-4胸椎水平）→肩胛下區(qū)（第7-8胸椎以下））。（2）重點(diǎn)部位：雙側(cè)肺尖（鎖骨上窩）、肺門（第2-4肋間）、肺底（腋中線第7-8肋間、肩胛線第9-10肋間）。3.聽診內(nèi)容（4分）：（1）正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和吹風(fēng)樣）、支氣管呼吸音（胸骨上窩、背部C6-T2水平，粗糙管樣）、支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)第1-2肋間、肩胛間區(qū)T3-T4水平，兩者混合）。（2）異常呼吸音：肺泡呼吸音減弱（如阻塞性肺疾病）、增強(qiáng)（如發(fā)熱、貧血）；支氣管呼吸音（正常肺泡呼吸音區(qū)出現(xiàn)，提示肺實(shí)變）。（3）啰音：濕啰音（吸氣末明顯，提示肺泡或支氣管內(nèi)有液體，如肺炎）；干啰音（高調(diào)哨笛音或低調(diào)鼾音，提示氣道狹窄，如哮喘）。4.注意事項(xiàng)（2分）：（1）指導(dǎo)患者配合：深而緩慢呼吸，必要時(shí)咳嗽后聽診（區(qū)分分泌物移動引起的啰音）。（2）避免干擾：聽診器胸件需緊密接觸皮膚，避免與衣服摩擦產(chǎn)生偽音；寒冷時(shí)先溫暖胸件。（二）基本操作（腹腔穿刺術(shù)）要求：患者女性，60歲，“腹脹、少尿1周”，B超提示大量腹腔積液，需行診斷性腹腔穿刺，演示操作全過程。評分要點(diǎn)（20分）：1.操作前準(zhǔn)備（6分）：（1）核對患者信息（姓名、年齡、床號），解釋操作目的及風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染），簽署知情同意書。（2）物品準(zhǔn)備：腹腔穿刺包（含穿刺針、洞巾、紗布、5ml/50ml注射器）、2%利多卡因、碘伏、棉簽、膠布、無菌手套、試管（送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查）、量杯（計(jì)量腹水量）。（3）患者準(zhǔn)備：排尿（避免損傷膀胱），取坐位（背靠床檔）或半臥位（床頭抬高45°），暴露腹部，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（常用左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1cm、偏左/右1-2cm）。2.操作步驟（10分）：（1）消毒鋪巾：碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒2-3遍，范圍直徑≥15cm；鋪無菌洞巾，暴露穿刺區(qū)域。（2）局部麻醉：2%利多卡因5ml，先在皮內(nèi)打“皮丘”，再逐層浸潤麻醉至腹膜（回抽無血后推藥）。（3）穿刺操作：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（診斷性穿刺用20ml注射器連接7號針，治療性穿刺用專用穿刺針），沿麻醉路徑垂直進(jìn)針，突破腹膜時(shí)有“落空感”；診斷性穿刺抽取50-100ml腹水送檢；治療性放液時(shí)連接引流袋，控制流速（首次不超過1000ml，后續(xù)不超過3000ml/次）。（4）拔針處理：抽液完畢后，迅速拔針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，膠布固定；按壓3-5分鐘（防止?jié)B液）。3.注意事項(xiàng)（4分）：（1）密切觀察：操作中詢問患者有無頭暈、心悸、惡心；監(jiān)測血壓、脈搏（若出現(xiàn)面色蒼白、冷汗，立即停止操作）。（2）禁忌證：肝性腦病先兆、嚴(yán)重凝血功能障礙、結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連、包蟲病（避免囊液外漏）。（3）記錄：準(zhǔn)確記錄腹水量、顏色（草黃色/血性/膿性）、性狀（渾濁/清亮）；標(biāo)本及時(shí)送檢（細(xì)胞學(xué)檢查需用抗凝管）。三、第三考站：輔助檢查判讀（一）心電圖判讀心電圖描述：心率115次/分，P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)正常，P-R間期0.14秒，QRS波群時(shí)限0.08秒，形態(tài)正常，ST段無偏移，T波直立。診斷及依據(jù)（5分）：診斷：竇性心動過速。依據(jù)：P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)符合竇性（Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置）；心率＞100次/分（115次/分）；P-R間期、QRS波群時(shí)限正常，無其他心律失常表現(xiàn)。（二）X線片判讀X線表現(xiàn)：右肺中下野可見片狀模糊陰影，密度不均，邊緣不清，累及多個(gè)肺段；肋膈角清晰，心影大小正常。診斷及依據(jù)（5分）：診斷：右下肺炎（大葉性肺炎或支氣管肺炎）。依據(jù)：肺野內(nèi)片狀浸潤影，密度不均，邊緣模糊（符合肺部炎癥滲出表現(xiàn)）；無胸腔積液（肋膈角清晰），無心影增大（排除心衰）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀血常規(guī)報(bào)告：Hb85g/L（男120-160g/L，女110-150g/L），MCV75fl（82-100fl），MCH22pg（27-34pg），MCHC280g/L（320-3