康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度一、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度是保障患者信息安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的重要基礎(chǔ)。本制度旨在明確病歷管理職責(zé)、規(guī)范病歷書寫要求、確保病歷資料完整性和安全性，為康復(fù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療工作提供有序管理。病歷管理涉及病歷的建立、記錄、保管、使用、復(fù)印等環(huán)節(jié)，需嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

二、病歷管理職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)部門職責(zé)

1.負責(zé)制定和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行。

2.組織開展病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量。

3.定期檢查病歷質(zhì)量，對存在的問題進行反饋和整改。

4.管理病歷檔案，確保病歷資料的完整性和安全性。

（二）科室主任職責(zé)

1.負責(zé)本科室病歷管理的日常監(jiān)督，確保病歷書寫符合規(guī)范。

2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷管理制度，提高病歷書寫意識。

3.及時解決本科室病歷管理中存在的問題，確保病歷質(zhì)量。

（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

1.嚴格遵守病歷管理制度，規(guī)范書寫病歷。

2.確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。

3.妥善保管病歷資料，防止泄露患者信息。

4.積極配合病歷管理檢查，及時整改問題。

三、病歷書寫要求

（一）病歷書寫基本規(guī)范

1.字跡清晰、工整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2.記錄及時，反映患者病情變化和診療過程。

3.內(nèi)容真實，不得涂改、偽造或刪除病歷資料。

4.病歷書寫符合規(guī)定的格式和順序。

（二）病歷書寫內(nèi)容

1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期等。

2.主訴：簡要記錄患者就診的主要原因和癥狀。

3.現(xiàn)病史：詳細記錄患者發(fā)病過程、病情變化、診療經(jīng)過等。

4.既往史：記錄患者既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等。

5.個人史、家族史：記錄患者個人生活史和家族疾病史。

6.體格檢查：記錄患者生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。

7.實驗室檢查、影像學(xué)檢查：記錄各項檢查結(jié)果及臨床意義。

8.診斷：根據(jù)病情變化，及時記錄診療過程中的診斷結(jié)果。

9.治療計劃：制定詳細的康復(fù)治療方案，包括治療目的、方法、時間等。

10.病情觀察：記錄患者病情變化及應(yīng)對措施。

11.醫(yī)囑：記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

（三）病歷書寫時間要求

1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

2.病情變化應(yīng)及時記錄，不得延遲。

3.日常病程記錄每天至少一次，特殊情況隨時記錄。

4.醫(yī)囑應(yīng)每日早晚各執(zhí)行一次，并及時記錄。

四、病歷保管與使用

（一）病歷保管

1.病歷資料應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄密。

2.病歷保管期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。

3.病歷保管地點應(yīng)安全、防火、防盜、防潮。

（二）病歷使用

1.病歷資料僅限醫(yī)務(wù)人員使用，不得外借或復(fù)印給無關(guān)人員。

2.需要復(fù)印病歷資料時，應(yīng)按照規(guī)定辦理手續(xù)，并由專人負責(zé)。

3.病歷資料使用應(yīng)嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

五、病歷管理制度監(jiān)督與檢查

（一）醫(yī)務(wù)部門定期組織病歷管理檢查，內(nèi)容包括：

1.病歷書寫規(guī)范性。

2.病歷內(nèi)容完整性。

3.病歷保管安全性。

4.病歷使用合規(guī)性。

（二）檢查結(jié)果反饋與整改

1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員。

2.要求相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員制定整改措施，限期整改。

3.對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。

六、附則

1.本制度適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中心所有醫(yī)務(wù)人員，自發(fā)布之日起施行。

2.醫(yī)務(wù)部門負責(zé)解釋本制度，并根據(jù)實際情況進行修訂。

四、病歷保管與使用

（一）病歷保管

1.病歷資料的安全存儲：

所有病歷資料必須按照患者編號進行系統(tǒng)性整理，確保病歷的連續(xù)性和易查性。

紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在指定區(qū)域的文件柜中，文件柜應(yīng)具備良好的防火、防潮、防蟲蛀功能。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)部署在安全的服務(wù)器上，設(shè)置訪問權(quán)限和操作日志，定期進行數(shù)據(jù)備份，并確保備份數(shù)據(jù)存儲在安全、異地位置，防止因硬件故障、系統(tǒng)故障或自然災(zāi)害導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。

采取必要的物理和邏輯安全措施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、復(fù)制或破壞。

2.病歷保管期限：

病歷資料的保管期限遵循相關(guān)行業(yè)規(guī)范和醫(yī)療記錄管理規(guī)定。通常，完整的患者病歷資料至少應(yīng)保存三十年，或根據(jù)特定醫(yī)療項目、研究需求等因素確定更長的保存期限。

對于已達到規(guī)定保管期限的病歷，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或指定管理部門進行評估，并按照規(guī)定程序辦理銷毀手續(xù)。銷毀過程應(yīng)有記錄，并確保病歷信息無法恢復(fù)。

3.特殊病歷保管要求：

對于涉及特殊感染、罕見病、重大醫(yī)療事件（如醫(yī)療糾紛、不良事件等）的病歷，可能需要延長保管期限或采取更嚴格的保管措施，具體要求依據(jù)相關(guān)操作規(guī)程執(zhí)行。

病歷的保管責(zé)任通常隨患者就診流程轉(zhuǎn)移，如患者出院或轉(zhuǎn)院時，接收科室或機構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)的保管責(zé)任。

（二）病歷使用

1.訪問權(quán)限與使用范圍：

病歷資料的訪問權(quán)限嚴格基于“按需訪問”原則，僅限于直接參與患者診療、護理及相關(guān)管理工作，并經(jīng)過相應(yīng)資質(zhì)審核的醫(yī)務(wù)人員。

每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過身份驗證（如密碼、指紋、刷卡等）訪問病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)應(yīng)記錄所有訪問和操作日志，以便追蹤和審計。

嚴禁任何形式的非法訪問、擅自復(fù)制、傳播或泄露病歷資料。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管個人登錄賬號及密碼，并對使用行為負責(zé)。

2.病歷復(fù)印與復(fù)制服務(wù)：

設(shè)置專門流程處理患者或其授權(quán)代理人提出的病歷復(fù)印申請。申請需提供有效身份證明及患者授權(quán)書（如患者本人同意或委托他人復(fù)印需提供委托書及被委托人身份證明）。

醫(yī)務(wù)部門或指定人員負責(zé)審核復(fù)印申請的合規(guī)性。

病歷復(fù)印應(yīng)在指定場所進行，由指定人員操作。復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋“病歷復(fù)印專用章”，并與原始病歷內(nèi)容一致。

復(fù)印費用根據(jù)相關(guān)規(guī)定收取。復(fù)印完成后，應(yīng)做好記錄。

3.病歷信息保密：

所有接觸或使用病歷資料的醫(yī)務(wù)人員，均有責(zé)任保護患者隱私和信息安全。不得以任何形式泄露患者的診斷信息、治療細節(jié)、個人隱私等敏感內(nèi)容。

在進行教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流等活動時，如需引用或展示病歷信息，必須對患者身份進行脫敏處理，如使用編碼代替姓名，或經(jīng)患者本人書面同意。

信息系統(tǒng)應(yīng)提供數(shù)據(jù)脫敏功能，支持在合規(guī)前提下進行數(shù)據(jù)分析和共享。

4.病歷借閱管理：

除復(fù)印外，一般不允許外借紙質(zhì)病歷。如因特殊工作需要確需臨時借閱，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或科室主任批準(zhǔn)，并辦理借閱登記手續(xù)，明確借閱時限，確保病歷及時歸還。

電子病歷系統(tǒng)通常不允許離線借閱完整病歷，訪問權(quán)限控制在授權(quán)范圍內(nèi)。如需在特定場景下使用，應(yīng)通過系統(tǒng)內(nèi)置功能實現(xiàn)。

一、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度是保障患者信息安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的重要基礎(chǔ)。本制度旨在明確病歷管理職責(zé)、規(guī)范病歷書寫要求、確保病歷資料完整性和安全性，為康復(fù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療工作提供有序管理。病歷管理涉及病歷的建立、記錄、保管、使用、復(fù)印等環(huán)節(jié)，需嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

二、病歷管理職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)部門職責(zé)

1.負責(zé)制定和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)中心病歷管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行。

2.組織開展病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量。

3.定期檢查病歷質(zhì)量，對存在的問題進行反饋和整改。

4.管理病歷檔案，確保病歷資料的完整性和安全性。

（二）科室主任職責(zé)

1.負責(zé)本科室病歷管理的日常監(jiān)督，確保病歷書寫符合規(guī)范。

2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷管理制度，提高病歷書寫意識。

3.及時解決本科室病歷管理中存在的問題，確保病歷質(zhì)量。

（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

1.嚴格遵守病歷管理制度，規(guī)范書寫病歷。

2.確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。

3.妥善保管病歷資料，防止泄露患者信息。

4.積極配合病歷管理檢查，及時整改問題。

三、病歷書寫要求

（一）病歷書寫基本規(guī)范

1.字跡清晰、工整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2.記錄及時，反映患者病情變化和診療過程。

3.內(nèi)容真實，不得涂改、偽造或刪除病歷資料。

4.病歷書寫符合規(guī)定的格式和順序。

（二）病歷書寫內(nèi)容

1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期等。

2.主訴：簡要記錄患者就診的主要原因和癥狀。

3.現(xiàn)病史：詳細記錄患者發(fā)病過程、病情變化、診療經(jīng)過等。

4.既往史：記錄患者既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等。

5.個人史、家族史：記錄患者個人生活史和家族疾病史。

6.體格檢查：記錄患者生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。

7.實驗室檢查、影像學(xué)檢查：記錄各項檢查結(jié)果及臨床意義。

8.診斷：根據(jù)病情變化，及時記錄診療過程中的診斷結(jié)果。

9.治療計劃：制定詳細的康復(fù)治療方案，包括治療目的、方法、時間等。

10.病情觀察：記錄患者病情變化及應(yīng)對措施。

11.醫(yī)囑：記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

（三）病歷書寫時間要求

1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

2.病情變化應(yīng)及時記錄，不得延遲。

3.日常病程記錄每天至少一次，特殊情況隨時記錄。

4.醫(yī)囑應(yīng)每日早晚各執(zhí)行一次，并及時記錄。

四、病歷保管與使用

（一）病歷保管

1.病歷資料應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄密。

2.病歷保管期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。

3.病歷保管地點應(yīng)安全、防火、防盜、防潮。

（二）病歷使用

1.病歷資料僅限醫(yī)務(wù)人員使用，不得外借或復(fù)印給無關(guān)人員。

2.需要復(fù)印病歷資料時，應(yīng)按照規(guī)定辦理手續(xù)，并由專人負責(zé)。

3.病歷資料使用應(yīng)嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

五、病歷管理制度監(jiān)督與檢查

（一）醫(yī)務(wù)部門定期組織病歷管理檢查，內(nèi)容包括：

1.病歷書寫規(guī)范性。

2.病歷內(nèi)容完整性。

3.病歷保管安全性。

4.病歷使用合規(guī)性。

（二）檢查結(jié)果反饋與整改

1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員。

2.要求相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員制定整改措施，限期整改。

3.對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。

六、附則

1.本制度適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中心所有醫(yī)務(wù)人員，自發(fā)布之日起施行。

2.醫(yī)務(wù)部門負責(zé)解釋本制度，并根據(jù)實際情況進行修訂。

四、病歷保管與使用

（一）病歷保管

1.病歷資料的安全存儲：

所有病歷資料必須按照患者編號進行系統(tǒng)性整理，確保病歷的連續(xù)性和易查性。

紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在指定區(qū)域的文件柜中，文件柜應(yīng)具備良好的防火、防潮、防蟲蛀功能。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)部署在安全的服務(wù)器上，設(shè)置訪問權(quán)限和操作日志，定期進行數(shù)據(jù)備份，并確保備份數(shù)據(jù)存儲在安全、異地位置，防止因硬件故障、系統(tǒng)故障或自然災(zāi)害導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。

采取必要的物理和邏輯安全措施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、復(fù)制或破壞。

2.病歷保管期限：

病歷資料的保管期限遵循相關(guān)行業(yè)規(guī)范和醫(yī)療記錄管理規(guī)定。通常，完整的患者病歷資料至少應(yīng)保存三十年，或根據(jù)特定醫(yī)療項目、研究需求等因素確定更長的保存期限。

對于已達到規(guī)定保管期限的病歷，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或指定管理部門進行評估，并按照規(guī)定程序辦理銷毀手續(xù)。銷毀過程應(yīng)有記錄，并確保病歷信息無法恢復(fù)。

3.特殊病歷保管要求：

對于涉及特殊感染、罕見病、重大醫(yī)療事件（如醫(yī)療糾紛、不良事件等）的病歷，可能需要延長保管期限或采取更嚴格的保管措施，具體要求依據(jù)相關(guān)操作規(guī)程執(zhí)行。

病歷的保管責(zé)任通常隨患者就診流程轉(zhuǎn)移，如患者出院或轉(zhuǎn)院時，接收科室或機構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)的保管責(zé)任。

（二）病歷使用

1.訪問權(quán)限與使用范圍：

病歷資料的訪問權(quán)限嚴格基于“按需訪問”原則，僅限于直接參與患者診療、護理及相關(guān)管理工作，并經(jīng)過相應(yīng)資質(zhì)審核的醫(yī)務(wù)人員。

每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過身份驗證（如密碼、指紋、刷卡等）訪問病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)應(yīng)記錄所有訪問和操作日志，以便追蹤和審計。

嚴禁任何形式的非法訪問、擅自復(fù)制、傳播或泄露病歷資料。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管個人登錄賬號及密碼，并對使用行為負責(zé)。

2.病歷復(fù)印與復(fù)制服務(wù)：

設(shè)置專門流程處理患者或其授權(quán)代理人提出的病歷復(fù)印申請。申請需提供有效身份證明及患者授權(quán)書（如患者本人同意或委托他人復(fù)印需提供委托書及被委托人身份證明）。

醫(yī)務(wù)部門或指定人員負責(zé)審核復(fù)印申請的合規(guī)性。

病歷復(fù)印應(yīng)在指定場所進行，由指定人員操作。復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋“病歷復(fù)印專用章”，并與原始病歷內(nèi)容一致。

復(fù)印費用根據(jù)相關(guān)規(guī)定收取。復(fù)印完成后，應(yīng)做好記錄。

3.病歷信息保密：

所有接觸或使用病歷資料的醫(yī)務(wù)人員，均有責(zé)任保護患者隱私和信息安全。不得以任何形式泄露