口腔正畸病例管理規(guī)范口腔正畸病例管理是正畸臨床工作的核心環(huán)節(jié)，貫穿于從患者初診到治療結(jié)束乃至長期隨訪的全過程。規(guī)范的病例管理不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升治療效果的前提，也是醫(yī)療安全、醫(yī)患溝通及學(xué)科發(fā)展的基石。它要求正畸醫(yī)師具備系統(tǒng)的專業(yè)知識、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責(zé)任心，以確保每一個病例都能得到科學(xué)、合理、個性化的診療。一、初診與信息采集初診是建立醫(yī)患關(guān)系的起點，也是病例管理的第一道關(guān)口。此階段的核心任務(wù)是全面、準確地獲取患者信息，并進行初步評估。（一）醫(yī)患溝通與病史采集接診醫(yī)師應(yīng)首先以親切、專業(yè)的態(tài)度接待患者，耐心傾聽其主訴與治療期望。詳細詢問患者的全身健康狀況，包括是否存在系統(tǒng)性疾病、過敏史、傳染病史、既往口腔治療史（尤其是正畸治療史）、家族遺傳病史等。對于女性患者，需了解其妊娠或哺乳情況。同時，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，評估其對治療的認知程度和心理承受能力，對于未成年人，還需與家長或監(jiān)護人充分溝通。（二）臨床檢查臨床檢查應(yīng)系統(tǒng)而細致，包括口外檢查和口內(nèi)檢查兩部分。口外檢查需評估面部對稱性、比例、側(cè)貌形態(tài)、唇齒關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)功能及咀嚼肌狀態(tài)等?？趦?nèi)檢查則涵蓋牙列情況（牙數(shù)、牙體健康狀況、齲壞、充填物、修復(fù)體、牙周組織健康狀況、軟組織情況）、咬合關(guān)系（正中合、正中關(guān)系、前伸及側(cè)方合運動）、牙齒動度、有無咬合創(chuàng)傷及顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀。（三）輔助檢查資料的獲取1.影像學(xué)資料：常規(guī)拍攝頭顱側(cè)位片、曲面斷層片，必要時根據(jù)診斷需要拍攝根尖片、顳下頜關(guān)節(jié)片或錐形束計算機斷層掃描（CBCT）等。影像學(xué)資料的獲取需嚴格遵循輻射防護原則。2.模型記錄：制取上下頜記存模型（研究模型），要求清晰、準確反映牙列及咬合關(guān)系。對于復(fù)雜病例，可考慮制取工作模型或硅橡膠印模。3.照片資料：拍攝標準的口內(nèi)照片（包括正位、側(cè)位、咬合位、上下頜牙弓合面觀等）及面部照片（正面像、側(cè)面像、45度角像，微笑像等），要求清晰、規(guī)范、色彩真實，能夠準確反映患者治療前的軟硬組織形態(tài)。二、診斷與治療計劃制定診斷與治療計劃制定是正畸治療的靈魂，需基于全面的信息采集進行綜合分析。（一）資料分析與診斷對采集到的臨床檢查數(shù)據(jù)、模型、照片及影像學(xué)資料進行系統(tǒng)分析。包括模型測量分析（牙弓長度、寬度、擁擠度、Bolton指數(shù)等）、頭影測量分析（評估顱頜面骨骼關(guān)系、牙頜位置及生長發(fā)育趨勢）、咬合分析等。結(jié)合患者的主訴和面部美觀需求，做出明確的診斷，包括錯合畸形的類型、嚴重程度、病因機制等。（二）治療計劃的制定與溝通根據(jù)診斷結(jié)果，制定詳細、個性化的治療計劃。治療計劃應(yīng)包括治療目標（美觀、功能、穩(wěn)定、健康）、矯治器的選擇（固定矯治器、活動矯治器、隱形矯治器等）、拔牙與否及拔牙部位（如需要）、支抗設(shè)計、預(yù)期療程、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥、治療費用預(yù)估等。在制定過程中，應(yīng)充分考慮患者的個體差異、生長發(fā)育潛力（青少年患者）及依從性。治療計劃確定后，需向患者（及未成年患者的監(jiān)護人）進行詳細、清晰的解釋，確保其理解治療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險及注意事項，并尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。鼓勵患者提問，對其疑慮給予專業(yè)解答，必要時可提供多種治療方案供其選擇。（三）知情同意在患者（及監(jiān)護人）充分理解并同意治療計劃后，需簽署書面的正畸治療知情同意書。知情同意書應(yīng)包含治療方案概要、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險與并發(fā)癥、療程、費用、復(fù)診要求、患者配合事項、保持器佩戴等重要內(nèi)容。醫(yī)師需確?；颊撸氨O(jiān)護人）在完全自愿的前提下簽署，并對簽署過程進行規(guī)范記錄。三、治療過程中的病例管理治療過程是實現(xiàn)治療目標的關(guān)鍵階段，需要醫(yī)師與患者的密切配合，以及規(guī)范的操作和細致的監(jiān)控。（一）矯治器的選擇與初戴根據(jù)治療計劃選擇合適的矯治器，并確保矯治器的質(zhì)量。初戴時，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行，確保矯治器固位良好、力值恰當(dāng)。同時，需向患者詳細說明矯治器的維護方法、口腔衛(wèi)生保持要點、飲食注意事項、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，指導(dǎo)患者正確使用矯治器附件（如牽引橡皮圈）。（二）定期復(fù)診與調(diào)整按照預(yù)定的復(fù)診周期進行檢查和調(diào)整。復(fù)診時，首先檢查患者的口腔衛(wèi)生狀況，對口腔衛(wèi)生不佳者進行指導(dǎo)和干預(yù)。仔細檢查矯治器的狀態(tài)，有無損壞、松動或脫落。評估牙齒移動情況、咬合關(guān)系變化，根據(jù)治療進展及時調(diào)整矯治力和矯治方案。對于隱形矯治，需監(jiān)控患者對矯治器的佩戴時間和更換情況，必要時進行鄰面去釉或輔助裝置的粘接。每次復(fù)診均需進行詳細記錄，包括檢查所見、處理措施、下次復(fù)診計劃等。（三）問題的發(fā)現(xiàn)與處理治療過程中可能出現(xiàn)各種問題，如矯治器損壞或脫落、牙齒疼痛或不適、口腔潰瘍、牙周組織炎癥、牙根吸收、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀等。醫(yī)師應(yīng)具備敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取有效的處理措施。對于復(fù)雜或疑難問題，應(yīng)及時組織會診或轉(zhuǎn)診。（四）記錄與檔案更新治療過程中的所有檢查結(jié)果、矯治步驟、患者反應(yīng)、更換的矯治器類型等信息均需準確、及時地記錄在病歷中。病歷記錄應(yīng)清晰、完整、規(guī)范，具有可追溯性。同時，定期對患者的模型、照片、X光片等資料進行更新，以便動態(tài)評估治療效果。四、治療結(jié)束與保持治療結(jié)束并不意味著正畸治療的完全終結(jié)，保持階段對于維持治療效果至關(guān)重要。（一）治療效果評估當(dāng)牙齒排列、咬合關(guān)系達到預(yù)定治療目標，牙頜面形態(tài)和功能得到改善后，可考慮結(jié)束主動治療。此時需進行全面的治療效果評估，包括臨床檢查、模型分析、照片對比、頭影測量分析（必要時），確認各項指標是否達到預(yù)期。（二）保持器的選擇與佩戴指導(dǎo)根據(jù)患者的具體情況（如年齡、錯合畸形類型、治療難度、生長發(fā)育狀況等）選擇合適的保持器（如Hawley保持器、透明壓膜保持器、固定保持器等）。向患者強調(diào)保持器佩戴的重要性，明確告知佩戴時間（如初期全天佩戴，后期夜間佩戴）、佩戴期限及注意事項。指導(dǎo)患者正確摘戴、清潔和保養(yǎng)保持器。（三）隨訪與復(fù)查建立規(guī)范的保持期隨訪制度。通常在保持器初戴后1個月、3個月、6個月、1年、2年等時間點進行復(fù)查，評估牙齒穩(wěn)定性、咬合關(guān)系、牙周健康狀況及保持器狀態(tài)。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整保持方案和隨訪間隔。對于生長發(fā)育期的青少年患者，需關(guān)注其生長變化對咬合的影響。五、病例資料的歸檔與長期管理完整的病例資料是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是教學(xué)、科研及法律追溯的重要依據(jù)。（一）資料的整理與歸檔治療結(jié)束后，應(yīng)將患者的所有資料，包括初診記錄、病史、各項檢查結(jié)果（臨床檢查、模型、照片、X光片）、治療計劃、知情同意書、復(fù)診記錄、治療結(jié)束總結(jié)、保持器處方等進行系統(tǒng)整理、編號、歸檔。紙質(zhì)資料應(yīng)妥善保存，電子資料應(yīng)備份并確保數(shù)據(jù)安全。（二）長期管理與隱私保護病例資料應(yīng)按照相關(guān)法規(guī)要求進行長期保存。建立嚴格的病例資料查閱、借閱制度，保護患者隱私。對于電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)采取嚴格的安全保密措施，防止信息泄露。六、結(jié)語口腔正畸病例管理規(guī)范是一項系統(tǒng)工程，它要求正畸醫(yī)師將專業(yè)