漯河市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年漯河市中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》科目試題及參考答案案例一：某食品有限公司液氨泄漏事故分析事故背景2022年11月15日14時30分許，漯河市召陵區(qū)某食品有限公司（主要從事肉類深加工，廠區(qū)內(nèi)設有液氨制冷系統(tǒng)）發(fā)生一起液氨泄漏事故。事故造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡），直接經(jīng)濟損失約1200萬元。事故發(fā)生當日為陰天，氣溫8℃，西北風2級。該公司制冷車間共有2名值班人員（張某，男，32歲，從業(yè)3年；李某，男，28歲，從業(yè)1年），兩人均持有制冷與空調(diào)作業(yè)特種作業(yè)操作證。事故經(jīng)過14時10分，張某與李某完成交接班，張某在操作臺前記錄設備運行參數(shù)，李某按慣例巡查制冷機組。14時25分，李某巡查至1號氨壓縮機房時，聞到明顯氨味，隨即檢查管道接口處，發(fā)現(xiàn)連接冷凝器與儲氨器的DN80管道法蘭墊片處有白色霧狀氣體噴出（液氨泄漏特征）。李某立即通過對講機告知張某“1號機房管道泄漏，需緊急停機”，張某隨后按下緊急停機按鈕，但壓縮機未立即停止（后經(jīng)鑒定，停機按鈕控制電路因長期銹蝕存在接觸不良）。14時28分，泄漏量持續(xù)增大，液氨迅速汽化擴散，形成刺激性白色煙霧。因制冷車間與分割車間僅用單層彩鋼板分隔（未達到防火防爆建筑要求），煙霧通過車間頂部通風口及彩鋼板縫隙擴散至分割車間。此時分割車間有30名工人正在作業(yè)，部分工人因吸入高濃度氨氣（氨的MAC值為20mg/m3，現(xiàn)場檢測最高濃度達500mg/m3）出現(xiàn)咳嗽、流淚、呼吸困難癥狀，陸續(xù)向車間外撤離。14時30分，張某試圖佩戴正壓式空氣呼吸器（但該呼吸器氣瓶壓力僅0.5MPa，無法正常使用）進入機房關閉手動截止閥，因未成功佩戴防護裝備，吸入氨氣后暈倒在機房門口。李某在未佩戴任何防護設備的情況下試圖協(xié)助張某，同樣因吸入氨氣昏迷。14時35分，分割車間工人王某（班組長）發(fā)現(xiàn)情況異常，組織部分工人用濕毛巾捂住口鼻撤離，但因車間疏散通道被臨時堆放的貨物堵塞（堵塞長度約4米），撤離速度緩慢。14時40分，公司安全科科長陳某接到報告后，啟動應急預案，但未第一時間撥打119、120（僅通知公司內(nèi)部救援小組），且未向上級主管部門報告。14時45分，漯河市消防救援支隊接到周邊群眾報警后抵達現(xiàn)場，使用開花水槍稀釋泄漏氨氣，同時組織人員佩戴防護裝備進入機房關閉截止閥，15時10分泄漏點被控制。15時30分，現(xiàn)場救援結束，共救出8名中毒人員（其中3人當場死亡，5人送醫(yī)）。事故調(diào)查與技術分析經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、詢問相關人員、委托技術鑒定機構檢測，得出以下關鍵結論：1.泄漏點管道法蘭墊片為非耐氨專用墊片（企業(yè)為降低成本，采購普通橡膠墊片替代原設計的氟橡膠墊片），使用6個月后因老化開裂導致泄漏。2.制冷系統(tǒng)緊急停機按鈕控制電路因未按規(guī)范定期檢測維護，存在線路老化、接觸不良問題，按下后未能及時切斷壓縮機電源，導致泄漏量持續(xù)增加。3.分割車間與制冷車間之間的分隔彩鋼板耐火極限僅0.3小時（規(guī)范要求至少1小時），且車間頂部通風口未設置止回閥，加速了氨氣擴散。4.公司配備的正壓式空氣呼吸器共5臺，其中3臺氣瓶壓力不足（＜5MPa），2臺面罩密封不嚴，無法正常使用；應急救援物資臺賬記錄顯示“所有設備正常”，但實際未定期檢測。5.2022年1-10月，公司僅開展1次應急演練（演練內(nèi)容為火災事故），未針對液氨泄漏進行專項培訓；李某作為新入職員工，雖參加了公司組織的三級安全教育，但培訓記錄顯示“液氨泄漏應急處置”課時僅為1小時（規(guī)范要求至少8小時）。6.公司2022年安全生產(chǎn)費用提取僅為12萬元（上年度營業(yè)收入8000萬元，按1.5%應提取120萬元），主要用于員工福利發(fā)放，未按規(guī)定用于設備維護、隱患整改。試題部分問題1：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定該事故的類別，并說明依據(jù)。問題2：分析該事故的直接原因和間接原因（需分別列出，直接原因不少于2項，間接原因不少于4項）。問題3：指出該公司在應急管理方面存在的主要問題（至少5項）。問題4：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號），說明該事故的等級及報告程序要求（包括報告時限、報告內(nèi)容）。問題5：提出針對該事故的整改措施（需涵蓋技術、管理、培訓等方面，至少8項）。---參考答案問題1答案：事故類別為“中毒和窒息”。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），中毒和窒息指人接觸有毒物質(zhì)或缺氧環(huán)境而發(fā)生的人體急性中毒或窒息事故。本事故中，人員因吸入高濃度液氨（氨為有毒氣體）導致急性中毒，符合“中毒和窒息”的定義。問題2答案：直接原因：（1）液氨管道法蘭墊片使用非耐氨專用墊片，因老化開裂導致液氨泄漏；（2）緊急停機按鈕控制電路接觸不良，按下后未及時切斷壓縮機電源，泄漏量持續(xù)增大；（3）作業(yè)人員（張某、李某）在未正確佩戴有效防護裝備的情況下進入泄漏區(qū)域，導致中毒昏迷。間接原因：（1）安全管理制度不落實：未按規(guī)定對設備（管道墊片、控制電路）進行定期檢測維護，未執(zhí)行安全設備“三同時”要求（分隔彩鋼板耐火極限不達標）；（2）安全培訓不到位：新員工液氨泄漏應急處置培訓課時不足（僅1小時），全員未開展液氨泄漏專項應急演練；（3）安全生產(chǎn)投入不足：安全生產(chǎn)費用提取僅為應提取額的10%（12萬元vs120萬元），且未用于設備維護、應急物資檢測；（4）安全管理機構履職不力：安全科科長未及時啟動外部救援（未撥打119、120），未按規(guī)定上報事故；（5）風險辨識與管控缺失：未識別液氨泄漏擴散路徑（分割車間與制冷車間分隔不達標）、未對應急物資（空氣呼吸器）有效性進行日常檢查。問題3答案：（1）應急物資管理混亂：正壓式空氣呼吸器未定期檢測，3臺氣瓶壓力不足、2臺面罩密封不嚴，無法正常使用；（2）應急演練針對性差：全年僅開展1次火災演練，未針對液氨泄漏進行專項演練，員工缺乏泄漏處置經(jīng)驗；（3）信息報告不及時：安全科科長接到報告后未第一時間撥打119、120，也未向上級主管部門報告（超過1小時報告時限）；（4）疏散通道管理不到位：分割車間疏散通道被貨物堵塞，阻礙人員撤離；（5）應急響應程序不規(guī)范：未明確現(xiàn)場人員（如班組長王某）的應急職責，疏散組織混亂；（6）防護裝備配備不足：制冷車間僅配備5臺空氣呼吸器，無法滿足2名值班人員及救援人員同時使用需求。問題4答案：（1）事故等級：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，造成3人死亡、5人重傷（后2人死亡，最終死亡5人），屬于“較大事故”（較大事故定義為造成3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重傷，或1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失）。（2）報告程序要求：①報告時限：事故現(xiàn)場有關人員應立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應于1小時內(nèi)向漯河市應急管理局、召陵區(qū)應急管理局報告；情況緊急時，現(xiàn)場人員可直接向上述部門報告。②包括事故發(fā)生單位概況（某食品有限公司）、事故發(fā)生的時間（14時30分）、地點（召陵區(qū)廠區(qū)內(nèi)）、簡要經(jīng)過（液氨泄漏及擴散過程）、已經(jīng)造成或可能造成的傷亡人數(shù)（3死5重傷）、初步估計的直接經(jīng)濟損失（約1200萬元）、已經(jīng)采取的措施（公司內(nèi)部救援、消防到場處置）、其他應當報告的情況（如泄漏源控制情況）。問題5答案：（1）技術整改措施：①更換液氨管道法蘭墊片為耐氨專用氟橡膠墊片，對全廠液氨管道進行全面檢測，建立管道定期檢測臺賬（每半年1次）；②修復緊急停機按鈕控制電路，更換老化線路，增加備用控制回路，確保停機按鈕100%有效；③改造制冷車間與分割車間分隔設施，采用耐火極限不低于1小時的防火隔墻，通風口設置止回閥防止氣體逆向擴散；④在制冷車間、分割車間增設氨氣濃度監(jiān)測報警裝置（報警值設置為10mg/m3，聯(lián)動啟動事故風機）。（2）管理整改措施：①嚴格落實安全生產(chǎn)費用提取和使用制度，按上年度營業(yè)收入1.5%提取安全生產(chǎn)費用（年提取120萬元），專項用于設備維護、隱患整改、應急物資采購；②修訂《液氨制冷系統(tǒng)安全管理制度》，明確設備巡檢（每2小時1次）、檢測（管道每年1次無損檢測）、維護（墊片每1年更換）的具體要求；③健全應急管理體系，制定《液氨泄漏專項應急預案》，明確現(xiàn)場人員（值班員、班組長）、安全科、公司負責人的應急職責和處置流程；④建立安全隱患排查治理閉環(huán)機制，對疏散通道堵塞、應急物資失效等問題實行“發(fā)現(xiàn)-整改-驗收”跟蹤管理。（3）培訓與演練整改措施：①開展全員液氨泄漏專項培訓（課時不少于8小時），內(nèi)容包括液氨理化性質(zhì)（毒性、燃爆特性）、泄漏識別方法（氣味、白霧特征）、防護裝備（空氣呼吸器）正確使用、疏散路線（標注明確標識）等；②每季度開展1次液氨泄漏應急演練（模擬不同泄漏點、不同氣象條件），邀請消防部門指導，演練后進行總結評估，修訂應急預案；③對新入職員工實施“師帶徒”制度，由經(jīng)驗豐富的老員工（從業(yè)5年以上）帶領實習3個月，考核合格后方可獨立上崗；④每月組織安全管理人員參加外部培訓（如注冊安全工