2025年病歷書寫考試題(附答案)一、單選題1.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。A、C、D選項均符合病歷書寫基本要求。2.首次病程記錄的時間要求是（）A.患者入院8小時內完成B.患者入院12小時內完成C.患者入院24小時內完成D.患者入院48小時內完成答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，故答案為A。3.入院記錄應在患者入院后多長時間內完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。所以本題選C。4.下列不屬于現(xiàn)病史內容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經過等。既往所患疾病屬于既往史內容，不屬于現(xiàn)病史，故答案為D。5.手術記錄應當在術后多長時間內完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。所以本題選C。6.下列關于病程記錄的描述，正確的是（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄B.病程記錄可由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但應有上級醫(yī)師簽名C.病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次D.以上都正確答案：D解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病程記錄，應當經過本醫(yī)療機構注冊的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，故A、B、C選項均正確，答案為D。7.下列關于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成C.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄D.會診記錄只需會診醫(yī)師簽名即可答案：D解析：會診記錄應另頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成；急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄需會診醫(yī)師簽名并注明會診日期，同時申請會診醫(yī)師也需在會診記錄上簽名，所以D選項錯誤。8.下列關于出院記錄的描述，錯誤的是（）A.出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結B.出院記錄應在患者出院后24小時內完成C.出院記錄內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等D.出院記錄只需經治醫(yī)師簽名即可答案：D解析：出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄需經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審核簽名，所以D選項錯誤。9.下列關于死亡記錄的描述，錯誤的是（）A.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄B.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成C.死亡記錄內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等D.死亡記錄只需經治醫(yī)師簽名即可答案：D解析：死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。死亡記錄需經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審核簽名，所以D選項錯誤。10.下列關于輸血記錄的描述，錯誤的是（）A.輸血記錄是指輸血過程中及輸血后對患者情況的記錄B.輸血記錄應包括輸血日期、時間、血型、血液成分、輸血量、有無輸血反應等C.輸血記錄只需護士簽名即可D.輸血記錄應在輸血結束后及時完成答案：C解析：輸血記錄是指輸血過程中及輸血后對患者情況的記錄，應包括輸血日期、時間、血型、血液成分、輸血量、有無輸血反應等，應在輸血結束后及時完成。輸血記錄需由醫(yī)師和護士共同簽名，所以C選項錯誤。二、多選題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整F.規(guī)范答案：ABCDEF解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則，所以A、B、C、D、E、F選項均正確。2.以下屬于病歷內容的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.醫(yī)學影像檢查資料E.手術同意書答案：ABCDE解析：病歷內容包括門診病歷、住院病歷，住院病歷又包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告、醫(yī)學影像檢查資料等，所以A、B、C、D、E選項均屬于病歷內容。3.現(xiàn)病史的內容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀F.診治經過答案：ABCDEF解析：現(xiàn)病史內容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經過等，所以A、B、C、D、E、F選項均正確。4.以下關于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任C.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名D.病歷一旦完成，不得修改答案：ABC解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。在符合規(guī)定的情況下病歷是可以修改的，并非一旦完成不得修改，所以D選項錯誤，A、B、C選項正確。5.手術同意書的內容包括（）A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫(yī)師或術者簽名答案：ABCDE解析：手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師或術者簽名等，所以A、B、C、D、E選項均正確。6.下列關于病程記錄頻次的描述，正確的有（）A.對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次B.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄C.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄答案：AC解析：對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少每天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄說法不準確，一般病情穩(wěn)定的慢性病患者也是至少3天記錄一次病程記錄，所以B、D選項錯誤，A、C選項正確。7.會診記錄包括（）A.會診申請單B.會診意見記錄C.遠程會診記錄D.院內會診記錄答案：ABCD解析：會診記錄包括會診申請單、會診意見記錄、遠程會診記錄、院內會診記錄等，所以A、B、C、D選項均正確。8.出院記錄的內容包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.診療經過D.出院診斷、出院情況E.出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名答案：ABCDE解析：出院記錄內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，所以A、B、C、D、E選項均正確。9.死亡記錄的內容包括（）A.入院日期、死亡日期B.入院情況、入院診斷C.診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）D.死亡原因、死亡診斷E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE解析：死亡記錄內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，所以A、B、C、D、E選項均正確。10.下列關于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCD解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管，也可由醫(yī)療機構保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。病歷保存期限，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，所以A、B、C、D選項均正確。三、填空題1.病歷書寫應當使用_墨水、_墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的____。答案：藍黑；碳素；中性筆解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，以保證病歷書寫的規(guī)范性和持久性。2.首次病程記錄應當在患者入院_小時內完成，入院記錄應當于患者入院后_小時內完成。答案：8；24解析：首次病程記錄是患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院8小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。3.現(xiàn)病史內容包括起病情況與患病的時間、____、病因與誘因、____、伴隨癥狀、診治經過等。答案：主要癥狀的特點；病情的發(fā)展與演變解析：現(xiàn)病史是對患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等情況的詳細記錄，主要癥狀的特點和病情的發(fā)展與演變是其中重要的組成部分。4.手術記錄應當在術后_小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有_簽名。答案：24；手術者解析：手術記錄應在術后24小時內完成，以準確記錄手術的相關情況。特殊情況下由第一助手書寫時，需要手術者簽名以確保記錄的準確性和責任的明確性。5.病程記錄是指繼_之后，對患者病情和診療過程所進行的_記錄。答案：入院記錄；連續(xù)性解析：病程記錄是在入院記錄之后，對患者病情和診療過程進行的持續(xù)、連貫的記錄，反映患者住院期間的病情變化和治療情況。6.會診記錄應另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后_小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后_分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。答案：24；10解析：對于常規(guī)會診，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后24小時內完成會診意見記錄；急會診要求會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場并及時完成記錄，以保障患者的緊急診療需求。7.出院記錄應在患者出院后_小時內完成，死亡記錄應在患者死亡后_小時內完成。答案：24；24解析：出院記錄和死亡記錄都需要在規(guī)定的24小時內完成，以保證病歷的及時性和完整性。8.輸血記錄應包括輸血日期、時間、____、血液成分、____、有無輸血反應等。答案：血型；輸血量解析：輸血記錄需要詳細記錄輸血的相關信息，包括血型和輸血量等，以便對輸血過程進行準確的評估和追溯。9.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用_劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明_，修改人簽名。答案：雙線；修改時間解析：當病歷書寫出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上是為了保留原始記錄，同時注明修改時間和修改人簽名，以保證病歷修改的規(guī)范性和可追溯性。10.手術同意書內容包括術前診斷、____、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、____、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師或術者簽名等。答案：手術名稱；手術風險解析：手術同意書需要向患者明確告知手術的相關信息，包括手術名稱和可能存在的手術風險，讓患者在充分了解的基礎上做出是否同意手術的決定。四、判斷題1.病歷可以使用鉛筆書寫。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，不能使用鉛筆書寫，因為鉛筆字跡容易模糊、褪色，不利于病歷的保存和查閱。2.實習醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄。（）答案：錯誤解析：實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。入院記錄等重要病歷內容需要有上級醫(yī)師的審核把關，實習醫(yī)師不能獨立完成。3.現(xiàn)病史中不需要記錄患者的診治經過。（）答案：錯誤解析：現(xiàn)病史內容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經過等，診治經過是現(xiàn)病史的重要組成部分，需要詳細記錄。4.手術記錄可以由第一助手在術后48小時內完成。（）答案：錯誤解析：手術記錄應當在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，而不是48小時內完成。5.病程記錄只需記錄患者病情變化，不需要記錄診療措施及效果。（）答案：錯誤解析：病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等，診療措施及效果是病程記錄的重要內容。6.會診記錄只需會診醫(yī)師簽名即可，無需申請會診醫(yī)師簽名。（）答案：錯誤解析：會診記錄需會診醫(yī)師簽名并注明會診日期，同時申請會診醫(yī)師也需在會診記錄上簽名，以明確責任和確保記錄的準確性。7.出院記錄只需經治醫(yī)師簽名，無需上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：錯誤解析：出院記錄需經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審核簽名，以保證出院記錄的質量和準確性。8.死亡記錄只需記錄死亡原因，不需要記錄診療經過。（）答案：錯誤解析：死亡記錄內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等，診療經過是死亡記錄的重要組成部分。9.輸血記錄只需護士簽名即可，無需醫(yī)師簽名。（）答案：錯誤解析：輸血記錄需由醫(yī)師和護士共同簽名，以確保輸血過程的準確記錄和責任的明確。10.病歷一旦完成，不得進行任何修改。（）答案：錯誤解析：在符合規(guī)定的情況下病歷是可以修改的。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務人員也有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆。(3).病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。(5).上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.簡述首次病程記錄的內容。(1).病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。(3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。3.簡述現(xiàn)病史的內容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病的具體時間等。(2).主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。(3).病因與誘因：可能的致病原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：病情是如何變化的，如癥狀的增減、新癥狀的出現(xiàn)等。(5).伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。(6).診治經過：患者在本次就診前接受過的檢查、診斷、治療措施及效果等。4.簡述手術同意書的內容。(1).術前診斷：明確患者手術前的疾病診斷。(2).手術名稱：具體的手術方式。(3).術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險：詳細告知患者手術過程中及術后可能面臨的各種風險和并發(fā)癥。(4).患者簽署意見并簽名：患者或其法定代理人對手術的意見及簽名。(5).經治醫(yī)師或術者簽名：表明醫(yī)生已履行告知義務。5.簡述病程記錄的內容和要求。內容(1).患者的病情變化情況。(2).重要的輔助檢查結果及臨床意義。(3).上級醫(yī)師查房意見、會診意見。(4).醫(yī)師分析討論意見。(5).所采取的診療措施及效果。(6).醫(yī)囑更改及理由。(7).向患者及其近親屬告知的重要事項等。要求(1).對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。(2).對病重患者，至少每天記錄一次病程記錄。(3).對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(4).實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病程記錄，應當經過本醫(yī)療機構注冊的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。6.簡述會診記錄