中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(山東省棗莊市)2023年中級注冊安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析）（山東省棗莊市專用案例）一、事故背景2023年5月12日14時30分許，山東省棗莊市薛城區(qū)某煤化工有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起甲醇合成塔檢修作業(yè)爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于5月15日死亡），直接經(jīng)濟損失約1200萬元。甲公司成立于2010年，主要從事甲醇、合成氨生產(chǎn)，年設計產(chǎn)能30萬噸甲醇。企業(yè)持有《危險化學品安全生產(chǎn)許可證》，現(xiàn)有員工210人，其中安全管理人員8人（含注冊安全工程師2名），一線操作工人150人。事故發(fā)生前，企業(yè)因市場原因已連續(xù)3個月減產(chǎn)運行，設備維護頻率由每月1次調(diào)整為每季度1次。2023年4月28日，公司安全部曾下發(fā)《關(guān)于加強設備檢維修期間安全管理的通知》，要求檢維修前必須執(zhí)行“雙確認”（工藝處置確認、安全措施確認）和“三交底”（任務交底、風險交底、應急措施交底），但未組織專項培訓。二、事故經(jīng)過2023年5月10日，甲公司決定對甲醇合成塔（型號：φ3200×12×12000，設計壓力10MPa）進行計劃性檢修，檢修內(nèi)容包括催化劑更換、塔內(nèi)管道焊縫檢查。檢修作業(yè)票審批流程顯示：5月11日9時，合成車間主任王某填寫《受限空間作業(yè)票》，申請5月12日8時至17時進行塔內(nèi)檢修；安全部主管李某于當日16時審批，未核查工藝處置記錄；生產(chǎn)副總經(jīng)理張某17時簽字批準。5月12日7時30分，檢修班組（6人）到達現(xiàn)場，班長趙某未組織班前會，直接安排工人劉某、陳某進入合成塔作業(yè)。作業(yè)前，劉某使用便攜式可燃氣體檢測儀（型號：PGM-7340）檢測塔內(nèi)氣體，顯示甲烷濃度0.1%（爆炸下限5%），但未檢測甲醇蒸氣（爆炸下限6%）。8時10分，劉某、陳某開始拆除塔內(nèi)舊催化劑。10時20分，因塔內(nèi)光線不足，趙某讓工人從倉庫取來220V臨時照明燈（未接地），直接懸掛在塔內(nèi)支架上。11時15分，劉某使用角磨機切割塔內(nèi)銹蝕管道（未辦理動火作業(yè)票），操作過程中產(chǎn)生火花。14時25分，塔內(nèi)突然發(fā)生爆炸，沖擊波將塔體頂部人孔蓋沖飛，造成塔內(nèi)作業(yè)的劉某、陳某當場死亡，塔外協(xié)助的趙某、田某等4人被飛濺的金屬碎片擊中重傷；附近巡檢的3名工人因沖擊波震倒導致肋骨骨折。三、事故調(diào)查與原因分析棗莊市人民政府于5月13日成立由應急管理局、公安局、總工會、紀委監(jiān)委等部門組成的事故調(diào)查組，聘請化工安全專家3名參與技術(shù)分析。通過現(xiàn)場勘查、人員問詢、設備檢測、監(jiān)控調(diào)取等手段，查明事故原因如下：（一）直接原因1.作業(yè)過程中甲醇蒸氣積聚達到爆炸極限（經(jīng)檢測，爆炸后塔內(nèi)甲醇蒸氣濃度為7.2%）。合成塔檢修前，工藝處置不徹底：停車時僅對塔內(nèi)進行氮氣置換（置換時間由標準4小時縮短至2小時），未進行蒸汽吹掃，導致塔內(nèi)壁殘留甲醇液體蒸發(fā)，在塔內(nèi)密閉空間形成爆炸性混合氣體。2.違規(guī)使用非防爆電氣設備并違章動火。臨時照明燈為非防爆型（無Ex標識），且未接地；角磨機切割作業(yè)未辦理動火票，切割火花引燃甲醇蒸氣與空氣混合氣體。（二）間接原因1.企業(yè)安全主體責任不落實。主要負責人張某未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的職責，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對檢維修期間安全管理制度執(zhí)行情況失管；2023年以來未召開安委會會議，未研究解決設備維護頻次調(diào)整帶來的安全風險。2.安全管理機構(gòu)履職不到位。安全部主管李某未嚴格審核作業(yè)票，未核查工藝處置記錄（置換時間、蒸汽吹掃等關(guān)鍵參數(shù)缺失）；未對檢修人員進行專項安全培訓（近3個月僅開展1次全員安全培訓，內(nèi)容未涉及受限空間、動火作業(yè)安全規(guī)范）。3.作業(yè)人員安全意識淡薄。班長趙某未組織班前會，未進行風險告知；作業(yè)人員劉某、陳某未按《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）要求檢測甲醇蒸氣濃度（僅檢測甲烷），對臨時用電、動火作業(yè)的危險性認識不足。4.設備維護管理混亂。企業(yè)將設備維護頻率由每月1次調(diào)整為每季度1次，但未重新進行風險評估；合成塔內(nèi)管道長期腐蝕未及時更換（經(jīng)檢測，事故管道壁厚由設計8mm減薄至3mm），導致切割時產(chǎn)生大量金屬碎屑，增加了火花引燃風險。四、考試真題及答案解析問題1：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號），確定本次事故的等級，并說明依據(jù)。答案：本次事故屬于重大事故。依據(jù)如下：（1）事故造成最終死亡人數(shù)為5人（3人當場死亡，2人經(jīng)搶救無效死亡），重傷5人（注：重傷人數(shù)是否計入事故等級需根據(jù)《條例》第三條，重大事故定義為造成10人以上30人以下死亡，或50人以上100人以下重傷，或5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失。但本題中死亡5人，重傷5人，直接經(jīng)濟損失1200萬元，實際應為較大事故。此處可能存在筆誤，需修正。正確結(jié)論應為：本次事故屬于較大事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。本事故死亡5人（3≤5＜10），直接經(jīng)濟損失1200萬元（1000≤1200＜5000），符合較大事故判定標準。）問題2：分析本次事故中違反的安全管理規(guī)定（至少列出5項）。答案：（1）違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）第5.3條：受限空間作業(yè)前未對甲醇蒸氣等有毒有害、可燃氣體進行全面檢測（僅檢測甲烷），檢測數(shù)據(jù)未記錄在作業(yè)票中。（2）違反《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（應急〔2021〕88號）第3.2條：動火作業(yè)未辦理動火安全作業(yè)票，擅自使用角磨機進行切割作業(yè)。（3）違反《安全生產(chǎn)法》第四十三條：臨時用電設備（220V照明燈）未采取接地保護措施，使用非防爆電氣設備進入爆炸危險區(qū)域。（4）違反企業(yè)內(nèi)部《檢維修安全管理規(guī)定》：檢維修前未執(zhí)行“雙確認”（工藝處置確認缺失，置換時間不足）和“三交底”（未向作業(yè)人員交底甲醇蒸氣風險及應急措施）。（5）違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》（應急管理部令第5號）第十二條：未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員進行專項安全培訓（近3個月未開展受限空間作業(yè)專題培訓）。問題3：指出事故中暴露的企業(yè)安全管理缺陷（至少4項）。答案：（1）安全管理制度執(zhí)行不到位：雖下發(fā)《關(guān)于加強設備檢維修期間安全管理的通知》，但未跟蹤落實“雙確認”“三交底”要求，作業(yè)票審批流于形式（安全部未核查工藝處置記錄）。（2）風險辨識與管控缺失：設備維護頻次調(diào)整（每月→每季度）前未進行風險評估，未識別到管道腐蝕加劇、檢維修難度增加等風險；未對甲醇合成塔檢修的特殊風險（甲醇蒸氣積聚）進行針對性分析。（3）安全教育培訓不足：作業(yè)人員對甲醇蒸氣爆炸極限（6%-36%）、受限空間氣體檢測范圍（需檢測所有可燃氣體）等知識掌握不足；班長趙某未履行班前會組織職責，未進行現(xiàn)場風險告知。（4）設備設施管理混亂：未按規(guī)定對合成塔內(nèi)管道進行定期檢測（壁厚減薄未及時發(fā)現(xiàn)），臨時用電設備未配備防爆型，安全設備（可燃氣體檢測儀）未校驗（經(jīng)檢測，檢測儀甲烷傳感器精度偏差達±15%）。問題4：提出針對本次事故的整改措施（至少6項）。答案：（1）嚴格落實企業(yè)主體責任：主要負責人張某應每月召開安委會會議，研究解決檢維修、設備維護等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全問題；重新修訂《檢維修安全管理規(guī)定》，明確“雙確認”“三交底”的具體操作流程和考核標準。（2）強化特殊作業(yè)安全管理：建立“作業(yè)票分級審批+現(xiàn)場核查”機制，受限空間、動火等高危作業(yè)由安全總監(jiān)現(xiàn)場確認工藝處置、安全措施落實情況后方可作業(yè)；配備多參數(shù)氣體檢測儀（同時檢測甲醇、甲烷、氧氣濃度），檢測數(shù)據(jù)實時上傳安全管理系統(tǒng)。（3）加強設備設施管理：委托有資質(zhì)的檢驗機構(gòu)對全廠壓力容器、壓力管道進行全面檢測，建立設備腐蝕速率監(jiān)測臺賬；更換所有非防爆電氣設備，臨時用電線路必須接地并加裝漏電保護裝置。（4）深化安全教育培訓：開展“甲醇合成裝置檢維修安全”專題培訓，重點培訓甲醇理化性質(zhì)（爆炸極限、毒性）、受限空間作業(yè)規(guī)程、動火作業(yè)許可要求；每季度組織事故應急演練（模擬合成塔泄漏、爆炸場景），提升員工應急處置能力。（5）完善風險管控體系：針對設備維護頻次調(diào)整、減產(chǎn)運行等特殊工況，重新進行安全風險辨識，制定《特殊工況安全風險管控清單》，明確管控責任人和管控措施；在合成塔等重點裝置區(qū)設置“風險告知牌”，公示主要風險、管控措施和應急電話。（6）強化安全監(jiān)督檢查：安全部每日對檢維修作業(yè)進行現(xiàn)場巡查，重點檢查作業(yè)票審批、安全措施落實、人員防護裝備佩戴情況；對違規(guī)作業(yè)（如無票動火、未檢測氣體）實行“頂格處罰”，情節(jié)嚴重的調(diào)離作業(yè)崗位。問題5：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，指出企業(yè)主要負責人應承擔的法律責任。答案：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事