2025年高級(jí)護(hù)理實(shí)務(wù)考核試題及答案一、案例分析題（30分）患者男性，68歲，因“突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐2次”急診入院。既往有2型糖尿病病史15年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L），高血壓病史10年（服用氨氯地平5mgqd，血壓波動(dòng)于140-160/80-90mmHg）。查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，神清，痛苦面容，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率112次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。急診心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），隨機(jī)血糖22.3mmol/L，血酮體3.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.28，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L。診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。1.結(jié)合病史與檢查結(jié)果，列出該患者目前需重點(diǎn)評(píng)估的5項(xiàng)內(nèi)容，并說明依據(jù)。（10分）2.針對(duì)該患者的雙重病理狀態(tài)（急性心肌梗死+DKA），請(qǐng)闡述護(hù)理措施的優(yōu)先級(jí)及具體實(shí)施要點(diǎn)。（12分）3.若患者入院2小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，BP88/55mmHg，HR135次/分，雙肺濕啰音增多，需警惕哪些并發(fā)癥？護(hù)理觀察要點(diǎn)是什么？（8分）答案：1.重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容及依據(jù)：（1）心肌缺血/壞死范圍及進(jìn)展：心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）提示前壁心梗，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)18導(dǎo)聯(lián)心電圖變化，觀察ST段回落情況，結(jié)合cTnI峰值（通常24-48小時(shí)達(dá)峰）評(píng)估心肌損傷程度（依據(jù)：《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2023）》）。（2）DKA嚴(yán)重程度：血酮體3.2mmol/L（中重度）、pH7.28（失代償性酸中毒）、隨機(jī)血糖22.3mmol/L，需監(jiān)測(cè)每1-2小時(shí)血糖、血酮、血?dú)夥治?，評(píng)估脫水（皮膚彈性、尿量）及電解質(zhì)（尤其血鉀，酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀外移，補(bǔ)液糾酸后易低鉀）（依據(jù)：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023）》DKA管理章節(jié)）。（3）心功能狀態(tài)：雙肺底濕啰音提示肺淤血（Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)），需評(píng)估呼吸困難程度（呼吸頻率、氧飽和度）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、頸靜脈充盈情況，監(jiān)測(cè)BNP（B型利鈉肽）水平（依據(jù)：《慢性心力衰竭診斷和治療指南（2022）》）。（4）藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)：患者長(zhǎng)期服用二甲雙胍（DKA時(shí)需停用，因可能加重乳酸酸中毒）、氨氯地平（鈣通道阻滯劑，心梗早期慎用負(fù)性肌力作用），需評(píng)估當(dāng)前用藥與急救藥物（如硝酸酯類、胰島素）的配伍禁忌（依據(jù)：《心血管藥物臨床應(yīng)用規(guī)范（2024）》）。（5）并發(fā)癥預(yù)警：心梗后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生惡性心律失常（如室速、室顫）、心源性休克；DKA易并發(fā)腦水腫（尤其老年患者），需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察意識(shí)、瞳孔變化（依據(jù)：《急危重癥護(hù)理實(shí)踐指南（2024）》）。2.護(hù)理措施優(yōu)先級(jí)及實(shí)施要點(diǎn)：優(yōu)先級(jí)：以“穩(wěn)定生命體征、控制致命性病理生理紊亂”為核心，心梗與DKA需同步干預(yù)，但需注意治療矛盾（如補(bǔ)液速度）。（1）第一優(yōu)先級(jí)：開通靜脈通路，糾正心肌缺血與DKA共同的“低灌注”狀態(tài)。-心梗方面：立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（抗血小板），嗎啡2-4mg靜脈注射（鎮(zhèn)痛、降低心肌耗氧），高流量吸氧（4-6L/min，維持SpO?≥95%）；-DKA方面：建立另一路靜脈通路，先輸注0.9%氯化鈉（前1小時(shí)1000ml，后根據(jù)血壓、心率調(diào)整），待血糖降至13.9mmol/L后換用5%葡萄糖+胰島素（胰島素輸注速度0.1U/kg/h）。需注意：心?；颊哐a(bǔ)液過快可能加重心衰，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），若CVP＞12cmH?O或尿量＜0.5ml/kg/h，減慢補(bǔ)液速度并加用利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。（2）第二優(yōu)先級(jí)：控制血糖與糾正酸中毒，同時(shí)保護(hù)心肌。-胰島素使用：采用小劑量靜脈持續(xù)輸注（0.1U/kg/h），避免血糖下降過快（每小時(shí)降幅3.9-6.1mmol/L），以防腦水腫；-糾正酸中毒：pH＜7.1時(shí)（該患者pH7.28暫不補(bǔ)堿），重點(diǎn)通過補(bǔ)液和胰島素抑制酮體提供；-心肌保護(hù)：靜脈滴注左卡尼汀（改善心肌代謝）、注射用磷酸肌酸鈉（穩(wěn)定細(xì)胞膜），避免使用碳酸氫鈉（可能加重高鈉血癥和心衰）。（3）第三優(yōu)先級(jí)：預(yù)防并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療。-心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)ST段、心率、心律，準(zhǔn)備除顫儀（前壁心梗易發(fā)生室速/室顫）；-血鉀監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)查電解質(zhì)，初始血鉀正常（因酸中毒），補(bǔ)液+胰島素治療后血鉀會(huì)下降，需及時(shí)補(bǔ)鉀（血鉀＜5.2mmol/L即開始補(bǔ)，濃度≤0.3%）；-心衰監(jiān)測(cè)：聽診雙肺啰音變化，記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量500-1000ml），若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即取半臥位，予西地蘭0.2mg靜推+呋塞米40mg靜推。3.需警惕的并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)：（1）心源性休克：BP88/55mmHg（較基礎(chǔ)下降＞30mmHg）、HR135次/分（代償性增快）、意識(shí)模糊（腦灌注不足），提示心肌廣泛壞死（＞40%）導(dǎo)致泵衰竭；觀察要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（更準(zhǔn)確）、CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量（＜0.5ml/kg/h），評(píng)估皮膚溫度（濕冷）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒），準(zhǔn)備血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。（2）急性左心衰竭（肺水腫）：雙肺濕啰音增多（可能進(jìn)展為滿布濕啰音），需警惕咳粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）；觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)SpO?（可能降至90%以下）、血?dú)夥治觯≒aO?下降，PaCO?升高），聽診肺部啰音范圍，記錄咳嗽性質(zhì)及痰液量，準(zhǔn)備無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）或氣管插管。（3）腦水腫（DKA相關(guān)）：老年患者、高血糖快速下降時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為意識(shí)進(jìn)行性模糊、瞳孔不等大、抽搐；觀察要點(diǎn)：每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分（該患者目前GCS13分，若降至12分以下需警惕），觀察頭痛、嘔吐（噴射性）、肌張力變化，必要時(shí)行頭顱CT檢查。二、操作流程題（25分）某患者因“胃癌術(shù)后化療”需長(zhǎng)期靜脈給藥，醫(yī)囑予經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管。請(qǐng)闡述PICC置管后24小時(shí)內(nèi)的維護(hù)流程及關(guān)鍵質(zhì)量控制要點(diǎn)（包括常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理）。答案：PICC置管后24小時(shí)內(nèi)維護(hù)流程及關(guān)鍵質(zhì)量控制要點(diǎn)：1.初始評(píng)估（置管后30分鐘內(nèi)）：-確認(rèn)導(dǎo)管位置：通過X線胸片確認(rèn)尖端位于上腔靜脈下1/3（第6-7胸椎水平），記錄導(dǎo)管體外長(zhǎng)度（置管時(shí)測(cè)量值為L(zhǎng)，若體外長(zhǎng)度＞L+2cm提示導(dǎo)管移位）；-觀察穿刺點(diǎn)：有無滲血、滲液（正常少量滲血可壓迫止血，若滲血＞5cm×5cm需報(bào)告醫(yī)生，排除凝血功能異?；虼┐虛p傷）；-功能測(cè)試：用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（阻力正常、無回血提示導(dǎo)管堵塞，需檢查導(dǎo)管是否打折；回血順暢但推注阻力大提示血栓性堵塞，需予尿激酶溶栓）；-患者主訴：有無手臂腫脹、疼痛、麻木（提示靜脈炎或神經(jīng)損傷），記錄臂圍（肘上10cm處）作為基線。2.換藥與固定（置管后24小時(shí)內(nèi)需首次換藥）：-物品準(zhǔn)備：無菌手套、透明敷貼（含紗布?jí)|）、酒精棉片（或葡萄糖酸氯己定）、無菌紗布、膠布；-操作步驟：①手衛(wèi)生，戴無菌手套，撕除舊敷貼（向穿刺點(diǎn)方向勻速撕下，避免導(dǎo)管移位）；②用酒精棉片以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑10-12cm），待干30秒（氯己定需待干60秒）；③檢查穿刺點(diǎn)：有無紅腫（＞2cm提示感染）、分泌物（膿性需做細(xì)菌培養(yǎng)），觸診有無硬結(jié)、壓痛；④固定導(dǎo)管：將導(dǎo)管“S”形或“U”形擺放，用膠布“高舉平臺(tái)法”固定（避免導(dǎo)管打折），覆蓋透明敷貼（確保敷貼邊緣與皮膚緊密貼合，無氣泡）；⑤記錄：換藥時(shí)間、穿刺點(diǎn)情況、導(dǎo)管體外長(zhǎng)度、臂圍（與基線對(duì)比，若增加＞2cm提示血栓）。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理：（1）機(jī)械性靜脈炎（最常見，置管后48-72小時(shí)高發(fā)）：-預(yù)防：選擇貴要靜脈（直徑粗、血流快，降低靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)），置管后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如提重物、過度屈肘）；-處理：若穿刺點(diǎn)上方2-10cm出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，予50%硫酸鎂濕敷（每次30分鐘，每日3次）或水膠體敷料外敷，抬高患肢，疼痛明顯者口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）。（2）穿刺點(diǎn)出血：-預(yù)防：置管前評(píng)估凝血功能（PLT＞50×10?/L，INR＜1.5），術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)10-15分鐘（避免環(huán)形加壓）；-處理：若滲血不止，用無菌紗布加壓包扎（每2小時(shí)觀察一次），檢查是否服用抗凝藥（如華法林需調(diào)整劑量），必要時(shí)局部使用凝血酶。（3）導(dǎo)管異位：-預(yù)防：置管時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)（下頜貼近鎖骨），避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；-處理：X線確認(rèn)異位（如進(jìn)入頸內(nèi)靜脈），可通過調(diào)整體位（坐位、咳嗽）促進(jìn)導(dǎo)管回落，若失敗需拔管重置。4.患者教育：-活動(dòng)指導(dǎo)：24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂避免下垂（如長(zhǎng)時(shí)間拖地）、提重物（＜5kg），可做握拳-松拳動(dòng)作（促進(jìn)血液回流）；-觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)手臂腫脹加重、皮膚發(fā)紺、導(dǎo)管內(nèi)回血（非沖管后），立即就診；-禁忌事項(xiàng)：禁止在穿刺側(cè)手臂測(cè)血壓、抽血，避免盆?。闪茉。帽ｕr膜包裹敷貼）。三、綜合應(yīng)用題（45分）某社區(qū)醫(yī)院收治一名78歲女性患者，診斷為“股骨頸骨折術(shù)后3周，骶尾部4期壓瘡（NPUAP2023版）”。查體：骶尾部創(chuàng)面20cm×15cm，深達(dá)骨面，可見肌腱暴露，創(chuàng)面基底50%為黑色壞死組織，30%為黃色腐肉，20%為紅色肉芽組織，周圍皮膚紅腫（范圍超出創(chuàng)面邊緣5cm），有膿性分泌物（量中），伴惡臭?；颊連MI18kg/m2，白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血紅蛋白85g/L（正常115-150g/L），有老年癡呆病史（MMSE評(píng)分12分），家屬照護(hù)能力薄弱。1.結(jié)合NPUAP2023版壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，說明該患者壓瘡分期依據(jù)，并分析創(chuàng)面愈合的主要阻礙因素。（15分）2.設(shè)計(jì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）干預(yù)方案，需包含團(tuán)隊(duì)成員、各成員職責(zé)及具體干預(yù)措施。（20分）3.針對(duì)家屬照護(hù)能力薄弱問題，制定個(gè)性化家庭照護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃（需包含培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)）。（10分）答案：1.壓瘡分期依據(jù)及愈合阻礙因素：（1）分期依據(jù)（NPUAP2023版）：4期壓瘡定義為“全層皮膚和組織缺失，暴露或直接可觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨，且無法用3期描述”。該患者創(chuàng)面深達(dá)骨面，可見肌腱暴露，符合4期標(biāo)準(zhǔn)。（2）愈合阻礙因素：①局部因素：創(chuàng)面壞死組織占比高（50%黑色壞死+30%黃色腐肉），阻礙肉芽生長(zhǎng)；膿性分泌物伴惡臭（提示感染，細(xì)菌負(fù)荷＞10?CFU/g）；周圍皮膚紅腫范圍大（炎癥擴(kuò)散）。②全身因素：低白蛋白血癥（28g/L，影響膠原合成）、貧血（Hb85g/L，組織供氧不足）、營(yíng)養(yǎng)不良（BMI18kg/m2，低于正常）；老年癡呆（無法配合翻身，表達(dá)疼痛）。③照護(hù)因素：家屬照護(hù)能力薄弱（翻身間隔時(shí)間不規(guī)律、清潔不到位）。2.MDT干預(yù)方案：（1）團(tuán)隊(duì)成員：主治醫(yī)生、傷口專科護(hù)士（WOCN）、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理科醫(yī)生、家屬照護(hù)者。（2）各成員職責(zé)及具體措施：①主治醫(yī)生：-職責(zé)：控制感染、調(diào)整全身治療；-措施：創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)抗生素使用，如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；糾正貧血（輸注紅細(xì)胞懸液2U，目標(biāo)Hb＞90g/L）；治療基礎(chǔ)疾?。ūO(jiān)測(cè)血糖、血壓）。②傷口?？谱o(hù)士（WOCN）：-職責(zé)：創(chuàng)面管理、預(yù)防新發(fā)壓瘡；-措施：-清創(chuàng)：先予酶解清創(chuàng)（膠原酶軟膏外敷，每日1次）軟化壞死組織，3-5天后行銳性清創(chuàng)（清除黑色壞死組織及黃色腐肉，保留紅色肉芽）；-感染控制：用含銀離子敷料（吸收滲液、抑制細(xì)菌）覆蓋創(chuàng)面，外層加泡沫敷料（吸收中量滲液）；-減壓：使用交替充氣床墊（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身（30°側(cè)臥位，避免骶尾部受壓），骨突處（髂嵴、足跟）用硅膠泡沫敷料保護(hù)；-清潔：每次排便后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免酒精、碘伏刺激），周圍皮膚用含鋅護(hù)臀膏保護(hù)（防糞尿侵蝕）。③營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生：-職責(zé)：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；-措施：計(jì)算每日能量需求（25-30kcal/kg/d，78kg×25=1950kcal），蛋白質(zhì)需求（1.5-2g/kg/d，78kg×2=156g）；-方案：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：早餐安素50g+牛奶200ml（提供200kcal+10g蛋白），午餐肉末粥（瘦肉50g+大米50g）+蔬菜泥（提供300kcal+20g蛋白），加餐全營(yíng)養(yǎng)配方粉（瑞代）100g（提供400kcal+15g蛋白），晚餐魚泥面條（魚75g+面條60g）+豆腐湯（提供350kcal+25g蛋白）；若口服不足，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼（瑞能1.5kcal/ml，1200ml/d），監(jiān)測(cè)前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（目標(biāo)＞2g/L）。④康復(fù)治療師：-職責(zé)：促進(jìn)功能恢復(fù)，減少制動(dòng)時(shí)間；-措施：評(píng)估患者活動(dòng)能力（因股骨頸骨折術(shù)后，需避免患側(cè)負(fù)重），指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行床上主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘），預(yù)防肌肉萎縮；使用移位滑板協(xié)助翻身（減少摩擦力）。⑤心理科醫(yī)生：-職責(zé)：改善患者及家屬心理狀態(tài)；-措施：對(duì)患者（老年癡呆）：通過音樂療法（播放懷舊音樂）、觸摸安撫緩解焦慮；對(duì)家屬：進(jìn)行心理疏導(dǎo)（解釋壓瘡愈合需3-6個(gè)月，降低過高期待），提供照護(hù)支持小組聯(lián)系方式（緩解照護(hù)壓力）。⑥家屬照護(hù)者：-職責(zé)：參與日常照護(hù)；-措施：