罷盤腦梗死急救處理程序規(guī)劃一、概述

腦梗死是一種常見的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。及時(shí)有效的急救處理是降低腦梗死致殘率和死亡率的關(guān)鍵。本規(guī)劃旨在制定一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的腦梗死急救處理程序，確?；颊咴诎l(fā)病后能夠得到快速、準(zhǔn)確的診斷和治療。

二、急救處理程序

（一）院前急救處理

1.接到急救呼叫后，迅速評估病情，明確患者是否存在腦梗死高危特征。

2.聯(lián)系醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，提前告知患者病情及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。

3.在途中進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。

4.指導(dǎo)家屬保持患者安靜，避免劇烈移動，保持呼吸道通暢。

5.如患者出現(xiàn)意識障礙，注意安全防護(hù)，防止跌倒。

（二）院內(nèi)急救處理

1.快速分診與登記

(1)接收患者后，立即進(jìn)行分診，優(yōu)先處理危及生命的合并癥。

(2)記錄發(fā)病時(shí)間、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、既往病史等關(guān)鍵信息。

2.緊急評估與診斷

(1)立即進(jìn)行神經(jīng)功能評估，包括意識水平、肢體活動能力等。

(2)迅速安排頭顱CT或MRI檢查，明確梗死部位和范圍。

(3)檢查凝血功能、血常規(guī)、血糖等指標(biāo)，排除其他疾病干擾。

3.治療措施

(1)溶栓治療

-評估溶栓適應(yīng)癥，如發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)。

-遵循標(biāo)準(zhǔn)化溶栓方案，如使用阿替普酶（Alteplase）。

-密切監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

(2)介入治療

-對于大型血管閉塞，考慮血管內(nèi)介入治療，如機(jī)械取栓。

-術(shù)前做好麻醉和影像設(shè)備準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全。

(3)藥物治療

-控制血壓、血糖和血脂，預(yù)防并發(fā)癥。

-使用抗血小板藥物（如阿司匹林）預(yù)防再梗死。

4.監(jiān)護(hù)與支持治療

(1)收入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或神經(jīng)內(nèi)科病房。

(2)監(jiān)測腦電活動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫或再灌注損傷。

(3)保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。

（三）轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，如救護(hù)車或?qū)Ｓ冕t(yī)療飛機(jī)。

2.轉(zhuǎn)診前與接收醫(yī)院溝通，確保治療方案的連續(xù)性。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)，記錄生命體征變化。

三、注意事項(xiàng)

1.急救過程中需保持團(tuán)隊(duì)協(xié)作，神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科等多科室聯(lián)動。

2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，避免因延誤治療導(dǎo)致病情加重。

3.定期進(jìn)行急救流程培訓(xùn)和演練，提高應(yīng)急處理能力。

4.加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，普及腦梗死早期識別知識。

四、總結(jié)

腦梗死的急救處理需要快速、精準(zhǔn)、多學(xué)科協(xié)作。通過標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行，可以最大程度地挽救患者生命，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)。本規(guī)劃的實(shí)施需要醫(yī)院各科室的密切配合，并持續(xù)優(yōu)化以適應(yīng)臨床需求。

（二）院內(nèi)急救處理

1.快速分診與登記

(1)接收與初步接觸：

患者進(jìn)入急診區(qū)域后，立即由指定急救人員（如急診科醫(yī)生或護(hù)士）接待。

急救人員需保持鎮(zhèn)定，主動與患者或家屬溝通，簡要詢問發(fā)病時(shí)間、主要癥狀及變化過程。

同時(shí)，快速評估患者當(dāng)前生命體征狀況，包括意識水平、呼吸頻率、心率、血壓、有無明顯肢體癱瘓或言語障礙等危急癥狀。

(2)信息快速采集：

發(fā)病時(shí)間：精確記錄患者癥狀（如意識模糊、肢體無力開始出現(xiàn)的時(shí)間）或最后正常狀態(tài)的時(shí)間。這是判斷是否適合溶栓或介入治療的關(guān)鍵。

癥狀特點(diǎn)：記錄癥狀的性質(zhì)、范圍、進(jìn)展速度。例如，是突發(fā)性一側(cè)肢體無力，還是進(jìn)行性加重的言語不清。

既往病史：詢問并記錄高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、吸煙、飲酒史等。

過敏史：了解患者是否有藥物或其他過敏史。

近期用藥情況：特別是抗凝、抗血小板藥物的使用情況及劑量。

(3)分診與標(biāo)識：

根據(jù)初步評估結(jié)果，迅速判斷病情緊急程度，明確為“腦梗死急癥”，并進(jìn)行最高級別分診。

為患者建立唯一標(biāo)識（如佩戴特殊顏色腕帶），并在所有相關(guān)文書、檢查單上注明“腦梗死急癥”標(biāo)識，確保流程優(yōu)先。

(4)信息登記與通報(bào)：

將采集到的關(guān)鍵信息迅速錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通知神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生或綠色通道團(tuán)隊(duì)。

通知相關(guān)輔助科室（如影像科、檢驗(yàn)科）做好接收準(zhǔn)備，說明患者病情緊急性，請求優(yōu)先檢查。

2.緊急評估與診斷

(1)神經(jīng)系統(tǒng)詳細(xì)評估：

由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性神經(jīng)功能檢查。

意識狀態(tài)：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識水平，注意有無嗜睡、朦朧、昏迷。

眼球運(yùn)動：檢查雙眼向各方向運(yùn)動是否正常，有無眼球震顫、同向偏視。

肢體運(yùn)動：評估四肢肌力，區(qū)分上肢和下肢，記錄受累部位和程度（如0級完全癱瘓至5級正常）。

感覺功能：檢查肢體感覺，包括針刺覺、觸覺等，判斷感覺平面或異常。

腦神經(jīng)檢查：重點(diǎn)檢查動眼、滑車、三叉、外展、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)功能。

腦膜刺激征：排除腦出血可能，檢查頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征。

共濟(jì)運(yùn)動：檢查指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)。

認(rèn)知功能：簡要評估定向力、記憶力。

(2)快速影像學(xué)檢查：

首選頭顱CT平掃：

目的：快速排除顱內(nèi)出血，這是溶栓和介入治療的前提。同時(shí)可觀察早期缺血改變或大面積梗死灶。

流程：患者送達(dá)后，立即開具CT申請單，通知影像科優(yōu)先檢查。檢查時(shí)間力求最短。

解讀：影像科醫(yī)生需快速閱片，明確有無出血，并口頭向臨床醫(yī)生初步匯報(bào)結(jié)果。

必要時(shí)行頭顱MRI檢查：

目的：提供更詳細(xì)的梗死部位、范圍、分期信息，以及判斷是否為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）或腔隙性梗死等。

適用情況：CT未見明確梗死或出血，或需要進(jìn)一步評估血管情況時(shí)。時(shí)間允許下盡早進(jìn)行，但不應(yīng)延遲關(guān)鍵治療時(shí)間。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，了解有無感染或凝血異常。

凝血功能：包括PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，評估出血風(fēng)險(xiǎn)，為溶栓治療提供依據(jù)和監(jiān)測基礎(chǔ)。

生化全項(xiàng)：檢測血糖（高血糖可能加重梗死）、血脂、腎功能、肝功能、電解質(zhì)等，為后續(xù)治療提供參考。

心肌酶譜：排除心肌梗死引發(fā)的腦卒中。

血型與交叉配血：為可能需要的輸血或手術(shù)準(zhǔn)備。

(4)血管評估（根據(jù)情況選擇）：

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：無創(chuàng)檢查，可評估腦血流動力學(xué)和血管通暢情況，尤其適用于排除后循環(huán)梗死或評估血流低灌注。

床旁超聲：檢查頸動脈、椎動脈有無明顯狹窄或斑塊。

CT血管成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）：在CT或MRI檢查基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估腦血管情況，尤其在判斷血管閉塞部位和決定介入治療時(shí)重要。

數(shù)字減影血管造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)檢查，通常在決定介入治療前行，或作為溶栓效果評估手段。

3.治療措施

(1)溶栓治療（靜脈溶栓）：

適應(yīng)癥確認(rèn)：

嚴(yán)格遵循時(shí)間窗：發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)以內(nèi)（部分特殊情況下可延長至6小時(shí)，需符合特定標(biāo)準(zhǔn)）。

CT排除顱內(nèi)出血：基底節(jié)區(qū)早期大片低密度影、小腦或腦干梗死直徑>1.5cm、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血、明確血管性癡呆等均為禁忌癥。

無溶栓禁忌癥：如近期（通常指14天內(nèi)）無出血史、無活動性出血、未使用抗凝藥物（或使用華法林INR在2.0-3.0）、血壓控制達(dá)標(biāo)（收縮壓<180mmHg，舒張壓<110mmHg；溶栓前需控制降壓）等。

藥物選擇與劑量：

常用藥物：阿替普酶（Alteplase）。

劑量：按體重計(jì)算（通常0.9mg/kg），最大劑量不超過90mg。

給藥方案：10%劑量靜脈推注，剩余90%在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。

治療流程：

在完成必要評估和簽署知情同意書后，立即開始溶栓治療。

配藥時(shí)核對患者信息、藥物劑量、濃度。

密切監(jiān)測：治療全程（特別是前90分鐘）每15分鐘監(jiān)測一次血壓；每30分鐘監(jiān)測一次神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；每30分鐘監(jiān)測一次生命體征；同時(shí)監(jiān)測有無出血傾向（如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等）。

處理并發(fā)癥：一旦出現(xiàn)可疑出血，立即暫停溶栓，通知醫(yī)生，并按指南進(jìn)行針對性處理。

溶栓后管理：

持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征至少24小時(shí)。

按規(guī)定時(shí)間復(fù)查頭顱CT（通常24小時(shí)后），評估溶栓效果及有無出血并發(fā)癥。

評估并啟動后續(xù)抗血小板治療（如阿司匹林、氯吡格雷）。

(2)介入治療（血管內(nèi)治療）：

適應(yīng)癥：

大血管急性閉塞：如頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)主干、大分支閉塞，導(dǎo)致大面積腦梗死或嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。

發(fā)病時(shí)間：通常在6小時(shí)以內(nèi)（部分溶栓失敗或禁忌癥的患者，可考慮在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）。

CT或MRI證實(shí)有明確的早期缺血改變，且患者一般狀況允許。

患者及家屬簽署知情同意書。

主要技術(shù)：

機(jī)械取栓（血栓抽吸或取栓）：使用專用器械通過導(dǎo)管到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端，清除血栓。

經(jīng)導(dǎo)管溶栓：在閉塞血管內(nèi)直接注射溶栓藥物。

治療流程：

快速組建介入團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)介入醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室或神經(jīng)介入室，途中持續(xù)監(jiān)護(hù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：建立動脈通路（股動脈或橈動脈），進(jìn)行全身肝素化，備好麻醉藥物和搶救藥品。

術(shù)中操作：神經(jīng)介入醫(yī)生在影像設(shè)備引導(dǎo)下，通過血管造影明確閉塞部位和程度，實(shí)施取栓或溶栓操作。

術(shù)中監(jiān)測：實(shí)時(shí)監(jiān)測血流恢復(fù)情況（TIMI分級）、血管形態(tài)變化、患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。

術(shù)后處理：拔除導(dǎo)管，壓迫止血，穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)，觀察有無再灌注損傷、出血等并發(fā)癥。

術(shù)后評估：

術(shù)后即刻、24小時(shí)、72小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。

根據(jù)需要復(fù)查血管造影或CT/MRI，評估治療效果和有無并發(fā)癥。

(3)藥物治療（非溶栓/介入時(shí)）：

早期抗血小板治療：

對于不適合溶栓或介入，或已接受溶栓/介入治療的患者，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始抗血小板治療。

常用藥物：阿司匹林單藥治療（負(fù)荷劑量后改為常規(guī)劑量），或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（根據(jù)病情和風(fēng)險(xiǎn)獲益決定）。

血糖管理：

將血糖控制在合理范圍，一般建議空腹血糖<6.1mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。

必要時(shí)使用胰島素降糖治療，避免高血糖（>11.1mmol/L）和低血糖。

血壓管理：

急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）：除非血壓極高（如收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg），一般不急于降壓，維持患者自身血壓水平。

48小時(shí)后：根據(jù)病情和梗死部位，逐步將血壓控制在合理范圍（如140/90mmHg左右），尤其注意預(yù)防高血壓腦病。

血脂管理：根據(jù)血脂水平和病情，考慮啟動他汀類藥物治療。

其他藥物：

預(yù)防癲癇：對于意識障礙或神經(jīng)功能進(jìn)行性加重者，可考慮預(yù)防性使用苯妥英鈉或地西泮。

營養(yǎng)支持：早期禁食者需進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

預(yù)防并發(fā)癥藥物：如預(yù)防深靜脈血栓形成（低分子肝素等）、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑等）。

4.監(jiān)護(hù)與支持治療

(1)監(jiān)護(hù)場所：

重度患者或接受溶栓/介入治療者，建議收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）或重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。

病情相對穩(wěn)定者可收入神經(jīng)內(nèi)科普通病房。

(2)生命體征監(jiān)測：

使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）。

監(jiān)測頻率：重癥患者可每15-30分鐘監(jiān)測一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：

定時(shí)（如每2-4小時(shí)）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，記錄意識水平、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肢體肌力、感覺、腦膜刺激征等變化。

使用GCS評分進(jìn)行量化評估，動態(tài)觀察病情進(jìn)展或好轉(zhuǎn)。

(4)呼吸道管理：

保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽咳痰。

必要時(shí)進(jìn)行氣道濕化、霧化吸入。

對于意識障礙、咳嗽反射減弱或呼吸衰竭者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），并接呼吸機(jī)輔助通氣。

(5)腦電活動監(jiān)測（必要時(shí)）：

對于意識障礙、病情波動或存在癲癇風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮行腦電圖（EEG）或連續(xù)腦電圖監(jiān)測，以評估腦功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作或腦缺血/缺氧表現(xiàn)。

(6)并發(fā)癥預(yù)防與管理：

壓瘡：定時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等。

深靜脈血栓（DVT）：鼓勵肢體主動活動，必要時(shí)使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置（IPC），遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物。

肺部感染：加強(qiáng)氣道濕化、霧化、拍背排痰，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行氣管吸痰。

泌尿系感染：鼓勵飲水，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，定期更換尿袋，保持會陰部清潔。

應(yīng)激性潰瘍：使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防。

（三）轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診

1.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：

原則：安全、快速、平穩(wěn)。

人員：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士護(hù)送，攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品（如吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品箱等）。

途中監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，注意有無病情變化。

設(shè)備：如患者使用呼吸機(jī)，需確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中有持續(xù)供氧和監(jiān)護(hù)條件。

溝通：與接收科室提前溝通患者病情、已進(jìn)行的治療和注意事項(xiàng)。

2.院內(nèi)轉(zhuǎn)診（多學(xué)科協(xié)作）：

指征：

神經(jīng)內(nèi)科治療手段已達(dá)極限，病情惡化。

出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需其他?？疲ㄈ缰匕Y醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科）支持。

患者病情復(fù)雜，需要多學(xué)科綜合評估和決策。

流程：

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估后，與相關(guān)科室會診。

書寫轉(zhuǎn)科/會診記錄，明確轉(zhuǎn)診理由和注意事項(xiàng)。

接收科室做好接收準(zhǔn)備。

轉(zhuǎn)診過程中保持溝通，確保治療連續(xù)性。

3.院際轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院）：

指征：

本院缺乏相應(yīng)的治療能力（如無成熟的介入治療團(tuán)隊(duì)或設(shè)備）。

患者病情危重，需要更高級別的醫(yī)療資源。

患者居住地遠(yuǎn)離本院，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間可能過長，在本院治療獲益不大。

流程：

由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生決定，并與患者家屬充分溝通，簽署轉(zhuǎn)診知情同意書。

通知相關(guān)輔助科室，安排檢查結(jié)果（如CT/MRI報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告）的傳遞。

聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者病情和已進(jìn)行的治療，請求接收。

安排合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式（如救護(hù)車、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)plane/aircraft），確保途中監(jiān)護(hù)和安全。

轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備好所有病歷資料和搶救物品。

轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持與接收醫(yī)院的聯(lián)系。

（續(xù)）注意事項(xiàng)

1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通：

建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制（MDT），包括神經(jīng)內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、檢驗(yàn)科、介入室、麻醉科、康復(fù)科等。

明確各科室職責(zé)，確保信息暢通，指令清晰。

定期召開病例討論會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化流程。

加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提供病情信息，解答疑問，穩(wěn)定情緒。

2.時(shí)間敏感性：

嚴(yán)格遵守各