中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(吉林)2023年7月15日8時30分許，吉林省吉林市某化工園區(qū)內(nèi)A新材料科技有限公司（以下簡稱"A公司"）苯乙烯聚合車間發(fā)生一起重大生產(chǎn)安全事故。事故造成5人死亡、8人重傷（其中3人經(jīng)搶救無效于72小時內(nèi)死亡）、12人輕傷，直接經(jīng)濟損失2300萬元。經(jīng)調(diào)查，該事故暴露出企業(yè)安全管理體系失效、關(guān)鍵設(shè)備維護缺失、從業(yè)人員安全意識薄弱等多重問題，是一起典型的責(zé)任事故。事故背景與經(jīng)過A公司成立于2018年，主要從事苯乙烯聚合物生產(chǎn)，設(shè)計年產(chǎn)能10萬噸。涉事聚合車間采用間歇式聚合工藝，核心設(shè)備為2臺φ3200×6500mm的S型聚合反應(yīng)釜（編號R-101、R-102），設(shè)計壓力1.6MPa，設(shè)計溫度180℃，介質(zhì)為苯乙烯單體（爆炸極限1.1%-6.1%）、引發(fā)劑（過氧化二苯甲酰，遇熱分解）及分子量調(diào)節(jié)劑（十二硫醇，易燃）。2023年7月14日22時，R-101釜完成上一批次生產(chǎn)后進入清釜階段。7月15日6時，白班工人開始投加原料：苯乙烯單體12噸、引發(fā)劑200kg、分子量調(diào)節(jié)劑150kg。7時10分，操作人員啟動攪拌并升溫，設(shè)定目標(biāo)溫度135℃。7時35分，DCS系統(tǒng)顯示釜內(nèi)溫度升至128℃時，溫度傳感器（型號PT100-3）讀數(shù)出現(xiàn)波動（128℃→132℃→125℃），操作人員張某（工齡2年，未取得化工操作工特種作業(yè)證）認(rèn)為是"儀表誤差"，未上報。7時50分，現(xiàn)場巡檢員李某（實習(xí)3個月）發(fā)現(xiàn)釜體表面局部溫度異常（手摸感覺燙手），但未使用紅外測溫儀復(fù)核，僅口頭告知班長王某（從業(yè)5年，未參加過近3年安全培訓(xùn)）。王某查看DCS顯示溫度為130℃（實際釜內(nèi)溫度已達(dá)145℃），認(rèn)為"在工藝允許范圍內(nèi)"，僅要求張某每5分鐘記錄一次數(shù)據(jù)。8時10分，DCS顯示壓力快速上升至1.8MPa（超設(shè)計壓力），張某嘗試啟動緊急冷卻系統(tǒng)（設(shè)計為夾套通低溫鹽水），但發(fā)現(xiàn)冷卻水泵（型號ISG80-160）因電機軸承長期未潤滑已卡死，無法運行。王某遂指揮工人手動開啟釜頂放空閥（設(shè)計為自動聯(lián)鎖），但放空閥因密封墊老化卡阻，僅排出少量氣體。8時25分，釜內(nèi)壓力驟增至2.5MPa，R-101釜體中部焊縫（2022年年度檢測時已發(fā)現(xiàn)0.5mm裂紋，未及時返修）發(fā)生破裂，高溫物料（含苯乙烯蒸汽、分解產(chǎn)生的苯、乙烯等可燃?xì)怏w）噴出并遇靜電火花引發(fā)爆炸。爆炸沖擊波導(dǎo)致相鄰R-102釜進料管道斷裂，苯乙烯單體泄漏，形成二次爆炸火團，波及車間控制室及30米外的原料倉庫。事故調(diào)查關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)1.設(shè)備管理缺陷：聚合反應(yīng)釜焊縫裂紋未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求及時返修；冷卻水泵電機軸承自2022年10月以來未進行潤滑保養(yǎng)（企業(yè)《設(shè)備維護規(guī)程》規(guī)定每季度潤滑1次）；溫度傳感器因長期未校準(zhǔn)（周期1年，最近一次校準(zhǔn)為2021年12月），導(dǎo)致顯示值比實際值低15-20℃。2.工藝操作違規(guī)：緊急冷卻系統(tǒng)未按《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）進行月度聯(lián)鎖測試（最近一次測試為2023年3月）；放空閥手動操作未執(zhí)行"雙人確認(rèn)"制度（僅王某一人操作）；張某未取得特種作業(yè)操作證上崗（《安全生產(chǎn)法》第三十條要求）。3.安全培訓(xùn)缺失：2023年1-6月，企業(yè)僅開展1次全員安全培訓(xùn)（時長4學(xué)時，低于《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》16學(xué)時要求）；王某作為班長，未參加2023年車間級安全考核（應(yīng)每半年考核1次）。4.應(yīng)急管理失效：企業(yè)《苯乙烯聚合裝置爆炸專項應(yīng)急預(yù)案》自2021年編制后未組織演練（《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》要求每年至少1次）；事故發(fā)生后，車間控制室應(yīng)急廣播系統(tǒng)故障（因線路老化未維修），導(dǎo)致3名操作人員未能及時撤離。問題與答案問題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），該事故應(yīng)認(rèn)定為何種等級？說明理由。答案：該事故應(yīng)認(rèn)定為重大事故。理由：事故造成8人死亡（5人當(dāng)場死亡+3人72小時內(nèi)搶救無效死亡）、8人重傷（原重傷8人扣除3人死亡后剩余5人）、12人輕傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故。雖直接經(jīng)濟損失2300萬元未達(dá)重大事故標(biāo)準(zhǔn)（需5000萬元以上），但死亡人數(shù)8人屬于"10人以下"，但原問題中實際死亡人數(shù)應(yīng)為5+3=8人，此處需注意：原描述中"重傷8人（其中3人經(jīng)搶救無效于72小時內(nèi)死亡）"，因此最終死亡人數(shù)為5+3=8人，重傷人數(shù)為8-3=5人。根據(jù)條例，重大事故需死亡10人以上，因此該事故實際應(yīng)為較大事故（死亡3-9人）。可能存在前期描述筆誤，修正后：事故造成8人死亡（5當(dāng)場+3搶救），符合較大事故（3-9人死亡），直接經(jīng)濟損失2300萬元（較大事故標(biāo)準(zhǔn)為1000萬-5000萬）。因此正確等級為較大事故。問題2：分析該事故的直接原因和間接原因。答案：直接原因：（1）聚合反應(yīng)釜內(nèi)溫度持續(xù)升高（實際達(dá)145℃），引發(fā)劑過氧化二苯甲酰分解速率加快，導(dǎo)致苯乙烯單體劇烈聚合放熱，釜內(nèi)壓力驟增至2.5MPa（超設(shè)計壓力1.6MPa）；（2）反應(yīng)釜中部焊縫存在未返修的0.5mm裂紋，無法承受超壓，發(fā)生破裂，高溫物料噴出后遇靜電火花引發(fā)爆炸；（3）緊急冷卻系統(tǒng)因冷卻水泵卡死無法啟動，放空閥因密封墊老化卡阻未能有效泄壓。間接原因：（1）企業(yè)安全主體責(zé)任不落實：未按規(guī)定對聚合反應(yīng)釜進行缺陷返修，設(shè)備維護保養(yǎng)制度執(zhí)行不到位（冷卻水泵軸承未按期潤滑、溫度傳感器未按期校準(zhǔn)）；（2）安全培訓(xùn)教育缺失：特種作業(yè)人員（張某）未持證上崗，班長王某未參加近3年安全培訓(xùn)，新員工李某未完成實習(xí)考核即獨立巡檢；（3）工藝安全管理失效：未按規(guī)范進行緊急冷卻系統(tǒng)聯(lián)鎖測試，放空閥手動操作未執(zhí)行雙人確認(rèn)；（4）應(yīng)急管理薄弱：專項應(yīng)急預(yù)案未定期演練，應(yīng)急廣播系統(tǒng)故障未及時維修；（5）監(jiān)管部門履職不到位：吉林市化工園區(qū)應(yīng)急管理局2023年對A公司僅開展1次日常檢查（應(yīng)每季度至少1次），未發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷及培訓(xùn)缺失問題。問題3：指出A公司在從業(yè)人員安全管理方面存在的違法違規(guī)行為，并說明依據(jù)的法律法規(guī)。答案：（1）特種作業(yè)人員張某未取得化工操作工特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第三十條第一款："生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。"（2）新員工李某實習(xí)3個月即獨立從事巡檢作業(yè)，未完成規(guī)定的實習(xí)期培訓(xùn)。違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條："煤礦、非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時，每年再培訓(xùn)的時間不得少于20學(xué)時。"李某僅實習(xí)3個月（約90天），但未明確培訓(xùn)學(xué)時是否達(dá)標(biāo)，且獨立作業(yè)不符合"實習(xí)期間應(yīng)有師傅帶崗"的要求。（3）班長王某近3年未參加安全培訓(xùn)。違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第九條："生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員初次安全培訓(xùn)時間不得少于32學(xué)時，每年再培訓(xùn)時間不得少于12學(xué)時。"王某作為基層管理人員，應(yīng)每年接受再培訓(xùn)。問題4：針對該事故，提出防止同類事故發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施。答案：技術(shù)措施：（1）對聚合反應(yīng)釜進行全面檢測，及時返修焊縫裂紋，按TSG21-2016要求定期進行耐壓試驗和泄漏試驗；（2）更換冷卻水泵電機軸承，建立設(shè)備潤滑電子臺賬，實現(xiàn)"掃碼潤滑+記錄上傳"的信息化管理；（3）加裝溫度傳感器冗余系統(tǒng)（增加1臺獨立傳感器），每6個月校準(zhǔn)1次，確保DCS顯示值與實際值誤差≤2℃；（4）將放空閥改為氣動聯(lián)鎖控制，與壓力傳感器聯(lián)動（壓力≥1.5MPa時自動開啟），并每季度進行手動-自動切換測試；（5）在聚合車間增設(shè)可燃?xì)怏w檢測報警裝置（檢測苯乙烯、苯等），報警值設(shè)定為爆炸下限的20%（即0.22%），并與緊急切斷閥聯(lián)鎖。管理措施：（1）修訂《聚合工藝安全操作規(guī)程》，明確溫度異常（波動＞5℃/分鐘）時的上報流程（3分鐘內(nèi)報告車間主任），緊急冷卻系統(tǒng)啟動實行"雙人確認(rèn)+DCS記錄"；（2）開展全員安全培訓(xùn)，重點培訓(xùn)《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》《化工過程安全管理導(dǎo)則》（AQ/T3034-2022），特種作業(yè)人員1個月內(nèi)完成復(fù)訓(xùn)并取證；（3）建立"設(shè)備缺陷動態(tài)管理清單"，對發(fā)現(xiàn)的問題按"隱患等級-責(zé)任部門-整改期限-驗收人"四要素跟蹤，重大隱患（如壓力容器裂紋）24小時內(nèi)上報屬地應(yīng)急管理局；（4）每季度組織苯乙烯聚合裝置爆炸專項應(yīng)急演練（包含人員疏散、泄漏處置、消防聯(lián)動），演練記錄需經(jīng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)；（5）配合監(jiān)管部門完成"工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)+?；踩a(chǎn)"平臺建設(shè)，將DCS數(shù)據(jù)、設(shè)備運行狀態(tài)、人員定位信息實時上傳，接受遠(yuǎn)程監(jiān)控。問題5：結(jié)合《安全生產(chǎn)法》，分析A公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。答案：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十一條，生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任，包括建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、保證安全生產(chǎn)投入、督促檢查安全生產(chǎn)工作等。結(jié)合事故調(diào)查，A公司主要負(fù)責(zé)人存在以下違法行為：（1）未督促落實設(shè)備維護制度（冷卻水泵、溫度傳感器未按期維護）；（2）未保證安全生產(chǎn)培訓(xùn)投入（2023年安全培訓(xùn)僅4學(xué)時）；（3）未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患（反應(yīng)釜焊縫裂紋未返修）。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款："生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生