浙江省中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年浙江省中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析（專業(yè)科目）一、事故背景2022年11月15日8時30分許，浙江省溫州市某機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起物體打擊事故。甲公司主要從事汽車零部件沖壓加工，廠區(qū)占地約3萬平方米，現(xiàn)有員工210人，設(shè)有沖壓車間、機(jī)加工車間、倉儲區(qū)和綜合辦公樓。事故發(fā)生前，沖壓車間A線因設(shè)備故障停機(jī)檢修，由設(shè)備部牽頭組織維修，維修團(tuán)隊包括設(shè)備部主管王某（持中級維修電工證）、維修班長李某（持初級維修鉗工證）、維修工人張某（無特種作業(yè)操作證）及學(xué)徒工陳某（入職僅15天，未完成三級安全教育培訓(xùn)）。二、事故經(jīng)過11月15日7時50分，設(shè)備部召開班前會，王某布置檢修任務(wù)：“A線壓力機(jī)滑塊卡阻，需拆卸上模座進(jìn)行檢查。李某負(fù)責(zé)吊裝指揮，張某和陳某配合拆卸螺栓，我負(fù)責(zé)電氣系統(tǒng)排查?！蔽刺峒熬唧w安全措施，僅口頭強(qiáng)調(diào)“注意安全”。8時10分，維修人員進(jìn)入現(xiàn)場，李某將手拉葫蘆（額定起重量5噸，上次檢驗日期為2021年6月）掛鉤掛至上模座吊環(huán)（直徑20mm，表面有銹蝕），未檢查吊具狀態(tài)即指揮起吊。張某用扳手拆卸模座固定螺栓時，因螺栓銹蝕嚴(yán)重，違規(guī)使用氣焊切割螺栓（未辦理動火作業(yè)審批），火星濺落至地面潤滑油（沖壓機(jī)日常維護(hù)未及時清理的油污），引發(fā)短暫明火，張某用滅火器撲滅后未上報。8時25分，李某指揮起吊上模座（實(shí)際重量約4.2噸），起升至1.2米高度時，吊環(huán)突然斷裂，模座墜落，砸中下方正在清理地面油污的陳某（未佩戴安全帽），陳某當(dāng)場昏迷，送醫(yī)后經(jīng)搶救無效于9時10分死亡。三、事故調(diào)查情況事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員、查閱資料，獲取以下關(guān)鍵信息：1.吊環(huán)斷裂原因：吊環(huán)材質(zhì)為Q235鋼（設(shè)計要求為45鋼），長期銹蝕導(dǎo)致截面減?。ㄔ穸?5mm，實(shí)測18mm），起吊時承受應(yīng)力超過極限。2.手拉葫蘆檢驗情況：設(shè)備臺賬顯示上次檢驗日期為2021年6月，檢驗周期應(yīng)為每年1次，2022年未按期檢驗。3.安全培訓(xùn)記錄：陳某三級安全教育培訓(xùn)檔案僅有公司級培訓(xùn)簽到表（培訓(xùn)時長2小時），車間級和班組級培訓(xùn)無記錄；張某近3年未參加任何安全培訓(xùn)。4.隱患排查記錄：2022年1-10月沖壓車間隱患排查表中，“設(shè)備吊具銹蝕”“地面油污未清理”“動火作業(yè)未審批”等問題均無記錄。5.安全管理制度：公司未制定《設(shè)備檢修安全操作規(guī)程》，動火作業(yè)實(shí)行“口頭審批”，特種作業(yè)人員（如焊工作業(yè)）未要求持證上崗。四、考試題目及參考答案（一）請根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定本次事故的類別，并說明判定依據(jù)。參考答案：本次事故類別為“物體打擊”。判定依據(jù)：物體打擊指失控的物體在慣性力或重力等其他外力的作用下產(chǎn)生運(yùn)動，打擊人體造成人身傷亡事故。事故中，上模座因吊環(huán)斷裂失控墜落，直接砸中陳某身體導(dǎo)致其死亡，符合“物體打擊”的定義。（二）分析本次事故的直接原因和間接原因（需分別列出，每類至少4條）。參考答案：直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）：1.維修班長李某未檢查手拉葫蘆檢驗狀態(tài)及吊環(huán)完好性，違規(guī)指揮起吊；2.張某違規(guī)使用氣焊切割螺栓且未辦理動火審批，引發(fā)地面油污短暫燃燒（雖被撲滅但暴露操作風(fēng)險）；3.學(xué)徒工陳某未佩戴安全帽進(jìn)入作業(yè)區(qū)域；4.吊環(huán)材質(zhì)不符合設(shè)計要求且長期銹蝕，導(dǎo)致起吊時斷裂（物的不安全狀態(tài)）。間接原因（管理缺陷）：1.甲公司未制定《設(shè)備檢修安全操作規(guī)程》，檢修作業(yè)無章可循；2.安全培訓(xùn)不到位：陳某未完成三級安全教育（車間級、班組級缺失），張某近3年未參加安全培訓(xùn)；3.隱患排查制度不落實(shí)：吊具銹蝕、地面油污、動火違規(guī)等問題未被排查記錄；4.特種設(shè)備（手拉葫蘆）未按期檢驗（2022年未檢驗），設(shè)備管理混亂；5.安全管理人員履職不到位（設(shè)備部主管王某未監(jiān)督檢修過程安全措施落實(shí)）。（三）根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），本次事故屬于哪一級事故？說明理由，并指出事故調(diào)查組的組成單位。參考答案：本次事故屬于“一般事故”。理由：造成1人死亡（一般事故定義為造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故）。事故調(diào)查組應(yīng)由溫州市應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合溫州市公安局、溫州市總工會、溫州市經(jīng)濟(jì)和信息化局（或行業(yè)主管部門），并邀請溫州市紀(jì)委監(jiān)委參與（視情況）。（四）指出甲公司在安全管理方面存在的主要違法違規(guī)行為（至少6條），并分別說明對應(yīng)的法律依據(jù)。參考答案：1.未對陳某進(jìn)行完整的三級安全教育培訓(xùn)（車間級、班組級缺失）。依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識……未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?.張某無特種作業(yè)操作證從事焊工作業(yè)（氣焊屬于熔化焊接與熱切割作業(yè)，需持證上崗）。依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》第三十條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！?.手拉葫蘆未按期檢驗（2022年未檢驗）。依據(jù)：《特種設(shè)備安全法》第四十條第三款“未經(jīng)定期檢驗或者檢驗不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。”（手拉葫蘆屬于起重機(jī)械類特種設(shè)備）4.未制定《設(shè)備檢修安全操作規(guī)程》。依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度……并向從業(yè)人員通報。”（安全操作規(guī)程是隱患排查治理的基礎(chǔ)制度）5.動火作業(yè)未辦理審批手續(xù)（僅口頭審批）。依據(jù)：《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）5.1.1“企業(yè)應(yīng)建立特殊作業(yè)管理制度……作業(yè)前應(yīng)辦理作業(yè)審批手續(xù)，確認(rèn)安全措施?！保C(jī)械制造企業(yè)雖非?；髽I(yè)，但動火作業(yè)屬高風(fēng)險作業(yè)，需參照執(zhí)行）6.未及時清理沖壓車間地面油污（導(dǎo)致動火時引發(fā)明火）。依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！保ㄎ澹┽槍Ρ敬问鹿?，提出至少8條針對性的整改措施。參考答案：1.完善安全管理制度：制定《設(shè)備檢修安全操作規(guī)程》《動火作業(yè)審批制度》，明確檢修作業(yè)前的吊具檢查、安全交底、監(jiān)護(hù)人員職責(zé)等要求。2.強(qiáng)化設(shè)備管理：建立特種設(shè)備（手拉葫蘆、吊具等）臺賬，嚴(yán)格按周期（每年1次）進(jìn)行檢驗，對銹蝕吊環(huán)立即更換為符合材質(zhì)（45鋼）的合格產(chǎn)品。3.規(guī)范特種作業(yè)管理：組織張某等從事焊工作業(yè)人員參加特種作業(yè)培訓(xùn)，取得操作證后方可上崗；嚴(yán)禁無資質(zhì)人員從事特種作業(yè)。4.加強(qiáng)安全培訓(xùn)：對陳某等新員工嚴(yán)格落實(shí)三級安全教育（公司級≥24學(xué)時，車間級≥24學(xué)時，班組級≥8學(xué)時），考核合格后方可上崗；定期組織全員安全培訓(xùn)（每年至少2次），重點(diǎn)培訓(xùn)設(shè)備檢修、動火作業(yè)風(fēng)險及應(yīng)急處置。5.深化隱患排查治理：每日開展車間級隱患排查（重點(diǎn)檢查吊具狀態(tài)、地面清潔、作業(yè)審批），每周開展公司級綜合檢查，建立隱患整改“五落實(shí)”（責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案）臺賬，確保隱患閉環(huán)。6.配置個體防護(hù)裝備：為檢修作業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)的安全帽、防滑鞋等防護(hù)用品，作業(yè)前檢查佩戴情況，未正確佩戴禁止作業(yè)。7.加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)：設(shè)備檢修、動火等高風(fēng)險作業(yè)必須安排專職安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，監(jiān)督安全措施落實(shí)，及時制止違規(guī)行為。8.開展事故警示教育：組織全員召開事故分析會，播放事故現(xiàn)場視頻（經(jīng)技術(shù)處理），分析事故原因及教訓(xùn)，簽訂《安全承諾書》，提升員工安全意識。（六）假設(shè)你是甲公司安全總監(jiān)，需向董事會提交事故整改報告，請列出報告的核心內(nèi)容（至少6項）。參考答案：1.事故概況：時間、地點(diǎn)、傷亡情況、直接經(jīng)濟(jì)損失（需附醫(yī)療費(fèi)用、賠償協(xié)議等證明）。2.原因分析：直接原因、間接原因（附調(diào)查筆錄、現(xiàn)場勘查照片等證據(jù)）。3.責(zé)任認(rèn)定：對王某（設(shè)備部主管）、李某（維修班長）等相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分（管理責(zé)任、操作責(zé)任）。4.已采取的臨時措施：如暫停沖壓車間A線生產(chǎn)、全面排查同類設(shè)備吊具、開展全員安