2025年康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范測試答案及解析一、單項(xiàng)選題1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)首先記錄？A.患者既往病史B.患者主訴C.體格檢查結(jié)果D.輔助檢查結(jié)果2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的疼痛性質(zhì)？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往病史D.體格檢查3.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的生活自理能力？A.主訴B.現(xiàn)病史C.功能評估D.體格檢查4.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的職業(yè)史？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往病史D.社會功能評估5.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)？A.主訴B.現(xiàn)病史C.心理評估D.體格檢查6.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的康復(fù)目標(biāo)？A.主訴B.現(xiàn)病史C.康復(fù)計(jì)劃D.體格檢查7.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的營養(yǎng)狀況？A.主訴B.現(xiàn)病史C.營養(yǎng)評估D.體格檢查8.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的運(yùn)動功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.功能評估D.體格檢查9.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的睡眠狀況？A.主訴B.現(xiàn)病史C.睡眠評估D.體格檢查10.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的認(rèn)知功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.認(rèn)知評估D.體格檢查11.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的藥物使用情況？A.主訴B.現(xiàn)病史C.藥物史D.體格檢查12.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的語言功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.語言評估D.體格檢查13.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的社交功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.社會功能評估D.體格檢查14.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪項(xiàng)記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的呼吸功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.呼吸功能評估D.體格檢查15.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄患者的排泄功能？A.主訴B.現(xiàn)病史C.排泄功能評估D.體格檢查二、多項(xiàng)選題1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪些內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往病史D.體格檢查E.輔助檢查結(jié)果2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪些記錄應(yīng)包括患者的功能評估？A.運(yùn)動功能B.認(rèn)知功能C.語言功能D.社會功能E.營養(yǎng)狀況3.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪些內(nèi)容應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)？A.情緒狀態(tài)B.認(rèn)知功能C.睡眠狀況D.應(yīng)對機(jī)制E.社交功能4.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪些記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的康復(fù)目標(biāo)？A.短期目標(biāo)B.長期目標(biāo)C.功能恢復(fù)目標(biāo)D.社會適應(yīng)目標(biāo)E.心理康復(fù)目標(biāo)5.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪些內(nèi)容應(yīng)記錄患者的職業(yè)史？A.當(dāng)前職業(yè)B.職業(yè)損傷史C.職業(yè)技能D.職業(yè)環(huán)境E.職業(yè)康復(fù)需求6.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪些記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的疼痛性質(zhì)？A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛程度D.疼痛持續(xù)時間E.疼痛觸發(fā)因素7.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪些內(nèi)容應(yīng)記錄患者的營養(yǎng)狀況？A.體重變化B.飲食習(xí)慣C.營養(yǎng)需求D.營養(yǎng)補(bǔ)充E.營養(yǎng)評估結(jié)果8.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪些記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的運(yùn)動功能？A.關(guān)節(jié)活動度B.肌力C.平衡功能D.步態(tài)分析E.運(yùn)動耐力9.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，哪些內(nèi)容應(yīng)記錄患者的睡眠狀況？A.睡眠時長B.睡眠質(zhì)量C.睡眠障礙D.睡眠藥物使用E.睡眠評估結(jié)果10.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，哪些記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的認(rèn)知功能？A.注意力B.記憶力C.執(zhí)行功能D.語言功能E.認(rèn)知康復(fù)需求三、填空題1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴應(yīng)記錄患者_(dá)______。2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者_(dá)______。3.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，既往病史應(yīng)記錄患者_(dá)______。4.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，體格檢查應(yīng)詳細(xì)記錄患者_(dá)______。5.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄患者_(dá)______。6.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，功能評估應(yīng)包括患者_(dá)______。7.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，康復(fù)目標(biāo)應(yīng)記錄患者_(dá)______。8.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，心理評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者_(dá)______。9.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，營養(yǎng)評估應(yīng)記錄患者_(dá)______。10.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，睡眠評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者_(dá)______。四、判斷題（√/×）1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴應(yīng)首先記錄。2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者的疼痛性質(zhì)。3.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，既往病史應(yīng)記錄患者的生活自理能力。4.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，體格檢查應(yīng)詳細(xì)記錄患者的心理狀態(tài)。5.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄患者的營養(yǎng)狀況。6.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，功能評估應(yīng)包括患者的運(yùn)動功能。7.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，康復(fù)目標(biāo)應(yīng)記錄患者的睡眠狀況。8.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，心理評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者的認(rèn)知功能。9.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，營養(yǎng)評估應(yīng)記錄患者的排泄功能。10.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，睡眠評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者的社交功能。五、簡答題1.簡述康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴應(yīng)記錄哪些內(nèi)容。2.簡述康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄哪些內(nèi)容。六、案例分析1.患者主訴：左腿疼痛，無法行走3個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前因摔倒導(dǎo)致左腿骨折，經(jīng)過手術(shù)治療，但左腿仍然疼痛，無法行走。體征：左腿腫脹，活動受限，肌力下降。關(guān)鍵輔助檢查結(jié)果：X光片顯示左腿骨折愈合良好。問題1：初步診斷是什么？問題2：進(jìn)一步檢查和治療方案是什么？試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.B解析：主訴是病歷書寫中首先記錄的內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)描述患者的主要癥狀和就診原因。2.B解析：現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者的疼痛性質(zhì)，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。3.C解析：功能評估應(yīng)記錄患者的生活自理能力，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡等方面的能力。4.D解析：社會功能評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者的職業(yè)史，包括當(dāng)前職業(yè)、職業(yè)損傷史等。5.C解析：心理評估應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)，包括情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能等。6.C解析：康復(fù)計(jì)劃應(yīng)詳細(xì)記錄患者的康復(fù)目標(biāo)，包括短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。7.C解析：營養(yǎng)評估應(yīng)記錄患者的營養(yǎng)狀況，包括體重變化、飲食習(xí)慣等。8.C解析：功能評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的運(yùn)動功能，包括關(guān)節(jié)活動度、肌力等。9.C解析：睡眠評估應(yīng)記錄患者的睡眠狀況，包括睡眠時長、睡眠質(zhì)量等。10.C解析：認(rèn)知評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力等。11.C解析：藥物史應(yīng)記錄患者的藥物使用情況，包括目前正在使用的藥物和既往使用的藥物。12.C解析：語言評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的語言功能，包括語言表達(dá)和理解能力。13.C解析：社會功能評估應(yīng)記錄患者的社交功能，包括社交能力和社交障礙。14.C解析：呼吸功能評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的呼吸功能，包括呼吸頻率、呼吸深度等。15.C解析：排泄功能評估應(yīng)記錄患者的排泄功能，包括排尿和排便情況。二、多項(xiàng)選題（答案）1.A,B,C,D,E解析：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫中，主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果都應(yīng)詳細(xì)記錄。2.A,B,C,D,E解析：功能評估應(yīng)包括患者的運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、語言功能、社會功能和營養(yǎng)狀況。3.A,B,C,D,E解析：心理評估應(yīng)記錄患者的情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、睡眠狀況、應(yīng)對機(jī)制和社交功能。4.A,B,C,D,E解析：康復(fù)目標(biāo)應(yīng)記錄患者的短期目標(biāo)、長期目標(biāo)、功能恢復(fù)目標(biāo)、社會適應(yīng)目標(biāo)和心理康復(fù)目標(biāo)。5.A,B,C,D,E解析：職業(yè)史應(yīng)記錄患者的當(dāng)前職業(yè)、職業(yè)損傷史、職業(yè)技能、職業(yè)環(huán)境和職業(yè)康復(fù)需求。6.A,B,C,D,E解析：疼痛評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間和疼痛觸發(fā)因素。7.A,B,C,D,E解析：營養(yǎng)評估應(yīng)記錄患者的體重變化、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)需求、營養(yǎng)補(bǔ)充和營養(yǎng)評估結(jié)果。8.A,B,C,D,E解析：運(yùn)動功能評估應(yīng)包括患者的關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡功能、步態(tài)分析和運(yùn)動耐力。9.A,B,C,D,E解析：睡眠評估應(yīng)記錄患者的睡眠時長、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠藥物使用和睡眠評估結(jié)果。10.A,B,C,D,E解析：認(rèn)知評估應(yīng)詳細(xì)描述患者的注意力、記憶力、執(zhí)行功能、語言功能和認(rèn)知康復(fù)需求。三、填空題（答案）1.患者的主要癥狀和就診原因2.患者的病情發(fā)展過程和主要癥狀3.患者的既往疾病和治療情況4.患者的生命體征和各系統(tǒng)檢查結(jié)果5.患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果6.患者的運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、語言功能、社會功能和營養(yǎng)狀況7.患者的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)8.患者的情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、睡眠狀況、應(yīng)對機(jī)制和社交功能9.患者的體重變化、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)需求、營養(yǎng)補(bǔ)充和營養(yǎng)評估結(jié)果10.患者的睡眠時長、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠藥物使用和睡眠評估結(jié)果四、判斷題（答案）1.√解析：主訴是病歷書寫中首先記錄的內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)描述患者的主要癥狀和就診原因。2.√解析：現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者的疼痛性質(zhì)，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。3.×解析：既往病史應(yīng)記錄患者的既往疾病和治療情況，而不是生活自理能力。4.×解析：體格檢查應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征和各系統(tǒng)檢查結(jié)果，而不是心理狀態(tài)。5.√解析：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。6.√解析：功能評估應(yīng)包括患者的運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、語言功能、社會功能和營養(yǎng)狀況。7.√解析：康復(fù)目標(biāo)應(yīng)記錄患者的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。8.√解析：心理評估應(yīng)詳細(xì)記錄患者的情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、睡眠狀況、應(yīng)對機(jī)制和社交功能。9.×解析：營養(yǎng)評估應(yīng)記錄患者的體重變化、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)需求、營養(yǎng)補(bǔ)充和營養(yǎng)評估結(jié)果，而不是排泄功能。10.×解析：睡眠評估應(yīng)記錄患者的睡眠時長、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠藥物使用和睡眠評估結(jié)果，而不是社交功能。五、簡答題（答案）1.主訴應(yīng)記錄患者的主要癥狀和就診原因，包括癥狀的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度等。2.現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情發(fā)展過程和主要癥狀，包括癥