中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(廣東省)2023年中級注冊安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析·廣東?。┮?、事故背景2022年11月15日14時30分許，廣東省佛山市某機械制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起物體打擊事故。甲公司主要從事金屬構(gòu)件加工，擁有員工85人，持有有效的《安全生產(chǎn)許可證》，近三年未發(fā)生過死亡事故。事故發(fā)生車間為新建的二期裝配車間，建筑面積2800㎡，主要承擔大型鋼構(gòu)件的焊接、組裝作業(yè)，配備5臺10噸橋式起重機（以下簡稱“天車”），由乙公司負責安裝調(diào)試，2022年10月30日通過竣工驗收并投入使用。二、事故經(jīng)過2022年11月15日，甲公司裝配車間二班（12時-24時）安排4個作業(yè)組：A組負責鋼箱梁（長12米、寬3米、高2.5米，重量約18噸）的定位焊接，B組負責天車日常檢查維護，C組負責車間物料轉(zhuǎn)運，D組負責成品區(qū)碼放。14時10分，A組組長張某安排工人李某、王某將待焊接的鋼箱梁從原料區(qū)吊至焊接工位。李某持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（起重機械指揮），王某持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（起重機械司機）。兩人確認鋼箱梁綁定4根Φ20mm鋼絲繩（單根破斷拉力15噸）后，王某操作天車（編號TC-03）起吊。起吊至離地面0.8米時，李某發(fā)現(xiàn)鋼箱梁略有傾斜，指揮王某“暫停起升，微調(diào)東向”。王某操作天車向東移動約0.5米后，李某再次觀察，認為傾斜已校正，遂指揮“繼續(xù)起升”。14時25分，鋼箱梁起升至3.2米高度（焊接工位操作平臺高度為2.8米），王某按指令將天車向西移動至焊接工位正上方。此時，站在操作平臺上等待焊接的工人陳某（未系安全帶）探身伸手欲扶鋼箱梁穩(wěn)定，鋼箱梁突然發(fā)生劇烈晃動，一根綁定鋼絲繩從鋼箱梁端部吊耳處滑脫，鋼箱梁瞬間傾斜，另一根鋼絲繩因受力不均斷裂，鋼箱梁墜落后側(cè)翻，砸中操作平臺及下方行走的工人趙某（未戴安全帽）。三、應(yīng)急救援與傷亡情況事故發(fā)生后，車間安全員立即啟動車間級應(yīng)急處置程序：14時27分切斷天車電源，14時28分撥打120急救電話，14時30分組織現(xiàn)場人員用千斤頂、撬棍開展初期救援。14時45分，佛山市120急救中心到達現(xiàn)場，將陳某（胸部擠壓傷）、趙某（顱腦損傷）送醫(yī)。陳某經(jīng)搶救無效于15時10分死亡，趙某經(jīng)72小時搶救無效于11月18日死亡。另有3名工人因躲避不及被鋼箱梁碎片擦傷，無生命危險。四、事故調(diào)查與技術(shù)分析（一）現(xiàn)場勘查情況1.墜落的鋼箱梁綁定鋼絲繩為4根，其中2根斷裂（斷口呈過載拉斷特征），1根從吊耳處滑脫（吊耳焊縫存在長約5cm的未熔合缺陷，深度達母材厚度的30%），1根完好。2.天車TC-03的起升限位器顯示最大起升高度為6米（事故時起升高度3.2米，未觸發(fā)限位），運行機構(gòu)制動距離檢測為1.2米（標準≤1米），制動系統(tǒng)剎車片磨損量達原厚度的45%（標準≤30%）。3.操作平臺臨邊防護欄高度為0.8米（標準≥1.2米），防護欄立柱間距2.5米（標準≤2米），部分欄桿連接螺栓松動。4.現(xiàn)場監(jiān)控顯示：李某在指揮過程中僅用手勢指揮，未使用對講機；王某操作天車時，未觀察鋼箱梁晃動情況即繼續(xù)移動；陳某探身扶鋼箱梁時，平臺邊緣無防墜落網(wǎng)；趙某進入作業(yè)區(qū)域時，安全帽佩戴不規(guī)范（下頜帶未系緊）。（二）管理資料核查1.甲公司2022年安全培訓記錄顯示：李某、王某最近一次復(fù)訓時間為2021年10月（有效期至2023年10月），但未開展2022年度針對性的天車協(xié)同作業(yè)培訓；陳某、趙某入職時間為2022年9月，三級安全教育培訓時長分別為20學時、18學時（標準≥24學時）。2.天車日常檢查記錄顯示：11月15日B組檢查內(nèi)容僅填寫“運行正?！保磳χ苿酉到y(tǒng)、鋼絲繩等關(guān)鍵部位進行詳細檢查；乙公司提供的天車安裝驗收報告中，制動距離檢測數(shù)據(jù)為0.8米（與實際檢測不符），存在偽造檢測記錄嫌疑。3.甲公司2022年10月安全隱患排查臺賬顯示：操作平臺防護欄不符合標準的問題已登記，但未明確整改期限（僅標注“待整改”）；11月1日安全例會上，生產(chǎn)經(jīng)理提出“趕訂單優(yōu)先，防護問題下月處理”，主要負責人未反對。五、問題與答案（一）問題1：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-86），判定本次事故的類別，并說明理由。答案：本次事故屬于“物體打擊”事故。理由：物體打擊指失控的物體在慣性力或重力等其他外力的作用下產(chǎn)生運動，打擊人體造成人身傷亡事故。事故中，鋼箱梁因綁定鋼絲繩斷裂、滑脫而墜落，屬于失控物體；墜落的鋼箱梁直接砸中陳某、趙某，符合物體打擊的定義。需注意區(qū)分“起重傷害”（因起重機械或起重作業(yè)引發(fā)的事故），但根據(jù)GB6441-86，起重傷害特指“在起重作業(yè)中脫鉤砸人，鋼絲繩斷裂抽人，移動吊物撞人，滑車砸人等”，而本次事故中鋼箱梁墜落的直接原因是綁定鋼絲繩失效及吊耳缺陷，本質(zhì)是物體失控打擊，因此應(yīng)判定為物體打擊。（二）問題2：分析本次事故的直接原因和間接原因（需分別列出至少3項）。答案：直接原因（物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為）：1.鋼箱梁吊耳存在未熔合缺陷（焊縫質(zhì)量不達標），導致綁定鋼絲繩滑脫；2.天車制動系統(tǒng)剎車片過度磨損（制動距離超標），移動時鋼箱梁因慣性晃動加劇；3.操作工人陳某未系安全帶探身扶鋼箱梁（違規(guī)作業(yè)），趙某未規(guī)范佩戴安全帽（個體防護缺失）；4.指揮人員李某僅用手勢指揮（未使用清晰通訊工具），未有效觀察鋼箱梁穩(wěn)定狀態(tài)；5.4根綁定鋼絲繩單根破斷拉力15噸，總破斷拉力60噸，鋼箱梁重量18噸（理論安全系數(shù)3.3，符合一般要求），但因傾斜導致單根鋼絲繩受力超過15噸（實際受力不均），引發(fā)斷裂。間接原因（管理缺陷）：1.甲公司安全培訓不到位：陳某、趙某三級教育時長不足，未掌握高空作業(yè)安全規(guī)程；李某、王某未開展2022年度協(xié)同作業(yè)專項培訓，指揮與操作配合不熟練；2.隱患排查治理失效：操作平臺防護欄不符合標準問題登記后未限期整改，生產(chǎn)經(jīng)理以“趕訂單”為由拖延整改，主要負責人未履行督促職責；3.設(shè)備管理缺失：天車日常檢查記錄造假（B組未詳細檢查制動系統(tǒng)），安裝單位乙公司偽造制動距離檢測數(shù)據(jù)，甲公司未對驗收報告真實性復(fù)核；4.安全管理制度執(zhí)行不嚴：未制定天車吊裝作業(yè)“十不吊”（如吊物重量不明、捆綁不牢不吊）的現(xiàn)場操作細則，未明確吊裝區(qū)域警戒范圍及人員準入要求；5.應(yīng)急管理薄弱：操作平臺未設(shè)置防墜落網(wǎng)，事故初期救援工具（如液壓頂）配備不足，導致救援延誤。（三）問題3：指出甲公司在本次事故中違反的安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標準（至少列出5項）。答案：1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。甲公司陳某、趙某三級教育時長不足（20/18學時＜24學時），違反此規(guī)定。2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。甲公司操作平臺防護欄隱患登記后未限期整改，違反此規(guī)定。3.《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十六條：特種設(shè)備使用單位應(yīng)當對在用特種設(shè)備進行經(jīng)常性日常維護保養(yǎng)，并定期自行檢查。甲公司天車日常檢查記錄未詳細記錄制動系統(tǒng)狀態(tài)，存在造假行為，違反此規(guī)定。4.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條：墜落高度基準面2m及以上進行高處作業(yè)時，應(yīng)設(shè)置防護欄桿。甲公司操作平臺防護欄高度僅0.8m（＜1.2m），違反此標準。5.《起重機械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）第17.1條：起重機械司機操作時應(yīng)隨時觀察吊物的運動情況。王某操作天車時未觀察鋼箱梁晃動即繼續(xù)移動，違反此標準。（四）問題4：提出針對本次事故的整改措施（需涵蓋技術(shù)、管理、培訓3個方面，至少各2項）。答案：技術(shù)措施：1.對鋼箱梁吊耳進行無損檢測（如磁粉探傷），更換存在焊縫缺陷的吊耳；對天車制動系統(tǒng)進行全面檢修，更換磨損超標的剎車片，確保制動距離≤1米；2.在操作平臺臨邊設(shè)置高度≥1.2米的防護欄（立柱間距≤2米），加裝防墜落安全網(wǎng)；在吊裝區(qū)域設(shè)置固定式警戒圍欄（高度≥1.5米），安裝電子圍欄報警裝置（人員誤入時自動報警）。管理措施：1.修訂《天車吊裝作業(yè)安全規(guī)程》，明確“十不吊”具體執(zhí)行標準（如捆綁不牢、吊物重量不明、指揮信號不清不吊），實行“雙人確認”制度（指揮與司機共同檢查綁定狀態(tài)）；2.建立隱患整改“五落實”（責任、措施、資金、時限、預(yù)案）臺賬，對排查出的隱患按風險等級分類管理（重大隱患24小時內(nèi)整改，一般隱患3日內(nèi)整改），主要負責人每月帶隊檢查并簽字確認。培訓措施：1.開展全員“反三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律）專項培訓，重點培訓高處作業(yè)安全規(guī)程（如必須系掛安全帶）、個體防護用品使用（安全帽下頜帶必須系緊）；2.對天車司機、指揮人員開展“吊裝協(xié)同作業(yè)”模擬演練（使用VR設(shè)備模擬鋼箱梁傾斜、鋼絲繩滑脫場景），每季度至少1次，考核合格后方可上崗。（五）問題5：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），本次事故屬于什么等級？說明事故調(diào)查的組織單位及調(diào)查組成員構(gòu)成。答案：本次事故造成2人死亡（陳某