產(chǎn)科急救產(chǎn)后出血診治流程指導(dǎo)產(chǎn)后出血，作為產(chǎn)科臨床工作中最常見的危急重癥之一，其來勢迅猛，病情進展快，若不能得到及時有效的控制，將直接威脅產(chǎn)婦的生命安全。因此，在產(chǎn)科急救體系中，建立一套清晰、規(guī)范且高效的產(chǎn)后出血診治流程，對于迅速識別、準(zhǔn)確評估、及時有效的干預(yù)至關(guān)重要，這不僅是保障母嬰安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。一、快速識別與初步評估產(chǎn)后出血的識別，關(guān)鍵在于對出血量的準(zhǔn)確估計和對早期休克征象的警惕。臨床實踐中，目測估計出血量往往存在較大誤差，易導(dǎo)致低估，因此需結(jié)合多種方法綜合判斷，如稱重法、容積法，并密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征變化及臨床表現(xiàn)。核心識別點：*產(chǎn)后出血量：胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml，即可診斷為產(chǎn)后出血。對于出血速度快（如10分鐘內(nèi)出血≥200ml）的情況，即使總量未達標(biāo)準(zhǔn)，亦應(yīng)按產(chǎn)后出血緊急處理。*早期預(yù)警征象：需密切觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)心率加快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>20%）、尿量減少（<30ml/h）、面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁不安或意識改變等休克前期或休克表現(xiàn)。*出血特點：注意觀察出血的顏色、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、涌出性），有無血凝塊等，有助于初步判斷出血原因。初步評估與預(yù)警啟動：一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血跡象或產(chǎn)婦出現(xiàn)上述早期預(yù)警征象，應(yīng)立即啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，快速呼叫產(chǎn)科急救團隊（包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士，必要時呼叫麻醉科、輸血科、ICU等），同時開始初步的評估和處理。二、即刻處理與復(fù)蘇產(chǎn)后出血的處理，遵循“先救命，后治病”的原則。在明確病因之前，應(yīng)立即開始支持治療，維持產(chǎn)婦的生命體征穩(wěn)定。1.基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)測：*體位：取平臥位或休克體位（頭高腳低位），保證腦部供血。*吸氧：立即給予高流量面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。*開放靜脈通路：迅速建立兩條以上的大口徑靜脈通路（16G或18G留置針），最好選擇上肢或頸內(nèi)靜脈，以便快速補液和輸血。*生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫，嚴(yán)密觀察神志、面色、尿量（留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量）。*實驗室檢查：急查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚體）、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析，并交叉配血（至少備血____ml）。2.液體復(fù)蘇與輸血：*晶體液：首選平衡液（如乳酸林格液），快速輸注，初始劑量可在30分鐘內(nèi)給予____ml，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)調(diào)整。*膠體液：在晶體液輸注基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，可考慮輸注人工膠體液，但需注意其對凝血功能的潛在影響。*血液制品：當(dāng)血紅蛋白<70g/L或紅細胞壓積<25%，或出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)時，應(yīng)及時輸注紅細胞懸液。若存在凝血功能障礙或預(yù)計大量輸血（>1500ml），應(yīng)啟動大量輸血方案（MTP），按比例輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以糾正凝血功能紊亂，避免“死亡三角”（酸中毒、低體溫、凝血功能障礙）的發(fā)生。3.初步止血措施：在積極復(fù)蘇的同時，應(yīng)立即采取初步的止血措施，最常見且重要的原因是子宮收縮乏力。*子宮按摩：助產(chǎn)者一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，直至子宮收縮變硬，出血減少。*宮縮劑應(yīng)用：*縮宮素：為一線用藥。可通過靜脈滴注或?qū)m體注射，使用規(guī)范劑量，注意避免快速靜脈推注引起的心血管副作用。*卡前列素氨丁三醇：若縮宮素效果不佳，可考慮使用，深部肌內(nèi)注射，注意禁忌癥（如哮喘、心臟病等）。*米索前列醇：可經(jīng)口服、舌下含服或直腸給藥，適用于對其他宮縮劑不敏感或無條件使用其他藥物時。*卡前列甲酯栓：可置于陰道后穹窿。*檢查軟產(chǎn)道：在良好照明和充分暴露下，仔細檢查宮頸、陰道、會陰有無裂傷，若有裂傷，應(yīng)立即按解剖層次縫合止血。三、進一步評估與病因治療在初步處理和復(fù)蘇的同時，應(yīng)盡快明確產(chǎn)后出血的原因。產(chǎn)后出血的四大常見原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，可簡記為“Tone（張力）、Tissue（組織）、Trauma（創(chuàng)傷）、Thrombin（凝血酶）”。1.子宮收縮乏力：為產(chǎn)后出血最常見原因，約占70%-80%。表現(xiàn)為子宮軟、輪廓不清，宮底升高。*加強宮縮：繼續(xù)上述宮縮劑的應(yīng)用，可聯(lián)合用藥。*宮腔填塞：包括紗布條填塞和球囊填塞（如Bakri球囊、Foley導(dǎo)尿管等），適用于宮縮劑效果不佳，出血仍較多，但生命體征尚穩(wěn)定者。填塞后需密切觀察出血量及宮底高度，防治感染。*子宮壓迫縫合術(shù)：如B-Lynch縫合術(shù)及其改良術(shù)式，適用于宮縮乏力性出血，藥物及宮腔填塞效果不佳，且希望保留生育功能的產(chǎn)婦。*血管介入治療：經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE），適用于保守治療無效，生命體征相對穩(wěn)定，有條件的醫(yī)院。*手術(shù)治療：若上述方法均無效，出血危及生命時，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)（次全或全子宮切除）。2.胎盤因素：包括胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜殘留等。*胎盤滯留：若胎盤未娩出，且出血較多，應(yīng)立即行人工剝離胎盤術(shù)。操作時需注意無菌，動作輕柔，避免強行剝離造成子宮損傷。*胎盤粘連/植入：對于徒手剝離困難或懷疑胎盤植入者，切勿強行剝離，以免導(dǎo)致致命性出血。應(yīng)立即啟動多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)植入面積、出血情況、患者生育需求及醫(yī)療條件，選擇保守治療（如藥物、介入）或手術(shù)治療（子宮切除術(shù)）。*胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，若懷疑殘留，可行超聲檢查明確，必要時在靜脈麻醉下行清宮術(shù)。3.軟產(chǎn)道損傷：包括會陰、陰道、宮頸裂傷，甚至子宮破裂。*仔細檢查：再次詳細檢查軟產(chǎn)道，特別是宮頸和陰道穹窿部，避免遺漏。*徹底縫合：發(fā)現(xiàn)裂傷后，應(yīng)在良好麻醉下，按解剖層次逐層縫合，徹底止血。對于宮頸裂傷，需注意裂傷頂端的縫合。對于復(fù)雜的軟產(chǎn)道損傷，可能需要請有經(jīng)驗的醫(yī)生協(xié)助或轉(zhuǎn)診。4.凝血功能障礙：可由產(chǎn)科因素（如羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等）或非產(chǎn)科因素引起。表現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛滲血、血液不凝、全身多部位出血。*積極治療原發(fā)?。喝缂m正羊水栓塞、處理胎盤早剝等。*補充凝血因子：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，及時輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等，維持凝血功能在正常范圍。*抗纖溶治療：如氨甲環(huán)酸，在產(chǎn)后出血發(fā)生后3小時內(nèi)使用可能獲益。四、手術(shù)及有創(chuàng)性干預(yù)當(dāng)保守治療無效，出血無法控制時，應(yīng)及時果斷地采取手術(shù)或有創(chuàng)性干預(yù)措施。1.手術(shù)治療：*子宮切除術(shù)：是治療難治性產(chǎn)后出血的最終手段，分為次全子宮切除術(shù)和全子宮切除術(shù)。手術(shù)決策應(yīng)果斷，避免延誤時機。*盆腔血管結(jié)扎術(shù)：如雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、卵巢動脈子宮支結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等，技術(shù)要求較高，目前在有介入條件的醫(yī)院已較少作為首選。2.介入治療：*子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）：適用于生命體征相對穩(wěn)定，經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)后出血，尤其是胎盤植入、子宮收縮乏力經(jīng)藥物及填塞效果不佳者。具有微創(chuàng)、保留子宮等優(yōu)點，但需有介入科支持。五、病情監(jiān)測與后續(xù)管理產(chǎn)后出血得到控制后，產(chǎn)婦仍需在ICU或產(chǎn)科高危病房進行嚴(yán)密監(jiān)測和后續(xù)治療。1.持續(xù)監(jiān)測：*繼續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、出血量（包括陰道流血、引流液等）。*動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，直至穩(wěn)定。*觀察有無再次出血傾向。2.支持治療：*維持循環(huán)穩(wěn)定：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液量和種類。*糾正貧血：若血紅蛋白持續(xù)偏低，應(yīng)繼續(xù)輸血或補充鐵劑。*防治感染：產(chǎn)后出血產(chǎn)婦抵抗力低下，易發(fā)生感染，應(yīng)合理使用抗生素。*營養(yǎng)支持：保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入，促進恢復(fù)。*處理并發(fā)癥：如急性腎損傷、ARDS、DIC、席漢綜合征等，及時發(fā)現(xiàn)并處理。3.心理支持：產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)給予必要的心理疏導(dǎo)和支持。六、預(yù)防措施產(chǎn)后出血的預(yù)防至關(guān)重要，應(yīng)貫穿于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后各個環(huán)節(jié)。*產(chǎn)前：積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥，評估產(chǎn)后出血風(fēng)險，對高危孕婦做好預(yù)案。*產(chǎn)時：規(guī)范產(chǎn)程管理，避免產(chǎn)程過長或急產(chǎn)；正確處理第三產(chǎn)程，積極使用宮縮劑（如縮宮素），指導(dǎo)正確的胎盤娩出方法，仔細檢查胎盤胎膜完整性。*產(chǎn)后：產(chǎn)后2小時內(nèi)是產(chǎn)后出血的