冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期抗血小板治療要點(diǎn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）作為治療嚴(yán)重冠心病的重要手段，其圍術(shù)期的抗血小板治療始終是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。這一治療策略的核心在于平衡血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，既要有效預(yù)防橋血管及自身冠狀動(dòng)脈的血栓形成，又要避免因抗血小板藥物導(dǎo)致的手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥增加。因此，個(gè)體化評(píng)估與精細(xì)化管理是提升治療質(zhì)量的關(guān)鍵。術(shù)前抗血小板治療策略術(shù)前抗血小板藥物的管理需要兼顧患者的基礎(chǔ)病情、手術(shù)緊迫性以及出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的穩(wěn)定性冠心病患者，目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，除非存在極高出血風(fēng)險(xiǎn)或特殊禁忌，否則應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林直至手術(shù)當(dāng)日早晨。這是因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)血小板的抑制作用是不可逆的，但其停用超過(guò)一定時(shí)間可能增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)使用小劑量阿司匹林（通常為100mg/日）并不會(huì)顯著增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，卻能有效保護(hù)橋血管尤其是靜脈橋的早期通暢率。然而，對(duì)于術(shù)前正在接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的患者，即阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛等），情況則更為復(fù)雜。若患者近期（通常指5天內(nèi)）有急性冠脈綜合征（ACS）病史，或植入了藥物洗脫支架（DES）且處于關(guān)鍵的雙聯(lián)抗血小板治療期，術(shù)前停用P2Y12受體拮抗劑需格外謹(jǐn)慎。一般而言，擇期手術(shù)前，氯吡格雷應(yīng)至少停用5天，替格瑞洛至少停用3天，以減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急診或亞急診手術(shù)，若患者近期服用過(guò)P2Y12受體拮抗劑，手術(shù)決策需由心臟外科、心內(nèi)科及麻醉科團(tuán)隊(duì)共同商議，評(píng)估延遲手術(shù)的缺血風(fēng)險(xiǎn)與立即手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可考慮術(shù)中使用血小板輸注等措施來(lái)中和部分抗血小板效應(yīng)。值得注意的是，對(duì)于擬行CABG的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)抗血小板藥物的使用種類、劑量及末次用藥時(shí)間，并結(jié)合患者的臨床癥狀、冠脈病變特點(diǎn)（如是否為左主干病變、多支血管病變）、心功能狀態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的術(shù)前停藥方案。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)且需停用P2Y12受體拮抗劑的患者，是否采用橋接治療（如短期應(yīng)用低分子肝素）目前尚存爭(zhēng)議，需審慎評(píng)估。術(shù)中抗血小板治療的考量CABG術(shù)中是否需要應(yīng)用抗血小板藥物，以及如何應(yīng)用，需根據(jù)手術(shù)方式、患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)及出血情況靈活調(diào)整。對(duì)于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB），由于避免了體外循環(huán)對(duì)血小板的激活和破壞，理論上血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但術(shù)中仍需維持一定的抗血小板狀態(tài)。而對(duì)于體外循環(huán)下的CABG，由于凝血系統(tǒng)的激活和血小板功能受損，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)依然存在。目前，術(shù)中抗血小板治療的焦點(diǎn)主要集中在肝素化管理以及是否應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）。常規(guī)肝素化是CABG術(shù)中抗凝的基礎(chǔ)，其劑量需根據(jù)患者體重及ACT監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，以確保手術(shù)野的無(wú)血狀態(tài)。關(guān)于GPI的應(yīng)用，一般不推薦在常規(guī)CABG術(shù)中預(yù)防性使用，因其可能顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但在某些特殊情況下，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)橋血管血栓形成傾向、急性心肌缺血證據(jù)，或患者術(shù)前因緊急情況未能充分停用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑而術(shù)中出現(xiàn)難治性血栓，可在密切監(jiān)測(cè)出血的前提下，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。術(shù)后抗血小板治療的啟動(dòng)與維持術(shù)后早期是橋血管血栓形成的高發(fā)期，因此，盡早恢復(fù)有效的抗血小板治療至關(guān)重要。阿司匹林是術(shù)后抗血小板治療的基石。對(duì)于無(wú)明顯出血并發(fā)癥的患者，通常在術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)引流液逐漸減少、生命體征平穩(wěn)后，即可開始口服阿司匹林（100mg/日），并建議長(zhǎng)期甚至終身維持。這對(duì)于保障靜脈橋的長(zhǎng)期通暢性尤為重要。關(guān)于P2Y12受體拮抗劑在CABG術(shù)后的應(yīng)用，目前的推薦主要基于患者術(shù)前的臨床情況及手術(shù)本身的特點(diǎn)。對(duì)于術(shù)前因ACS（尤其是ST段抬高型心肌梗死）接受CABG的患者，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)自身冠脈存在不穩(wěn)定斑塊、血栓負(fù)荷重，或使用了動(dòng)脈橋（如左乳內(nèi)動(dòng)脈）以外的多支靜脈橋，術(shù)后聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）可能帶來(lái)更多獲益。DAPT的療程則需個(gè)體化制定。對(duì)于ACS患者行CABG后，DAPT通常建議維持6個(gè)月；對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危，部分指南也建議可考慮DAPT3-6個(gè)月。在P2Y12受體拮抗劑的選擇上，氯吡格雷因其出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，常作為首選。替格瑞洛等新型藥物雖抗血小板作用更強(qiáng)、起效更快，但在CABG術(shù)后早期應(yīng)用的出血風(fēng)險(xiǎn)也需密切關(guān)注，尤其是與阿司匹林聯(lián)用時(shí)。術(shù)后抗血小板治療的過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的出血征象，如引流液量、血紅蛋白水平、有無(wú)嘔血黑便、皮膚黏膜出血點(diǎn)等，并教育患者注意觀察有無(wú)出血傾向。同時(shí)，也要關(guān)注血栓事件的臨床表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、呼吸困難等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理橋血管閉塞等并發(fā)癥。出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)的平衡藝術(shù)抗血小板治療的本質(zhì)是在血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)之間尋找最佳平衡點(diǎn)。圍術(shù)期任何階段的決策都離不開對(duì)這兩大風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。臨床上有多種評(píng)分系統(tǒng)可輔助評(píng)估，如用于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的HAS-BLED評(píng)分，以及用于缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的SYNTAX評(píng)分、GRACE評(píng)分等，但這些評(píng)分更多是參考工具，不能完全替代臨床醫(yī)生的綜合判斷。對(duì)于高齡、腎功能不全、既往有出血病史、合并貧血或正在使用抗凝藥物的患者，其出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，在選擇抗血小板藥物種類、劑量及療程時(shí)需更為保守，可能傾向于單一抗血小板治療或縮短DAPT療程。相反，對(duì)于左主干病變、多支血管彌漫病變、合并糖尿病、既往有支架內(nèi)血栓史或橋血管閉塞史的患者，其缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，可能需要更積極的抗血小板策略。這種平衡的藝術(shù)體現(xiàn)在臨床實(shí)踐的每一個(gè)細(xì)節(jié)中：術(shù)前藥物的調(diào)整時(shí)機(jī)、術(shù)中止血技術(shù)的精細(xì)程度、術(shù)后抗凝與抗血小板藥物的銜接、以及對(duì)患者教育的充分與否。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心臟外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、藥師、護(hù)士）的協(xié)作對(duì)于優(yōu)化這一平衡至關(guān)重要，通過(guò)共同討論，為每一位患者量身定制最適宜的治療方案。特殊情況的處理在CABG圍術(shù)期，時(shí)常會(huì)遇到一些特殊情況，需要臨床醫(yī)生靈活應(yīng)對(duì)。例如，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血（如縱隔血腫、消化道大出血）時(shí)，往往需要暫時(shí)停用所有抗血小板藥物。此時(shí)，應(yīng)積極采取輸血、止血等支持治療措施，待出血控制穩(wěn)定后，再根據(jù)患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)，決定何時(shí)以及如何重啟抗血小板治療。通常，在出血停止后24-72小時(shí)，若缺血風(fēng)險(xiǎn)較高，可先從小劑量阿司匹林開始，逐步過(guò)渡到目標(biāo)方案。對(duì)于術(shù)后需接受有創(chuàng)操作（如胸腔穿刺、再次手術(shù)探查）的患者，抗血小板藥物的管理需根據(jù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行調(diào)整。低風(fēng)險(xiǎn)操作（如淺表組織活檢）可能無(wú)需停用抗血小板藥物；而高風(fēng)險(xiǎn)操作（如神經(jīng)外科手術(shù)）則可能需要在操作前數(shù)天停用相關(guān)藥物，并評(píng)估是否需要橋接治療。此外，對(duì)于合并其他系統(tǒng)疾病（如肝功能不全、血小板減少癥）的患者，抗血小板藥物的代謝和效應(yīng)可能發(fā)生改變，需要個(gè)體化調(diào)整劑量或種類，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?？?/p>