邵陽市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年邵陽市中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析（科目四）案例一：某機(jī)械制造企業(yè)沖壓車間物體打擊事故事故背景邵陽市某機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）主要從事汽車零部件沖壓加工，現(xiàn)有員工120人，其中沖壓車間45人。2022年11月15日14時(shí)30分左右，沖壓車間發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、2人重傷。事故經(jīng)過事故當(dāng)日，沖壓車間二班班長李某安排工人張某（工齡3個月，未完成三級安全教育培訓(xùn)）、王某（工齡5年，持證操作）共同操作一臺J23-63型開式雙柱固定臺壓力機(jī)（額定壓力630kN），加工汽車底盤加強(qiáng)板。該設(shè)備原設(shè)計(jì)為單人操作，但因當(dāng)日訂單加急，李某臨時(shí)調(diào)整為兩人配合操作。14時(shí)10分，張某在未關(guān)閉設(shè)備電源的情況下，直接用手清理模具下模的廢料（違反《沖壓安全操作規(guī)程》中“清理廢料前必須停機(jī)斷電”的規(guī)定）。此時(shí)，王某誤觸操作手柄（設(shè)備未設(shè)置雙手操作按鈕，僅為單手柄控制），壓力機(jī)滑塊突然下行，上模與下模間的廢料被擠壓彈出，擊中張某面部（未佩戴防護(hù)面罩），導(dǎo)致其當(dāng)場昏迷；飛濺的金屬碎片同時(shí)劃傷旁邊調(diào)試設(shè)備的維修工陳某（未穿戴防割手套）和巡檢員趙某（未按規(guī)定穿防砸鞋）。事故發(fā)生后，車間工人立即呼叫救護(hù)車，但因廠區(qū)大門保安未及時(shí)放行（門衛(wèi)制度規(guī)定外來車輛需登記，但未明確急救車輛快速通行流程），救護(hù)車延遲12分鐘到達(dá)現(xiàn)場。張某經(jīng)搶救無效于15時(shí)40分死亡，陳某、趙某分別被診斷為左手肌腱斷裂（重傷）、右足跖骨骨折（重傷）。事故調(diào)查調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、詢問筆錄、設(shè)備檢測等方式查明：1.設(shè)備方面：壓力機(jī)未安裝光電保護(hù)裝置（《沖壓車間安全技術(shù)規(guī)程》（GB13887-2008）要求公稱壓力大于160kN的壓力機(jī)應(yīng)安裝保護(hù)裝置），操作手柄無防誤觸鎖止功能；2.管理方面：企業(yè)未制定雙人操作安全規(guī)程，三級安全教育培訓(xùn)記錄顯示張某僅參加了1次車間級培訓(xùn)（規(guī)定需完成廠級、車間級、班組級共8學(xué)時(shí)培訓(xùn)）；3.應(yīng)急方面：未針對沖壓事故制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，門衛(wèi)未接受過急救車輛通行應(yīng)急培訓(xùn)；4.人員行為：張某違規(guī)帶電清理廢料，王某操作時(shí)未確認(rèn)協(xié)作人員安全狀態(tài)。---問題1：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定本次事故的類別，并說明判定依據(jù)。答案：本次事故類別為“物體打擊”。判定依據(jù)如下：根據(jù)GB6441-1986中“物體打擊”的定義，指失控的物體在慣性力或重力等其他外力的作用下產(chǎn)生運(yùn)動，打擊人體造成人身傷亡事故（不包括因機(jī)械設(shè)備、車輛、起重機(jī)械、坍塌等引發(fā)的物體打擊）。本事故中，壓力機(jī)滑塊擠壓廢料導(dǎo)致金屬碎片高速飛濺，屬于“失控物體運(yùn)動打擊人體”的情形。事故直接致害物為飛濺的金屬廢料，而非設(shè)備本身坍塌或機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)直接撞擊（如壓力機(jī)滑塊直接擠壓人體屬于“機(jī)械傷害”），因此符合“物體打擊”的分類標(biāo)準(zhǔn)。問題2：分析本次事故的直接原因和間接原因（需分別列出）。答案：直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）：（1）人的不安全行為：①張某違規(guī)操作：未關(guān)閉設(shè)備電源即清理模具廢料，違反《沖壓安全操作規(guī)程》“清理廢料前必須停機(jī)斷電”的規(guī)定；②王某誤觸操作手柄：操作時(shí)未確認(rèn)協(xié)作人員處于安全位置，導(dǎo)致滑塊意外下行；③現(xiàn)場作業(yè)人員個體防護(hù)缺失：張某未佩戴防護(hù)面罩，陳某未穿戴防割手套，趙某未穿防砸鞋。（2）物的不安全狀態(tài)：①壓力機(jī)安全防護(hù)缺失：未安裝光電保護(hù)裝置，操作手柄無防誤觸鎖止功能；②設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷：原設(shè)計(jì)為單人操作，臨時(shí)調(diào)整為雙人操作后未增設(shè)同步操作控制裝置（如雙手按鈕）。間接原因（管理缺陷）：（1）安全管理制度不健全：未制定雙人操作安全規(guī)程，未針對沖壓設(shè)備制定專項(xiàng)安全操作規(guī)范；（2）安全教育培訓(xùn)不到位：新員工張某未完成三級安全教育（僅參加1次車間級培訓(xùn)），操作技能和安全意識不足；（3）設(shè)備管理缺失：未按GB13887-2008要求對壓力機(jī)加裝光電保護(hù)裝置，未定期進(jìn)行安全性能檢測；（4）應(yīng)急管理薄弱：未制定沖壓事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，門衛(wèi)未接受急救車輛通行應(yīng)急培訓(xùn)，導(dǎo)致救援延遲；（5）現(xiàn)場安全監(jiān)管失職：班長李某違規(guī)安排新員工獨(dú)立配合操作，未現(xiàn)場監(jiān)督安全規(guī)程執(zhí)行情況。問題3：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號），指出本次事故的等級，并說明甲公司負(fù)責(zé)人應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)向哪個部門報(bào)告。答案：（1）事故等級：本次事故造成1人死亡、2人重傷，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，造成3人以下死亡，或者10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒）的事故為一般事故。因此，本次事故屬于一般事故。（2）報(bào)告時(shí)限與部門：甲公司負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向邵陽市應(yīng)急管理局和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門（如邵陽市經(jīng)濟(jì)和信息化局）報(bào)告。問題4：針對本次事故，提出5條以上針對性的整改措施（需結(jié)合事故原因）。答案：（1）設(shè)備安全改造：對J23-63型壓力機(jī)加裝光電保護(hù)裝置，將單手柄操作改為雙手同步按鈕控制（防止單人誤觸），增設(shè)操作手柄防誤觸鎖止裝置；（2）完善安全管理制度：制定《沖壓設(shè)備雙人操作安全規(guī)程》，明確“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”職責(zé)，規(guī)定清理廢料必須停機(jī)斷電并掛牌上鎖（LOTO）；（3）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)：嚴(yán)格執(zhí)行三級安全教育培訓(xùn)（廠級24學(xué)時(shí)、車間級24學(xué)時(shí)、班組級8學(xué)時(shí)），對張某同類新員工重新培訓(xùn)并考核合格后方可上崗；（4）加強(qiáng)個體防護(hù)管理：為沖壓崗位配備符合GB/T30864-2014的防護(hù)面罩、防割手套和防砸鞋，建立“上崗前檢查防護(hù)裝備”的班前會制度；（5）優(yōu)化應(yīng)急管理：編制《沖壓事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，開展“金屬飛濺傷害”“設(shè)備擠壓傷害”等場景的應(yīng)急演練；修訂門衛(wèi)制度，明確急救車輛“先放行、后登記”的快速通行流程；（6）落實(shí)現(xiàn)場安全監(jiān)管：設(shè)置專職安全巡檢員，每班對沖壓車間進(jìn)行至少2次安全巡查，重點(diǎn)檢查設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、人員操作行為和防護(hù)裝備佩戴情況；（7）設(shè)備定期檢測：委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)每半年對沖壓設(shè)備進(jìn)行安全性能檢測，重點(diǎn)檢查防護(hù)裝置有效性、電氣系統(tǒng)可靠性，檢測報(bào)告存檔備查。---案例二：某化工企業(yè)受限空間作業(yè)中毒事故事故背景邵陽市某精細(xì)化工有限公司（以下簡稱“乙公司”）主要生產(chǎn)醫(yī)藥中間體，廠區(qū)設(shè)有反應(yīng)釜、儲罐等密閉設(shè)備。2022年12月8日9時(shí)，該公司污水處理站發(fā)生一起受限空間作業(yè)中毒事故，造成2人死亡、1人輕傷。事故經(jīng)過乙公司污水處理站調(diào)節(jié)池（長5m、寬4m、深3m，容積60m3）因格柵堵塞需清理。當(dāng)日8時(shí)，車間主任劉某安排工人孫某（未取得有限空間作業(yè)證）、周某（持證）進(jìn)入調(diào)節(jié)池作業(yè)。作業(yè)前，劉某未對池內(nèi)氣體進(jìn)行檢測（僅用鼻子嗅聞后認(rèn)為“無異味”），未辦理《受限空間作業(yè)票》，僅要求兩人佩戴普通口罩（非正壓式空氣呼吸器）下池作業(yè)。9時(shí)10分，孫某下池后突然暈倒（池內(nèi)硫化氫濃度320mg/m3，超過《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2.1-2019）中10mg/m3的限值）。周某見狀未佩戴防護(hù)裝備直接下池施救，也隨即暈倒。巡檢員吳某發(fā)現(xiàn)后呼叫救援，現(xiàn)場人員使用繩索將兩人拉至池邊，但因硫化氫中毒時(shí)間過長，孫某、周某經(jīng)搶救無效死亡；吳某因吸入少量有毒氣體被診斷為輕度中毒。事故調(diào)查調(diào)查組查明：1.乙公司未建立受限空間管理制度，近3年未開展受限空間作業(yè)安全培訓(xùn)；2.調(diào)節(jié)池未設(shè)置通風(fēng)裝置，池底沉積的污泥長期未清理，厭氧反應(yīng)產(chǎn)生大量硫化氫；3.作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測（企業(yè)無氣體檢測儀），未配備正壓式空氣呼吸器、安全繩等防護(hù)設(shè)備；4.劉某作為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定，違規(guī)指揮無證人員作業(yè)。---問題1：結(jié)合《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第5號），指出乙公司在受限空間作業(yè)中的5項(xiàng)違規(guī)行為。答案：（1）未建立有限空間管理制度：違反第五條“工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度”的規(guī)定；（2）未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)：違反第六條“工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)”的規(guī)定；（3）未辦理《受限空間作業(yè)票》：違反第十二條“工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)對有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員審核，負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”的規(guī)定；（4）未進(jìn)行作業(yè)前氣體檢測：違反第十五條“作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對有限空間內(nèi)的氣體成分進(jìn)行檢測分析”的規(guī)定；（5）未配備合格的防護(hù)設(shè)備：違反第十七條“工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)為作業(yè)人員配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的呼吸器、通訊設(shè)備、安全繩等防護(hù)裝備和應(yīng)急救援設(shè)備”的規(guī)定（僅佩戴普通口罩，未使用正壓式空氣呼吸器）；（6）安排無證人員作業(yè)：違反第八條“作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)”的規(guī)定（孫某未取得有限空間作業(yè)證）。問題2：分析本次事故中應(yīng)急處置的缺陷，并提出改進(jìn)措施。答案：應(yīng)急處置缺陷：（1）現(xiàn)場人員缺乏應(yīng)急知識：周某在未佩戴防護(hù)裝備的情況下盲目施救，導(dǎo)致自身中毒；（2）應(yīng)急設(shè)備缺失：未配備正壓式空氣呼吸器、便攜式氣體檢測儀等救援設(shè)備；（3）未啟動應(yīng)急預(yù)案：事故發(fā)生后未立即報(bào)告企業(yè)負(fù)責(zé)人，未組織專業(yè)救援隊(duì)伍；（4）作業(yè)現(xiàn)場無專人監(jiān)護(hù)：調(diào)節(jié)池作業(yè)期間無專職監(jiān)護(hù)人員（僅由劉某臨時(shí)兼任），無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。改進(jìn)措施：（1）配備應(yīng)急裝備：為受限空間作業(yè)現(xiàn)場配備正壓式空氣呼吸器（至少2臺）、便攜式氣體檢測儀（檢測硫化氫、氧氣、一氧化碳等）、安全繩、通訊設(shè)備；（2）開展應(yīng)急培訓(xùn)：組織全體員工學(xué)習(xí)《受限空間作業(yè)安全規(guī)程》，重點(diǎn)培訓(xùn)“不盲目施救”“使用防護(hù)裝備救援”等內(nèi)容，每年至少開展2次中毒事故應(yīng)急演練；（3）明確監(jiān)護(hù)職責(zé)：每次受限空間作業(yè)必須安排1名專職監(jiān)護(hù)人員（持證），全程監(jiān)控作業(yè)人員狀態(tài)，禁止監(jiān)護(hù)人員兼任其他工作；（4）完善應(yīng)急預(yù)案：編制《受限空間中毒事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，明確“發(fā)現(xiàn)人員中毒→立即停止作業(yè)→啟動報(bào)警裝置→使用防護(hù)裝備救援→撥打120”的應(yīng)急流程；（5）設(shè)置安全警示：在調(diào)節(jié)池入口處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)識（如“有限空間、未經(jīng)許可禁止入內(nèi)”“存在硫化氫中毒風(fēng)險(xiǎn)”），并標(biāo)注應(yīng)急聯(lián)系電話。問題3：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，指出乙公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任（需結(jié)合具體條款）。答案：根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正），乙公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：（1）未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)：①未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度（受限空間管理制度缺失），違反第二十一條第（二）項(xiàng)“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定；②未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（近3年未開展受限空間培訓(xùn)），違反第二十一條第（三）項(xiàng)“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”的規(guī)定；③未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作（未制止違規(guī)作業(yè)行為），違反第二十一條第（五）項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定。（2）法律責(zé)任：根據(jù)第九十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營單位停產(chǎn)停業(yè)整頓”；本次事故造成2人死亡，屬于一般事故，根據(jù)第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”；若主要負(fù)責(zé)人對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，還可依據(jù)第九十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”。---案例三：某建材企業(yè)高處墜落事故事故背景邵陽市某建材有限公司（以下簡稱“丙公司”）主要生產(chǎn)水泥預(yù)制板，廠區(qū)內(nèi)設(shè)有3層生產(chǎn)車間（高12m）。2023年3月5日10時(shí)，車間頂部通風(fēng)管道維修作業(yè)中發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡。事故經(jīng)過3月4日，丙公司設(shè)備科發(fā)現(xiàn)車間頂部通風(fēng)管道漏風(fēng)，安排維修工趙某（58歲，有高處作業(yè)證）、李某（22歲，無高處作業(yè)證）進(jìn)行維修。3月5日9時(shí)，趙某、李某未搭建腳手架（僅使用移動式單梯），未系掛安全帶，直接攀爬至車間頂部（高度11.5m）作業(yè)。10時(shí)10分，李某因單梯滑動（梯腳未固定）從頂部墜落，頭部撞擊地面（未戴安全帽），經(jīng)搶救無效死亡。事故調(diào)查調(diào)查組發(fā)現(xiàn)：1.丙公司未制定高處作業(yè)安全規(guī)程，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；2.移動式單梯不符合《便攜式木梯安全要求》（GB7059-2011）中“梯腳應(yīng)有防滑裝置，使用時(shí)梯與地面夾角應(yīng)為75°±5°”的規(guī)定；3.李某無高處作業(yè)證（《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》要求高處作業(yè)需持證上崗）；4.現(xiàn)場無安全管理人員監(jiān)督作業(yè)。---問題1：分析本次高處墜落事故的直接原因和管理原因。答案：直接原因：（1）人的不安全行為：①李某無高處作業(yè)證違規(guī)作業(yè)；②作業(yè)人員未系掛安全帶，未佩戴安全帽；③單梯使用不當(dāng)：梯腳未固定，導(dǎo)致梯子滑動。（2）物的不安全狀態(tài)：移動式單梯不符合安全標(biāo)準(zhǔn)（無防滑裝置，角度不符合75°±5°要求）。管理原因：（1）安全管理制度缺失：未制定高處作業(yè)安全規(guī)程，未明確“必須搭建腳手架”“作業(yè)人員需持證”等要求；（2）安全技術(shù)交底不到位：作業(yè)前未向趙某、李某告知作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（如高處墜落、物體打擊）和安全措施；（3）特種作業(yè)人員管理混亂：安排無高處作業(yè)證的李某從事高處作業(yè)，違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》；（4）現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失：高處作業(yè)期間無安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)督，未及時(shí)制止違規(guī)行為；（5）設(shè)備管理不到位：未對移動式單梯進(jìn)行安全檢查，未配備符合標(biāo)準(zhǔn)的登高工具（如腳手架、防墜器）。問題2：提出預(yù)防同類高處墜落事故的技術(shù)措