醫(yī)院護(hù)理記錄表填寫(xiě)規(guī)范指南護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要組成部分，它不僅是對(duì)患者病情變化、診療護(hù)理過(guò)程的客觀、真實(shí)、完整、連續(xù)的記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量、法律責(zé)任以及護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的直接體現(xiàn)。一份規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理記錄，對(duì)于保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)患溝通、提升護(hù)理質(zhì)量具有不可替代的作用。本指南旨在為廣大護(hù)理同仁提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的護(hù)理記錄表填寫(xiě)規(guī)范，以期共同提升護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。一、護(hù)理記錄的基本原則在著手填寫(xiě)任何護(hù)理記錄之前，我們必須深刻理解并嚴(yán)格遵循以下基本原則，這些原則是確保護(hù)理記錄質(zhì)量的基石。（一）客觀真實(shí)，準(zhǔn)確無(wú)誤客觀真實(shí)是護(hù)理記錄的生命線。我們必須基于患者的實(shí)際情況進(jìn)行記錄，避免任何主觀臆斷、猜測(cè)或虛構(gòu)。記錄的每一個(gè)數(shù)據(jù)、每一句描述都應(yīng)經(jīng)得起推敲和驗(yàn)證。例如，描述患者疼痛時(shí)，應(yīng)記錄患者主訴的疼痛部位、性質(zhì)、程度（如使用疼痛評(píng)分量表）及伴隨癥狀，而非簡(jiǎn)單寫(xiě)“患者訴疼痛”。準(zhǔn)確無(wú)誤則要求我們?cè)谟涗洉r(shí)認(rèn)真核對(duì)，包括患者信息、藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間等，杜絕錯(cuò)別字、字跡潦草及數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。（二）完整全面，及時(shí)有效護(hù)理記錄應(yīng)反映患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）全過(guò)程的護(hù)理活動(dòng)。從患者的主訴、入院評(píng)估、各項(xiàng)檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化、護(hù)理措施、治療反應(yīng)、健康教育、心理護(hù)理到出院指導(dǎo)等，均應(yīng)按時(shí)間順序完整記錄，確保信息的連續(xù)性和完整性。同時(shí)，記錄必須及時(shí)，尤其是危重患者的病情變化和搶救過(guò)程，應(yīng)在搶救結(jié)束后盡快完成記錄，避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致的記憶模糊或信息遺漏。一般情況下，護(hù)理記錄應(yīng)在本班次內(nèi)完成。（三）規(guī)范清晰，簡(jiǎn)明扼要護(hù)理記錄作為一種專(zhuān)業(yè)性文書(shū)，其書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循一定的規(guī)范。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，字跡（若為手寫(xiě)）清晰易辨，語(yǔ)句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。應(yīng)避免使用含糊不清、模棱兩可或易引起歧義的詞語(yǔ)。在保證信息完整的前提下，力求語(yǔ)言精煉，突出重點(diǎn)，避免不必要的重復(fù)和冗余。例如，對(duì)于常規(guī)護(hù)理操作，如每日的口腔護(hù)理，若患者無(wú)特殊情況，可簡(jiǎn)明記錄；若出現(xiàn)異常，則需詳細(xì)描述。（四）重點(diǎn)突出，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)護(hù)理記錄應(yīng)圍繞患者的病情和護(hù)理重點(diǎn)展開(kāi)。對(duì)于急危重癥患者、病情復(fù)雜或有特殊治療護(hù)理的患者，其記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在病情動(dòng)態(tài)變化、關(guān)鍵的治療護(hù)理措施、效果觀察及潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與干預(yù)上。這不僅能體現(xiàn)護(hù)理工作的專(zhuān)業(yè)性，也能為醫(yī)療決策提供有價(jià)值的依據(jù)。例如，術(shù)后患者的記錄應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生命體征、傷口情況、引流液的顏色和量、疼痛管理、活動(dòng)耐力及并發(fā)癥的預(yù)防等。（五）遵醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)護(hù)協(xié)同護(hù)理工作緊密?chē)@醫(yī)囑展開(kāi)，護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、執(zhí)行過(guò)程及患者的反應(yīng)。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行的起止時(shí)間。若對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)，而非盲目執(zhí)行或擅自修改。同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄保持一致性，若發(fā)現(xiàn)不一致之處，應(yīng)及時(shí)核查并澄清，以體現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)同的整體性。二、核心填寫(xiě)要求與規(guī)范（一）記錄內(nèi)容的關(guān)鍵要素1.患者基本信息：準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等，確保唯一標(biāo)識(shí)，避免混淆。2.主訴與簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要記錄患者入院時(shí)的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間及可能的誘因，為后續(xù)護(hù)理評(píng)估提供背景。3.護(hù)理評(píng)估：包括入院評(píng)估、首次護(hù)理評(píng)估、日常評(píng)估及專(zhuān)科評(píng)估。內(nèi)容應(yīng)涵蓋生理、心理、社會(huì)、文化等多個(gè)層面，如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、飲食睡眠、排泄、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)等。評(píng)估結(jié)果應(yīng)客觀記錄，并作為制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。4.護(hù)理措施：詳細(xì)記錄已執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理操作，如給藥（藥物名稱(chēng)、劑量、途徑、時(shí)間）、輸液（種類(lèi)、量、速度）、吸氧（方式、流量）、各種治療性操作（如導(dǎo)尿、吸痰、換藥等）、病情監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。5.病情觀察與反應(yīng)：密切觀察患者的病情變化，如生命體征的波動(dòng)、癥狀的緩解或加重、治療效果、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥的先兆等，并準(zhǔn)確記錄觀察到的現(xiàn)象及患者的主訴。對(duì)于異常情況，應(yīng)記錄報(bào)告醫(yī)師的時(shí)間及醫(yī)師的處理意見(jiàn)。6.健康教育與溝通：記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行的健康教育內(nèi)容、方式、效果及接受程度，如疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、出院注意事項(xiàng)等。同時(shí)，記錄與患者及家屬的重要溝通內(nèi)容，包括病情告知、治療方案的解釋、簽署知情同意書(shū)的過(guò)程等。7.簽名與審核：每次記錄完畢后，執(zhí)行護(hù)士需簽署全名。對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士的記錄，帶教老師需進(jìn)行審核并簽名。（二）記錄的時(shí)效性與連續(xù)性“時(shí)間就是生命”，在護(hù)理工作中體現(xiàn)得尤為明顯。護(hù)理記錄必須保證時(shí)效性，對(duì)于患者的主訴、病情突變、重要檢查結(jié)果回報(bào)、醫(yī)囑執(zhí)行等，應(yīng)立即或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)記錄。例如，患者出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)障礙，應(yīng)立即記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、采取的急救措施、報(bào)告醫(yī)師的時(shí)間及后續(xù)處理。記錄的連續(xù)性要求我們按照時(shí)間順序，動(dòng)態(tài)地記錄患者的病情演變和護(hù)理過(guò)程，確保記錄的每一頁(yè)、每一天都能相互銜接，形成一個(gè)完整的病情“故事線”。（三）語(yǔ)言文字與書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：正確使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、俗語(yǔ)或自編縮寫(xiě)。2.字跡清晰：若為手寫(xiě)記錄，務(wù)必保證字跡工整、清晰可辨，不得潦草涂改。如確需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，然后在其上方或旁邊書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，并注明修改日期和修改人簽名，嚴(yán)禁刮、擦、涂、改。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的修改痕跡追蹤功能。3.語(yǔ)句通順：使用規(guī)范的書(shū)面語(yǔ)，語(yǔ)句完整，邏輯清晰，避免語(yǔ)病。4.計(jì)量單位：采用國(guó)家法定計(jì)量單位。三、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)在日常工作中，護(hù)理記錄常出現(xiàn)的問(wèn)題包括：記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整或過(guò)于簡(jiǎn)單、描述不客觀、重點(diǎn)不突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)、字跡潦草或涂改不規(guī)范、醫(yī)護(hù)記錄不一致等。為避免這些問(wèn)題，我們應(yīng)注意：*強(qiáng)化法律意識(shí)：充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的法律地位，每一次記錄都可能成為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)。*加強(qiáng)責(zé)任心：以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待每一份記錄，做到一絲不茍，精益求精。*勤觀察、多思考：深入病房，密切接觸患者，細(xì)致觀察病情變化，將客觀觀察與主觀判斷相結(jié)合，但記錄時(shí)務(wù)必區(qū)分。*注重培訓(xùn)與學(xué)習(xí)：定期參加護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)優(yōu)秀案例，不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和書(shū)寫(xiě)能力。*嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：在記錄患者信息、藥物、劑量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)時(shí)，務(wù)必反復(fù)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。*保持記錄的客觀性：避免使用“可能”、“大概”、“估計(jì)”等不確定詞匯，除非是患者的原話。記錄應(yīng)基于事實(shí)，而非個(gè)人觀點(diǎn)。四、持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量提升護(hù)理記錄的質(zhì)量不是一蹴而就的，需要我們持續(xù)改進(jìn)?？剖覒?yīng)定期組織護(hù)理記錄的質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，分析原因，提出改進(jìn)措施。鼓勵(lì)護(hù)士之間相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄的督查與反饋，將護(hù)理記錄質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)量考核體系，促進(jìn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平的整體提升。作為護(hù)理人員，我們更應(yīng)將規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄內(nèi)化為一種職業(yè)習(xí)慣和行為自覺(jué)，不斷學(xué)