中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產事故案例分析）(阜陽)2023年中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產事故案例分析》（實務科目）案例背景2022年10月15日，安徽省阜陽市某化工有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起較大火災爆炸事故，造成3人死亡、2人重傷，直接經濟損失約1200萬元。甲公司成立于2010年，主要從事醋酸乙酯、環(huán)己酮等有機化工產品生產，持有危險化學品安全生產許可證，廠區(qū)占地約80畝，設置生產車間、罐區(qū)、倉庫、控制室等功能區(qū)域。事故發(fā)生前，企業(yè)處于正常生產狀態(tài)，當日白班在崗人員共28人，其中生產車間12人、罐區(qū)4人、倉庫3人、安全科2人、值班領導1人、其他輔助崗位6人。事故經過2022年10月15日7:30，甲公司生產車間乙班召開班前會，班長張某強調“注意反應釜溫度控制，近期儀表顯示波動大，操作時需人工復核”。8:00，操作工王某、李某開始操作2號反應釜（容積50m3，設計壓力1.6MPa，用于醋酸乙酯合成），工藝要求反應溫度控制在85±5℃，壓力≤1.2MPa。8:30，王某發(fā)現反應釜溫度表顯示92℃（超工藝上限7℃），立即報告班長張某。張某查看現場溫度計（就地安裝的雙金屬溫度計）顯示88℃，認為儀表存在誤差，要求“繼續(xù)觀察，每10分鐘記錄一次數據”。9:00，溫度表顯示98℃，就地溫度計顯示93℃，王某再次報告。張某安排李某手動開啟冷卻水閥門（設計為自動控制，因上月故障未修復，臨時改為手動），但李某誤操作關閉了冷卻水進水閥（閥門標識模糊，無防誤操作裝置），導致冷卻水量驟減。9:15，反應釜壓力驟升至1.5MPa（接近設計壓力），溫度表顯示105℃，就地溫度計顯示102℃。王某試圖啟動緊急泄壓閥，但泄壓閥因長期未校驗卡阻失效。9:20，反應釜發(fā)生物理性爆炸，封頭飛出撞擊相鄰的甲醇儲罐（儲量30噸，距離反應釜15米，未設置防火堤），引發(fā)甲醇泄漏并起火?；饎菅杆俾又凉迏^(qū)，30分鐘后引燃附近的環(huán)己酮儲罐（儲量50噸），發(fā)生二次爆炸。9:25，控制室值班員陳某發(fā)現罐區(qū)監(jiān)控畫面異常，立即啟動火災報警系統(tǒng)并報告值班領導趙某（分管生產的副總經理）。趙某接報后未按應急預案要求通知消防部門，僅組織車間人員使用滅火器撲救。9:35，火勢失控，現場人員被迫撤離。10:00，阜陽市消防救援支隊接周邊群眾報警后抵達現場，11:10火勢基本撲滅。事故調查與原因分析事故調查組通過現場勘查、詢問證人、查閱資料、技術鑒定等方式，認定事故直接原因與間接原因如下：直接原因：1.2號反應釜溫度、壓力失控。操作過程中，李某誤關冷卻水閥門導致冷卻失效，溫度持續(xù)升高；緊急泄壓閥因未定期校驗卡阻失效，無法及時泄壓，最終反應釜超壓爆炸。2.甲醇儲罐防護措施缺失。甲醇儲罐與反應釜安全距離不足（設計規(guī)范要求甲類儲罐與甲類廠房防火間距≥20米，實際15米），且未設置防火堤，反應釜爆炸后封頭撞擊儲罐引發(fā)甲醇泄漏起火。間接原因：1.企業(yè)安全管理混亂。-設備管理嚴重缺失：自動冷卻水控制系統(tǒng)故障后未及時修復，長期采用手動操作；緊急泄壓閥未按《固定式壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求每半年校驗一次（上次校驗時間為2021年12月），導致卡阻失效。-安全操作規(guī)程不健全：未針對手動冷卻水操作制定專項規(guī)程，閥門標識模糊且無防誤操作措施（如顏色標識、限位裝置），作業(yè)人員缺乏明確指導。-隱患排查治理不到位：近3個月內，車間日志記錄反應釜溫度儀表波動問題12次、泄壓閥操作卡頓問題5次，但未納入隱患臺賬，未落實整改責任人和期限。2.安全培訓教育流于形式。-操作工李某（2022年7月入職）僅參加2天公司級安全培訓（規(guī)定應≥72學時），未進行車間級、班組級實操培訓，對冷卻水閥門位置、功能不熟悉。-班長張某（2018年持證上崗）未按《生產經營單位安全培訓規(guī)定》（原安監(jiān)總局3號令）參加每年再培訓（近2年未參加復訓），風險研判能力不足，未識別到溫度持續(xù)超標的重大風險。3.安全管理人員履職不到位。-安全科長劉某（注冊安全工程師）未監(jiān)督設備定期校驗工作，未對儀表波動、閥門標識問題提出整改要求；事故前10天安全檢查記錄顯示“無異?！保c實際隱患情況嚴重不符。-值班領導趙某未履行應急管理職責，接報后未立即啟動外部救援，延誤最佳滅火時機。4.地方監(jiān)管部門履職存在疏漏。-阜陽市某區(qū)應急管理局（以下簡稱“區(qū)應急局”）近1年內對甲公司開展3次日常檢查，均未發(fā)現反應釜儀表故障、泄壓閥未校驗等重大隱患；對企業(yè)安全培訓檔案審核不嚴，未發(fā)現李某培訓學時不足問題。事故責任認定與處理建議根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法規(guī)，對相關責任單位和人員認定如下：1.責任單位-甲公司：未落實安全生產主體責任，違反《安全生產法》第二十一條（主要負責人職責）、第三十六條（設備管理）、第四十四條（培訓教育）等規(guī)定，對事故發(fā)生負主要責任。建議依法吊銷其危險化學品安全生產許可證，處2021年度營業(yè)收入40%的罰款（甲公司2021年營收8000萬元，罰款3200萬元）。2.責任人員-王某（操作工）：發(fā)現溫度異常后按流程報告，無直接違規(guī)行為，不承擔責任。-李某（操作工）：誤關冷卻水閥門，但其培訓不足、閥門標識不清是主因，承擔次要責任。建議給予解除勞動合同，移交公安機關調查是否涉嫌重大責任事故罪（需結合司法認定）。-張某（班長）：未有效處置溫度異常，未組織隱患整改，違反《安全生產法》第五十七條（從業(yè)人員義務）。建議處上一年年收入20%的罰款（張某2021年收入12萬元，罰款2.4萬元），撤銷班長職務。-劉某（安全科長）：未履行安全管理職責，違反《安全生產法》第二十五條（安全管理人員職責）。建議處上一年年收入30%的罰款（劉某2021年收入15萬元，罰款4.5萬元），吊銷其注冊安全工程師執(zhí)業(yè)證書（5年內不得重新注冊）。-趙某（值班領導）：未啟動應急救援，延誤處置，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條（事故報告）。建議處上一年年收入60%的罰款（趙某2021年收入30萬元，罰款18萬元），依法追究刑事責任。-陳某（總經理，法定代表人）：未督促落實安全生產規(guī)章制度，違反《安全生產法》第二十一條（主要負責人職責）。建議處上一年年收入40%的罰款（陳某2021年收入50萬元，罰款20萬元），依法追究刑事責任。3.監(jiān)管部門責任-區(qū)應急局監(jiān)管一科科長孫某：對甲公司檢查流于形式，未發(fā)現重大隱患，涉嫌玩忽職守。建議給予記過處分，調離監(jiān)管崗位。防范措施與整改要求為深刻吸取事故教訓，防止同類事故再次發(fā)生，提出以下措施：1.強化設備設施安全管理-對反應釜、儲罐等關鍵設備建立“一機一檔”，明確校驗周期（泄壓閥每3個月校驗1次，溫度儀表每月比對校準），安裝自動冷卻水控制系統(tǒng)并與溫度聯(lián)鎖（溫度超90℃自動開啟冷卻水）。-對罐區(qū)進行整改：甲醇儲罐增設防火堤（高度1.2米，有效容積不小于儲罐容量），與反應釜間距不足問題通過增設防爆墻（厚度300mm，高度5米）解決。2.健全安全管理制度-修訂《反應釜操作規(guī)程》，增加手動冷卻水操作步驟（標注閥門開啟方向、設置“開啟/關閉”顏色標識），明確溫度超85℃時的分級處置程序（超5℃上報班長，超10℃啟動緊急停車）。-建立“隱患整改五落實”（責任、措施、資金、時限、預案）臺賬，每月由安全科長審核并向總經理匯報，區(qū)應急局每季度抽查臺賬閉合情況。3.加強人員培訓與能力建設-新入職員工必須完成72學時公司級培訓、48學時車間級培訓、24學時班組級培訓，經考核合格后方可獨立上崗；特種作業(yè)人員（如化工操作工）每2年參加復訓（不少于24學時）。-開展“事故模擬演練”（每月1次反應釜超溫應急演練、每季度1次罐區(qū)火災演練），重點培訓閥門操作、應急報警、逃生路線等內容，留存影像資料備查。4.嚴格落實應急管理責任-修訂《生產安全事故應急預案》，明確事故報告“15分鐘”時限（現場人員10分鐘內報告值班領導，值班領導5分鐘內報告消防、應急部門），配備便攜式對講機（覆蓋生產區(qū)域）確保通訊暢通。-廠區(qū)設置應急物資柜（每50米1個），配備正壓式空氣呼吸器（10套）、防火服（20套）、防爆手電筒（30個），每月檢查物資有效性并記錄。5.強化監(jiān)管部門履職監(jiān)督-區(qū)應急局制定“危險化學品企業(yè)檢查清單”（含設備校驗、培訓記錄、隱患臺賬等20項重點內容），檢查人員需現場拍照、簽字確認，結果錄入監(jiān)管信息系統(tǒng)