廣東潮州市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產事故案例分析）2023年9月15日14時30分許，潮州市楓溪區(qū)某陶瓷有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成3人死亡、2人重傷。事故發(fā)生后，潮州市應急管理局牽頭成立事故調查組，聯(lián)合公安、工會、市場監(jiān)管等部門開展調查，最終形成《潮州市某陶瓷有限公司“9·15”機械傷害事故調查報告》。以下為事故相關材料及分析問題與解答。一、事故背景與經(jīng)過該公司主要從事日用陶瓷生產，廠區(qū)占地約2萬平方米，現(xiàn)有員工120人，設有原料車間、成型車間、燒制車間和包裝車間。原料車間承擔陶瓷泥料的破碎、研磨、攪拌等工序，主要設備包括顎式破碎機、球磨機、攪拌桶等。其中，2號球磨機為2018年購入的二手設備，額定功率75kW，設計轉速28r/min，用于將破碎后的礦石研磨成細粉。2023年9月15日上午，原料車間主任王某安排機修工張某、李某對2號球磨機進行日常檢修，重點檢查傳動皮帶、軸承和潤滑系統(tǒng)。13時30分，張某、李某完成初步檢查，發(fā)現(xiàn)傳動皮帶磨損嚴重，需更換新皮帶。王某未按公司《設備檢修安全規(guī)程》要求辦理《設備停電掛牌上鎖作業(yè)票》，僅口頭通知電工陳某“暫時斷電”。陳某未到現(xiàn)場確認，僅在配電房將2號球磨機的電源開關打至“關閉”狀態(tài)，但未懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示牌。14時10分，張某、李某開始拆卸舊皮帶。期間，成型車間因臨時趕制訂單，車間主任吳某未核實電源狀態(tài)，直接讓電工陳某恢復原料車間供電（陳某未拒絕）。14時25分，2號球磨機突然啟動，正在設備內部調整皮帶位置的張某被卷入滾筒與傳動輪之間，李某試圖拉拽張某時被甩至設備支架，頭部撞擊金屬結構；聽到異響的原料車間工人趙某、劉某上前查看，趙某伸手觸碰轉動部件時被皮帶絞住手臂，劉某因躲避不及被設備底座絆倒，腿部被飛濺的螺絲刺穿。事故發(fā)生后，車間副主任黃某立即組織現(xiàn)場人員切斷總電源，用撬棍卡住滾筒阻止轉動，同時撥打120、119。14時40分，消防救援人員到達現(xiàn)場，使用液壓剪擴器拆解設備，將張某、李某救出；趙某、劉某被送往潮州市中心醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院確認，張某（45歲）因多器官衰竭于15時10分死亡，李某（38歲）因顱腦損傷于15時35分死亡；另一名重傷員趙某（29歲）經(jīng)8小時手術仍未脫離生命危險，劉某（42歲）因腿部動脈斷裂于16時20分死亡。最終事故造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于9月20日死亡，后補報為4人死亡，但調查階段以初始統(tǒng)計為準）。二、事故調查關鍵證據(jù)1.設備管理記錄：2號球磨機近3年未進行定期安全檢測，2023年1-8月設備巡檢表中“傳動系統(tǒng)狀態(tài)”欄多次填寫“正?！保F(xiàn)場留存的舊皮帶磨損程度已超過安全標準（皮帶厚度僅剩原厚度的30%）。2.作業(yè)票證：公司《設備檢修安全規(guī)程》明確要求“設備檢修需辦理停電掛牌上鎖作業(yè)票，由檢修負責人、電工、車間主任三方簽字確認”，但9月15日檢修作業(yè)無任何票證留存，僅王某與陳某有口頭溝通記錄。3.培訓檔案：張某、李某入職未滿3個月，僅參加了公司組織的2小時“三級安全教育”（規(guī)定應為72小時），培訓內容無機械檢修安全操作、應急處置等專項內容；陳某（電工）近2年未參加特種作業(yè)復訓，操作證已過期（2022年12月到期）。4.監(jiān)控錄像：原料車間監(jiān)控顯示，14時22分陳某進入配電房操作電源開關（未穿絕緣鞋、未戴絕緣手套），14時25分球磨機啟動瞬間，張某上半身探入滾筒內部，李某手扶設備外殼協(xié)助。三、考試問題與解答問題1：依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），判定該事故的等級，并說明理由。解答：該事故屬于較大生產安全事故。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條規(guī)定，較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。本事故造成3人死亡（初始統(tǒng)計）、2人重傷，符合“3人以上10人以下死亡”的判定標準，因此為較大事故。問題2：分析事故的直接原因和間接原因（需具體到行為或管理缺陷）。解答：（1）直接原因：①人的不安全行為：機修工張某、李某在未確認設備完全斷電的情況下，違規(guī)進入球磨機內部作業(yè)；電工陳某未執(zhí)行停電掛牌上鎖程序，在未確認檢修作業(yè)完成的情況下恢復供電；成型車間主任吳某未核實原料車間設備狀態(tài)，擅自要求恢復供電。②物的不安全狀態(tài)：2號球磨機傳動皮帶嚴重磨損，未及時更換；設備未設置有效的防止意外啟動的聯(lián)鎖裝置（如急停按鈕未與電源開關聯(lián)動）。（2）間接原因：①安全管理制度不落實：公司未嚴格執(zhí)行《設備檢修安全規(guī)程》，未強制要求辦理停電掛牌上鎖作業(yè)票，導致檢修作業(yè)失去制度約束；隱患排查治理流于形式，對球磨機皮帶磨損問題長期失察。②安全教育培訓不到位：新入職機修工安全培訓時間不足（僅2小時），未掌握機械檢修的安全操作規(guī)范；電工陳某特種作業(yè)操作證過期仍從事電工作業(yè)，公司未履行持證上崗監(jiān)管責任。③現(xiàn)場安全管理缺失：車間主任王某未履行安全管理職責，未監(jiān)督檢修作業(yè)票證辦理；安全管理人員（僅1名兼職）未巡查檢修現(xiàn)場，未能及時制止違規(guī)作業(yè)。問題3：指出事故中相關責任主體應承擔的責任（包括企業(yè)、主要負責人、車間主任、電工、機修工），并依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》說明法律依據(jù)。解答：（1）企業(yè)責任：該陶瓷有限公司未建立健全并落實全員安全生產責任制，未嚴格執(zhí)行設備檢修安全管理制度，未保證安全生產所必需的資金投入（如未及時更換設備部件），違反《安全生產法》第四條（主體責任）、第四十三條（設備安全管理）等規(guī)定，應承擔事故主要責任，由應急管理部門處以上一年度收入20%-50%的罰款（較大事故一般處40%罰款）。（2）主要負責人（總經(jīng)理林某）責任：未履行《安全生產法》第二十一條規(guī)定的職責，包括建立健全并落實本單位全員安全生產責任制、組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃、督促檢查本單位的安全生產工作（未發(fā)現(xiàn)設備隱患和培訓缺失問題）。依據(jù)第一百一十四條，對主要負責人處上一年年收入40%的罰款；若構成犯罪，依法追究刑事責任。（3）車間主任王某責任：作為原料車間安全第一責任人，未監(jiān)督執(zhí)行設備檢修票證制度，未組織開展有效的安全培訓，違反《安全生產法》第二十五條（安全生產管理人員職責），應給予撤職處分；構成犯罪的，追究刑事責任。（4）電工陳某責任：未執(zhí)行停電掛牌上鎖程序，擅自恢復供電，且特種作業(yè)操作證過期仍從事電工作業(yè)，違反《安全生產法》第三十條（特種作業(yè)人員持證上崗）、第四十三條（安全操作規(guī)程），應給予記過處分，并處個人罰款；若其行為構成重大責任事故罪，依法追究刑事責任。（5）機修工張某、李某責任：未遵守安全操作規(guī)程，在未確認斷電的情況下進入設備內部作業(yè)，違反《安全生產法》第五十七條（從業(yè)人員義務），應給予警告處分；因其已死亡，不再追究行政責任。問題4：提出防止此類事故再次發(fā)生的技術措施和管理措施（各至少4條）。解答：（1）技術措施：①對球磨機等旋轉設備加裝雙重聯(lián)鎖保護裝置（如檢修門開啟時自動切斷電源，電源合閘時檢修門無法打開）。②更換所有傳動皮帶為符合安全標準的耐磨損材質，定期檢測皮帶厚度（每季度1次），建立“一設備一檔”的檢測記錄。③在設備操作區(qū)域設置明顯的安全警示標志（如“檢修期間禁止合閘”“進入設備前必須斷電”），配備強制斷電鑰匙（檢修人員持有鑰匙，合閘需歸還鑰匙）。④安裝設備運行狀態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，通過傳感器實時監(jiān)測轉速、溫度、振動等參數(shù)，異常時自動報警并切斷電源。（2）管理措施：①修訂《設備檢修安全規(guī)程》，明確“停電-掛牌-上鎖-驗證”四步流程（LOTO程序），強制要求檢修作業(yè)必須辦理紙質版作業(yè)票，由檢修負責人、電工、車間主任、安全管理員四方簽字確認。②開展全員安全生產大培訓：機修工、電工等特種作業(yè)人員每半年進行1次專項安全培訓（每次不少于8小時），考核合格后方可上崗；新員工“三級安全教育”時間延長至72小時，增加機械傷害應急處置、LOTO程序等實操內容。③建立“雙隨機”隱患排查機制：安全管理人員每日巡查設備運行狀態(tài)，公司主要負責人每月隨機抽查2-3次檢修作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行安全規(guī)程的，對責任人處500-2000元罰款并通報。④落實安全生產投入：每年提取不低于銷售收入2%的安全生產費用（此前僅為0.5%），專項用于設備更新、安全培訓、防護設施改造等，費用使用情況定期向職代會報告。問題5：假設你是該公司安全管理人員，事故發(fā)生后需編寫應急處置總結報告，應包含哪些核心內容？解答：應急處置總結報告應包含以下核心內容：①事故基本情況：時間、地點、傷亡人數(shù)、設備名稱及狀態(tài)。②應急響應過程：現(xiàn)場人員初期處置（如斷電、自救）、報警時間（120、119）、救援力量到達時間及救援措施（如消防拆解設備）。③處置效果評估：傷員救治及時性（從事故發(fā)生到送醫(yī)時間）、救援設備（如液壓剪擴器）的有效性、現(xiàn)場警戒（是否防止二次事故）。④存在的問題：如應急物資（急救箱）配備不足、員工應急