慢阻肺的穩(wěn)定期的治療

1）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離污染環(huán)境

2）藥物治療：短期按需-暫時(shí)緩解癥狀；長(zhǎng)期規(guī)則-預(yù)防和減輕癥狀

1.支氣管擴(kuò)張劑：⑴缶腎上腺素受體激動(dòng)劑⑵抗膽堿藥⑶茶堿類；2.糖皮質(zhì)激素；3.其他藥物治

療：流感疫苗、祛痰藥；4.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征：1）PaO2<55mmHg或SaC>2488%,有或沒(méi)

有高碳酸血癥；2）PaO255~60mmHg，或SaOz<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭肺水腫或紅細(xì)胞

增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）

慢阻肺急性加重期的治療

1.確定急性加重期的誘因（最多見(jiàn)的就是細(xì)菌或病毒的感染）及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)

病情嚴(yán)重程度決定門診或者是住院。

2.支氣管擴(kuò)張藥物

3.低流量吸氧，28%-30%,同時(shí)保持Pa02>60mmHg或維持SpOz在90%以上，不加重

高碳酸血癥和酸中毒

4.抗生素

5.糖皮質(zhì)激素

6.祛痰劑

如果患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病，具體治療方法按照相關(guān)疾病進(jìn)行。

支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或者咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性

上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或者彌漫性、以呼氣時(shí)相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3）上述癥狀可經(jīng)平喘治療后緩解或自行緩解。

4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支

氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率220%

符合以上1-4條或者4、5條者，可診斷為哮喘。

支氣管哮喘的治療

急性發(fā)作期的搶救

■祛除誘因：清除過(guò)敏源，通暢呼吸道，改善病人衰竭狀態(tài)，補(bǔ)充血容量，充分抗感

染。

■氧療：Fi0?25%?40%,使Sa02290%；注意氣道濕化。

■吸入SABA,ICS,可加用茶堿、抗膽堿藥物、LT拮抗劑。

■全身使用糖皮質(zhì)激素：MPr2mg/kg,q6h

■補(bǔ)液：糾正失水，避免痰液粘稠阻塞氣道。

■必要時(shí)機(jī)械通氣。

哮喘長(zhǎng)期治療方案（慢性）

哮喘教育

環(huán)境因素控制

按需使用速效

按需使用速效“激動(dòng)劑

“激動(dòng)劑

增加1種增加1種

選擇1種選擇1種

或1種以上或1種以上

低劑量ICS+中高劑量ICS+口服糖皮質(zhì)激素

低劑量KS

長(zhǎng)效隹激動(dòng)劑長(zhǎng)效隹激動(dòng)劑（最低劑量）

控制白三烯調(diào)節(jié)

中高劑量K：S白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

治療方案劑

低劑量ICS+

緩釋茶堿

白三烯調(diào)節(jié)劑

低劑量ICS+

緩釋茶堿

肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指醫(yī)院外所患的肺炎，

包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加

重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；2.發(fā)熱；3.肺實(shí)變體征和/或濕性啰音；4.WBO10

XIO'/L或＜4Xl（r/L,伴或不伴核左移；5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影

或間質(zhì)性改變

以上r4中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外其他非感染性疾病

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)或

以上發(fā)生的肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)一一X線檢查出現(xiàn)的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)

以上者：1.發(fā)熱〉38℃；2.血WBC增多或減少；3.膿性氣道分泌物。

肺癌的臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：1.咳嗽；2.痰血或咯血；3.氣短或喘鳴；4.發(fā)熱；

5.體重下降

肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：1.胸痛；2.聲音嘶??；3.咽下困難；4.胸水；5.±

腔靜脈阻塞綜合征；6.Horner綜合征

（二）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng):顱內(nèi)壓增高，精神異常，肌無(wú)力，定向力，語(yǔ)言障礙

2.轉(zhuǎn)移至骨骼:骨痛和病理性骨折。

3轉(zhuǎn)移至腹部:可轉(zhuǎn)移至腸，胰腺等引起相應(yīng)癥狀。

4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié):鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，可毫無(wú)癥狀。典型者都位于前斜

角肌區(qū)，固定且堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無(wú)痛感。

（三）胸外表現(xiàn)

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)??；2.異位促性腺激素；3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物；4.分泌

ADH；5.類癌綜合征；6.高鈣血癥；7.神經(jīng)肌肉綜合征

慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥

肺心腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC、深靜脈血栓形

成等

慢性肺心病急性加重期的治療

1）控制感染；2）控制呼吸衰竭：結(jié)合慢阻肺的治療方法，支氣管擴(kuò)張藥，祛痰藥，氧療

等；3）控制心力衰竭：強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管；4）防治并發(fā)癥：肺心腦病、酸堿失衡及電

解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC、深靜脈血栓形成等；5）護(hù)理

慢性肺心病洋地黃使用適應(yīng)癥

慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃藥物的耐受性低，易致中毒出現(xiàn)心律失常。

因此應(yīng)用需謹(jǐn)慎。適應(yīng)癥為：1）.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好

療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；2）.以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的患者；

3）.室上性快速心律失常；4）.出現(xiàn)急性左心衰竭者

使用原則：

原則上劑量宜?。ǔＲ?guī)劑量的1/2~2/3）,同時(shí)選用作用快、排泄快者：毒毛旋花子或K、

西地蘭

用藥前注意糾正缺氧、酸中毒，防治低鉀血癥

低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和治療考

核指征。

胸水常見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制

1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔

靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液

2.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球

腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液

3.壁層胸膜淋巴引流障礙：癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等

4.損傷：主動(dòng)脈瘤、食管、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸

5.胸膜通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥

6.醫(yī)源性：藥物（甲氨蝶吟、胺碘酮、苯妥英、吠喃妥因、B-受體阻滯劑）、放射治療、

消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過(guò)度刺激綜合征、冠脈搭橋手術(shù)或冠

脈內(nèi)支架置入、骨髓移植等

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷結(jié)核性，惡性還是類肺炎性的胸水

結(jié)核性類肺炎性腫瘤性

pH和葡萄糖N降低N

淀粉酶NN可升高

ADA升高NN

干擾素升高NN

CEA、標(biāo)志物NN可升高

蛋白較高高升高

低熱中、高熱N

胸痛有有隱痛

■胸水量■■少-中少

胸水顏色黃黃、膿黃、血性

自發(fā)性氣胸的三種類型1.閉合性氣胸（單純性氣胸）2.開放性氣胸（交通性氣胸）3.張力

性氣胸（高壓性氣胸）

臨床裂口氣體腔內(nèi)壓抽氣后處理

類型情況進(jìn)入壓力

閉合性裂開后一次進(jìn)入輕度正下降而保守或單

關(guān)閉壓或負(fù)不復(fù)升純抽氣

壓

交通性持續(xù)開自由進(jìn)出0上下數(shù)分鐘水封瓶+

放波動(dòng)后、。上負(fù)壓

下波動(dòng)

張力性形成單每次呼吸10—20下降后緊急水封

向活瓣時(shí)進(jìn)入CM迅速?gòu)?fù)瓶引流術(shù)

升

呼吸衰竭

定義：一般是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦

不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和

代謝紊亂的臨床綜合癥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）<60mmHg

和（或）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHgo

I型呼吸衰竭：PaO2V60mmHg,PaC02正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸?/p>

II型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg（高碳酸一低氧性呼吸衰竭）

氧療:通過(guò)增加吸入氧濃度，提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正缺氧。合理的氧療還能減輕呼吸功

耗和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。

①.I型呼衰的氧療警惕氧中毒，在以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的

Fi02（最好W40%）。

②.II型呼衰的氧療II型呼衰給氧的原則是<35%濃度持續(xù)給氧。

心理衰竭的NYHA分級(jí)

I級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起心衰癥狀

H級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下出現(xiàn)心衰癥狀

III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于一般活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀

IV級(jí)：體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重

6分鐘步行實(shí)驗(yàn)

重度心功能不全：<150米；中度心功能不全：150-450米；輕度心功能不全：>450米

心力衰竭常見(jiàn)誘因：主要與增加心臟的負(fù)荷有關(guān)

1.感染：呼吸道感染

2.心律失常：房顫

3.血容量增加：補(bǔ)液過(guò)多或過(guò)快、鈉鹽攝入

4.過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)：妊娠、分娩

5.治療不當(dāng)：利尿劑、降壓藥

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。汗谛牟〔⒓毙孕募」Ｋ老忍煨暮喜⑷焉?/p>

慢性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

（-）癥狀：1）呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺

水腫；2）咳嗽、咳痰、咯血；3）乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌等器官組織灌

流不足及代償性心率加快所致的癥狀；4）少尿及腎功能損害癥狀

（二）體征：1）肺部濕羅音：隨著病情的進(jìn)展，濕羅音可以從局限于肺底部直到全肺，

側(cè)臥位時(shí)下垂的一側(cè)啰音較多；2）心臟體征：一般有心臟擴(kuò)大，二尖瓣關(guān)閉不全的反流

雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律

右心衰竭的臨床表現(xiàn)

（-）癥狀：1）消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹等；2）勞力性呼吸困難：繼

發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。

（二）體征：1）水腫，可表現(xiàn)為凹陷性水腫，也可表現(xiàn)為胸腔積液，以雙側(cè)多見(jiàn)。單側(cè)

者可能與右膈下肝淤血有關(guān)。因胸膜靜脈部分回流到肺靜脈，故胸腔積液更多見(jiàn)于全心衰

竭；2）頸靜脈征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具有特征性；3）肝臟腫大，肝淤血通常伴有牙

痛；4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉

不全的反流性雜音。

急性左心衰的治療原則

1.綜合治療，控制危險(xiǎn)因素

2.消除誘因，拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活

3.延緩心室重構(gòu)

急性左心衰的治療措施

1）基本處理

1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，嚴(yán)重者采用CAPA。

3.救治準(zhǔn)備：開放靜脈通道。

4.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱褥o脈注射鎮(zhèn)靜。

5.快速利尿：速尿，除利尿外還有靜脈擴(kuò)張的作用。

6.氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管的作用。

7.洋地黃類藥物：用于有快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴有左心室收縮功能不

全者。

2）血管活性藥物

1.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，硝酸酯類，a受體拮抗劑

2.正性肌力藥物：B受體興奮劑，磷酸二酯酶抑制劑。

3）機(jī)械輔助治療：如主動(dòng)脈球囊反搏。

4）病因治療

冠心病的概述加鑒別診斷

1）慢性冠心病，也稱慢性心肌缺血綜合征（CIS）

穩(wěn)定性心絞痛，缺血性心肌病和隱匿性冠心病等。

2）急性冠脈綜合征（ACS）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心絞痛（NSTEMI）、ST段抬高型心絞痛

（STEMI）＞冠心病的猝死也包括在內(nèi)。

穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷

1.急性冠脈綜合征

2.其他疾病引起的心絞痛

如風(fēng)濕性冠脈炎，梅毒性主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。

3.肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎

4.心臟神經(jīng)癥

5.不典型疼痛

不穩(wěn)定型心絞痛的處理措施

（-）治療原則

1.即可緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

2.其治療包括抗缺血治療，抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。

（二）一般治療

臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗

焦慮藥物。吸氧和處理引起耗氧量增加的疾病，如感染，發(fā)熱，甲亢，貧血等。

（三）藥物治療

1.抗心肌缺血藥物

硝酸酯類，B受體拮抗藥，鈣通道阻滯劑

2.抗血小板治療

ADP受體拮抗劑，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑

3.抗凝治療

普通肝素，低分子肝素等

4.調(diào)脂治療

5.ACEI或ARB

（四）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)

1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2.冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)

冠心病的二級(jí)預(yù)防（ABCDE）

A.抗血小板、抗心絞痛和ACEI

B.B受體拮抗劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等；控制血壓

C.控制血脂和戒煙

D.控制飲食和糖尿病治療

E.健康教育和運(yùn)動(dòng)。

心絞痛完善的實(shí)驗(yàn)室檢查

1.心電圖

2.放射性核素檢查

3.超聲心動(dòng)圖

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

關(guān)于血常規(guī)，血清心肌壞死標(biāo)記物。

起病24-48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10-20）*10,9/L,中性粒增多，嗜酸性粒細(xì)胞

減少或消失；血沉增快，CRP增高，可持續(xù)1-3W。

急性心梗的并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

2.心臟破裂

3.栓塞

4.心室壁瘤

5.心肌梗死后綜合征

急性心梗的治療措施

治療原則是盡快恢復(fù)心結(jié)的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30min開始溶栓或90min開始

介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持

心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，是患者不

但能夠度過(guò)急性期，而且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

（-）監(jiān)護(hù)和一般治療

休息，監(jiān)測(cè)，吸氧，護(hù)理，建立靜脈通道，

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（嗎啡，硝酸酯類，B受體拮抗藥）

（-）藥物治療

抗血小板治療、抗凝治療、ACEI或ARB,調(diào)脂治療

（三）再灌注心肌治療

1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)

2.溶栓療法

3.緊急冠脈搭橋手術(shù)

（四）抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療

（五）抗休克治療

1.補(bǔ)充血容量，右心梗死時(shí)，中心靜脈壓升高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌癥。

2.采用升壓藥物，擴(kuò)容后PCWP和CI正常時(shí)，提示周圍血管的張力不夠。

3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，經(jīng)過(guò)處理后血壓仍不升，而PCWP升高，CI低或周圍血管

顯著收縮厥冷。

（六）抗心力衰竭治療

嗎啡，利尿劑，血管擴(kuò)張藥，主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。

（七）右心心肌梗死治療

（八）其他治療

關(guān)于溶栓療法的適應(yīng)證、禁忌癥和再通判斷標(biāo)準(zhǔn)

適應(yīng)證：

1.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)＞0.lmV,胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV或病史提示AMI伴新出

現(xiàn)的完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病W12小時(shí)者，患者年齡W75歲

2.ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊可考慮

3.STEMI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h,但如果仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛的ST段抬高者也

可考慮。

禁忌癥：

1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血等）、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史

OlOmin）及外傷史。

2.高血壓：治療后血壓2180/110mmHg或嚴(yán)重的慢性高血壓病史

3.既往有出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中史或腦血管事件

4.2周內(nèi)有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)

5.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形

7.可疑為主動(dòng)脈夾層

8.妊娠

再通指標(biāo)：

＞直接指征：

冠脈造影TIMI3級(jí)

＞間接指征

1.抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降250%*

2.胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解

3.出現(xiàn)再灌注性心律失常

4.血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)*

心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈

3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有

4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6、NTG療效顯著無(wú)效

氣喘、肺水腫極少常有

血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克

鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

心包摩擦音無(wú)常有

壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

1、發(fā)熱無(wú)常有

2、WBC增加（嗜酸無(wú)常有

性粒細(xì)胞減少）

3、ESR增快無(wú)常有

4、血清心肌壞死無(wú)有

標(biāo)志物

心電圖改變無(wú),或暫時(shí)性ST-T特征性和動(dòng)態(tài)性

改變極少改變

高血壓的分類和定義

分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120T3980-89

高血壓

當(dāng)收］啜譽(yù)抽推］鶻憚，皆6鯉耨56駕中以上標(biāo)準(zhǔn)適用于成年男性和

高血壓控制的目標(biāo)

-般留蔽高血(國(guó)(I前度)160-179100-109

中青年患潘；3歲)2崛病如病患者<130/80mmHg,如其尿蛋白排泄量達(dá)到lg/24小

時(shí)，稱破扁血叫^180>110

老年患者：SBP<150mmHg,如能耐受可以進(jìn)一步降低至140mmHg,80歲以上的病人降壓治

憚純收縮期高血壓>140<90

降壓藥物的種類

利尿藥，B受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑，ACEI.ARBo

高血壓急癥的定義，臨床表現(xiàn)和治療原則

定義：高血壓急癥(hypertensiveemergency)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，在病情發(fā)展過(guò)程中，

或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高(一般超過(guò)180/120mmHg),病情迅速惡化，常伴有心、腦、

腎等靶器官明顯損害的一種嚴(yán)重危及生命臨床綜合征。

高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies)是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，并有頭痛，視力模糊，眼底出

血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)性蛋白尿、血尿和管型尿，稱為惡性高血壓。

高血壓急癥臨床表現(xiàn)

在某些誘因作用下，血壓迅速高達(dá)200/130mmHg以上，同時(shí)伴有頭痛、眩暈、煩躁、視物

模糊、惡心、嘔吐等。

>心血管系統(tǒng)：心悸、呼吸困難、發(fā)絹、肺部羅音等。

>中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、精神萎靡、嗜睡、意識(shí)模糊、半身感覺(jué)障礙甚

至失語(yǔ)、抽搐等。

>腎臟：少尿或無(wú)尿、蛋白尿、管型、血Bun和Cr升高。

>眼底：出現(xiàn)滲出、出血、視乳頭水腫。

治療原則

■應(yīng)住院治療，危重收入ICU

■迅速降壓：選用靜脈用藥、起效快

■控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降，但不超過(guò)25%,48h內(nèi)血

壓降至約160/100mmHg,在1-2周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)

■治原發(fā)病及并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察靶器官功能狀態(tài)

繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因

1.腎實(shí)質(zhì)的高血壓

2.腎血管性高血壓

3.原發(fā)性醛固酮增多癥

4.嗜銘細(xì)胞瘤

5.皮質(zhì)醇增多癥

6.主動(dòng)脈縮窄等

二尖瓣狹窄的并發(fā)癥

1.心房顫動(dòng)

2.急性肺水腫

3.血栓栓塞

4.右心衰竭

5.感染性心內(nèi)膜炎

6.肺部感染

感染性心內(nèi)膜炎的抗生素用藥原則

。①早期應(yīng)用

。②充分用藥：殺菌藥、大劑量、長(zhǎng)療程

。③靜脈用藥

。④病原微生物不明時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療

。⑤病原微生物明確時(shí)，做藥敏試驗(yàn)和最小抑菌濃度（MIC）。

感染性心內(nèi)膜炎不可以用抗凝治療，因?yàn)闉榘咨?，里面并沒(méi)有相關(guān)的凝血

因子讓它去抗凝，所以沒(méi)什么作用。

慢性淺表性胃炎的主要病因

1.HP感染

2.十二指腸-胃反流

3.自身免疫

4.其他的如年齡因素和胃粘膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏

Hp根除治療三聯(lián)療法

單獨(dú)使用不能夠根除治療，因?yàn)榭股卦谒嵝原h(huán)境下是不能正常發(fā)揮作用的，需要聯(lián)合

PPI抑制胃酸后才能使其發(fā)揮作用。

常用的聯(lián)合療法：一種PPI+兩種抗生素；一種祕(mì)劑+兩種抗生素，療程7T4天。

四聯(lián)療法：PPI+鈿劑+二種抗生素用于初次治療失敗者

消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：

（-）癥狀

■上腹部不適

慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）

周期性發(fā)作,發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性（秋冬或冬春之交）

發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性:空腹痛或（和）午夜痛，進(jìn)食緩解，DU多見(jiàn)

腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解

■伴隨癥狀：

上腹膨脹、曖氣、反酸，以GU多見(jiàn)

■并發(fā)癥癥狀：

后壁慢性、急性穿孔，出血，幽門梗阻，癌變

（二）體征

發(fā)作時(shí)劍突下可有局限性壓痛，緩解后無(wú)明顯體征。

特殊潰瘍

1.復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍，多見(jiàn)于男性，幽門梗阻發(fā)生率高，

胃潰瘍?cè)谶@的癌變率低。

2.幽門管潰瘍，餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3.球后潰瘍，指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。

4.巨大潰瘍，大于2cm,多見(jiàn)于非留體藥物服用者和老年人，需要與癌性潰瘍相鑒別。

5.老年人潰瘍，臨床表現(xiàn)多不典型，常無(wú)癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無(wú)規(guī)律，較易

出現(xiàn)體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部，潰瘍常較大，易誤認(rèn)為胃癌，多

見(jiàn)于服用NSAIDSo

6.兒童期潰瘍，主要發(fā)生在學(xué)齡兒童。

7.無(wú)癥狀性潰瘍

8.難治性潰瘍。

UC和結(jié)腸CD的鑒別

40UCCD

癥狀腋血便多見(jiàn)有腹瀉，板腋

病專辦癥專建維里希段性

盍腸爰絕丈多教爰案少見(jiàn)

末端回少見(jiàn)(約經(jīng)多見(jiàn)_________

弱做獨(dú)少兔.中心桂多見(jiàn).偏心桂—

統(tǒng)卷形罕見(jiàn)多見(jiàn)

內(nèi)統(tǒng)表演瘍?nèi)?，粘膜稱紈行漬瘍；伴

活檢特固有膜全層彌漫裂隙狀漬瘍，

肝硬化的病因

1.病毒性肝炎:乙、丙、乙+丁，目前是我國(guó)最常見(jiàn)的病因

2.酒精：80g/dX10年，酒精性肝病

3.膽汁淤積：繼發(fā)性，原發(fā)性(PBC)

4.循環(huán)障礙：肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞(Budd-ChiariSyndrome)、心源性

5.藥物或化學(xué)毒物：中毒性肝炎

6.免疫疾病：自身免疫性肝炎、風(fēng)濕免疫性疾病

7.寄生蟲感染：血吸蟲、華支睪吸蟲

8.遺傳和代謝性疾?。恒~、鐵、a?抗胰蛋白酶缺乏癥

9.營(yíng)養(yǎng)障礙：吸收不良、脂肪肝

10.原因不明：隱源性肝硬化

肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)

兩大臨床表現(xiàn)：即肝功能減退和門脈高壓

㈠肝功能減退

1.消化吸收不良：厭食、消化道水腫、菌群

2.營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦、乏力

3.黃疸：肝細(xì)胞性

4.出血和貧血

5.內(nèi)分泌失調(diào)：性激素代謝、腎上腺皮質(zhì)功能、抗利尿激素、甲狀腺激素

6.不規(guī)則低熱，低蛋白血癥

㈡門脈高壓portalhypertention

1.腹水：腹脹，蛙腹，胸水(漏出液)

①門靜脈壓力增高：＞300mmH20

②有效循環(huán)血容量不足：腎血流I排鈉排水I

③低蛋白血癥：＜30g/L

④繼發(fā)性醛固酮t：鈉重吸收t

⑤抗利尿激素分泌t：水重吸收t

⑥肝淋巴液生成過(guò)多：

2.門腔側(cè)支循環(huán)建立和開放：門脈壓〉200口11他0(6-10mmHg)

①食管和胃底靜脈曲張：

②腹壁靜脈曲張：水母頭

③痔靜脈擴(kuò)張：痔核

④腹膜后吻合支(Retzius靜脈)曲張

⑤脾腎分流

3.脾大，脾亢

(三)肝觸診

早期：增大

晚期：縮小，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)

肝硬化的并發(fā)癥

1.上消化道出血：可EGVB,PU,PHG,最常見(jiàn)

2.膽石癥

3.*感染：細(xì)菌、真菌、結(jié)核等，SBP,膽、肺、腸、尿路。

4.門脈血栓形成或海綿樣變

5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀低氯血癥，代謝性堿中毒

6.*肝腎綜合征：少水或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥

7.肝肺綜合征

8.原發(fā)性肝癌：

9.肝性腦?。鹤畛Ｒ?jiàn)的死亡原因。

肝硬化的治療

無(wú)特效治療。

代償期：對(duì)因，一般治療，延長(zhǎng)代償期。

失代償期：對(duì)癥，改善肝功能，搶救并發(fā)癥，預(yù)防上消化道出血，

減少肝移植。

主要的幾點(diǎn)為：

(-)保護(hù)和改善肝功能

(-)門脈高壓癥狀及其并發(fā)癥的治療

腹水，食管胃底靜脈曲張治療

（三）其他并發(fā)癥的治療

膽石癥，感染，門靜脈血栓形成，肝腎綜合征，肝肺綜合征

（四）手術(shù)

（五）患者教育

肝性腦病的誘因

主要是關(guān)于氨的產(chǎn)生和清除功能失調(diào)，使得氨的產(chǎn)生增多，而清除減少。

?消化道出血

?大量排鉀利尿

?放腹水

?高蛋白飲食

,感染

?催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥

,便秘

?尿毒癥

?外科手術(shù)

肝性腦病的治療原則

?治療原發(fā)病

,去除誘因

?維護(hù)肝功能

?促進(jìn)氨代謝清除、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

急性胰腺炎的主要病因：

（-）膽道疾病

（-）大量飲酒和暴飲暴食

（三）胰管阻塞

（四）十二指腸降段疾病

（五）手術(shù)與創(chuàng)傷

（六）代謝障礙

（七）藥物

（八）感染和全身炎癥反應(yīng)

（九）其他

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

（-）輕癥急性胰腺炎

急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射?；颊?/p>

病初可伴有惡性、嘔吐。輕度發(fā)熱。常見(jiàn)體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水

貌。

（-）重癥急性胰腺炎

在上述癥狀基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)不緩，腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現(xiàn)下面表格里面列出的

部分癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。器官功能障礙可在起病的早期出現(xiàn)。

（三）中度重癥急性胰腺炎

臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭躲在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢

復(fù)期出現(xiàn)胰瘦或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。

（四）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰瘦

急性胰腺炎至胰管破裂，胰液從胰腺管漏出＞7天，即為胰屢。胰內(nèi)瘦包括胰腺假

性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘦。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出

體表，為胰外屢。

2.胰腺膿腫

胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、腹痛、消

瘦及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。

3.左側(cè)門靜脈高壓

胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破

裂后可發(fā)生致命性大出血。

重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變

癥狀和體征病理和生理改變

低血壓休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染

全腹膨隆，張力較高，廣泛壓痛及反跳痛，腸麻痹，腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、

移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音少而弱，甚至消失；胰腺出血壞死

少數(shù)患者可有Grey-Turner征，Gullen征

呼吸困難肺間質(zhì)水腫、成人呼吸窘迫綜合征、胸

水、嚴(yán)重麻痹及腹膜炎

少尿、無(wú)尿休克、腎功能不全

黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷

上消化道出血應(yīng)激性潰瘍

意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病

體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染

猝死嚴(yán)重心律失常

急性胰腺炎的輔助檢查

1）診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物

1.淀粉酶急性胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶于起病后2T2h開始升高，48h開始下降，

持續(xù)3-5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當(dāng)患者無(wú)急腹癥而有血淀粉醵升高時(shí),

應(yīng)考慮其來(lái)源于唾液腺。此超過(guò)正常值得三倍可診斷。

2.脂肪酶血清脂肪酶于起病后24-72h開始升高，持續(xù)7T0天，其敏感性和特異

性均略優(yōu)于血淀粉酶。

2）反應(yīng)SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

反應(yīng)SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化

白細(xì)胞t炎癥或感染

1CRP>150mg/L炎癥

血糖（無(wú)糖尿病史）＞11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、

胰腺壞死

TB、AST、ALTt膽道梗阻、肝損傷

白蛋白I大量炎性滲出、肝損傷

BUN、肌酎t休克、腎功能不全

血氧分壓1成人呼吸窘迫綜合征

血鈣<2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死

血甘油三酯t既是胰腺炎的病因，也可能是其后果

血鈉、鉀、PH異常腎功能受損，內(nèi)環(huán)境紊亂

1）了解胰腺等臟器形態(tài)改變

1.腹部平片

2.腹部超聲

3.腹部CT

急性胰腺炎的診斷依據(jù)

一般應(yīng)具備下列3條中任意兩條

1.急性、持續(xù)性中上腹痛

2.血淀粉酶或脂肪酶》正常值上限三倍

3.急性胰腺炎的典型影響學(xué)改變

4.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)來(lái)區(qū)分輕重型

急性胰腺炎的鑒別診斷

1.膽石癥

2.消化性潰瘍

3.心肌梗死

4.急性腸梗阻等鑒別

5.胰腺癌

急性胰腺炎的治療

兩大任務(wù)：尋找和去除病因，消除炎癥

（-）MAP的治療

□禁食

□胃腸減壓

□靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量

□解痙止痛

□抗生素

□抑酸治療：H2-R拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑

（二）SAP的治療

1）監(jiān)護(hù)

2）器官支持

1.體液復(fù)蘇

2.呼吸功能支持

3.腸功能維護(hù)

4.連續(xù)性血液凈化

3）減少胰液分泌

1.禁食

2.抑制胃酸

3.生長(zhǎng)抑素及其類似物

天然的生長(zhǎng)抑素由胃粘膜D細(xì)胞合成，它可一直胰泌素和縮膽素刺激的胰液基

礎(chǔ)分泌。

4）鎮(zhèn)痛

用哌替咤止痛，嗎啡會(huì)導(dǎo)致Oddis括約肌收縮。

5）應(yīng)用抗生素

6）腸外營(yíng)養(yǎng)

7）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因

8）折期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因

9）胰腺局部并發(fā)癥的處理

10）患者教育。

蛋白尿的定義及分類

,蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg或

尿蛋白/肌酎＞200mg/g

?微量白蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄在30-300mg

首先必須區(qū)分生理性和病理性蛋白尿

生理性蛋白尿的特點(diǎn)

⑴多為一過(guò)性

⑵量較少

⑶病因去除后消失

病理性蛋白尿則多為持續(xù)性、量較多

⑴腎小球性蛋白尿

⑵腎小管性蛋白尿

⑶溢出性蛋白尿

⑷組織性蛋白尿

血尿

離心后尿沉渣鏡檢沒(méi)高倍鏡視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)為顯微鏡下血尿，1L尿中含1ml血即為肉

眼血尿。

腎小球疾病特別是腎小球腎炎，其血尿常為無(wú)痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，

持續(xù)性或間發(fā)性。如果血尿伴有較大量的蛋白尿和管型尿（特別是紅細(xì)胞管型），對(duì)提示

腎小球源性血尿。

血尿來(lái)源的鑒別

1.新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查

2.尿紅細(xì)胞溶劑分布曲線

腎小球源性的血尿常呈非對(duì)稱分布曲線，其峰值紅細(xì)胞溶劑小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積;

非腎小球源性的血尿常相反。

腎病綜合征-此處主要講的是原發(fā)性

引起繼發(fā)性腎病綜合征的病因

過(guò)敏性紫瘢腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

糖尿病性腎病

腎淀粉樣變性

腎病綜合征的并發(fā)癥

1.感染

2.血栓、栓塞

3.急性腎損傷

4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

腎病綜合征的診斷和鑒別診斷

診斷的標(biāo)準(zhǔn)話就是那四條，記住最后的那個(gè)是高脂血癥。

主要流程

1.明確是否為腎病綜合征

2.確認(rèn)病因，首先必須除外繼發(fā)性和遺傳性的，才可診斷為原發(fā)性的

3.最好可以進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷

4.判定有無(wú)并發(fā)癥

鑒別診斷

1.過(guò)敏性紫藏性腎炎

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

4.糖尿病腎炎

5.腎淀粉樣變

6.骨髓瘤性腎病

腎病綜合征的治療原則

（一）一般治療

休息，低蛋白飲食，低鹽飲食。

水腫，低蛋白血癥需臥床休息；

高蛋白飲食會(huì)增加腎小球的蛋白率過(guò)濾加重腎損傷，故不建議；

水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)望}飲食。

（二）對(duì)癥治療

1.利尿消腫

2.減少蛋白尿

3.降脂治療

（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)

1.激素治療

2.細(xì)胞毒藥物

3.環(huán)抱素等

（四）中醫(yī)治療

(五)并發(fā)癥的防治

根據(jù)感染，血栓，腎損傷，蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂進(jìn)性相應(yīng)治療。

腎病綜合征激素治療的使用原則和方案

1.起始足量，常用藥物為潑尼龍lmg/(kg?d),口服8周，必要時(shí)延長(zhǎng)至12周；

2.緩慢減藥，足量治療后每2-3周減原用量的10%,當(dāng)減至20mg/d時(shí)病情易復(fù)發(fā)，應(yīng)更

加緩慢減藥；

3.長(zhǎng)期維持，最后以最小有效劑量(10mg/d)再維持半年左右。激素可采取全日量頓服

或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。

尿路感染途徑

1.上行感染

2.血行感染

3.直接感染

4.淋巴道感染

尿路感染的易感因素

1.尿路梗阻

2.膀胱輸尿管反流

3.機(jī)體免疫力低下

4.神經(jīng)源性膀胱

5.妊娠

6.性別和性活動(dòng)

7.醫(yī)源性因素

8.泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

9.遺傳因素

尿路感染的發(fā)病機(jī)制

1、感染途徑

2、機(jī)體的防御功能

3、易感因素

4、細(xì)菌的致病力

尿路感染的并發(fā)癥

1.腎乳頭壞死

2.腎周圍膿腫

真性菌尿的診斷

真性細(xì)菌尿：

1.一次清潔中段尿培養(yǎng)尿菌落計(jì)數(shù)＞107mlo

如臨床上午尿感癥狀，則要求做兩側(cè)中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均eiO'/mi,且為同一菌種,

稱為真性細(xì)菌尿，可確診尿路感染。

2.恥骨上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.有癥狀女性及膿尿男性尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)elO'/mi。

(標(biāo)準(zhǔn)不適用于球菌、真菌、L型菌)

尿細(xì)菌培養(yǎng)10NT(T5/mL為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如〈10C4/mL,可能為污染。

尿細(xì)菌培養(yǎng)假陽(yáng)性的原因

(1)中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，尿標(biāo)本被污染；

(2)尿標(biāo)本放置時(shí)間超過(guò)1小時(shí)；

(3)技術(shù)有錯(cuò)誤。

尿細(xì)菌培養(yǎng)假陰性的原因

(1)7天內(nèi)用過(guò)抗菌素；

(2)尿液在膀胱內(nèi)停留＜6小時(shí)；

(3)消毒液不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)；

(4)飲水過(guò)多，尿液被稀釋；

(5)感染灶排菌呈間歇性。

上尿路感染和下尿路感染的定位診斷

下尿路感染上尿路感染

尿路刺激征++++

全身癥狀±T<38℃++、T>38℃

疼痛部位膀胱區(qū)腎區(qū)

尿常規(guī)WBCRBC++WBCRBCWBC笆型

血常規(guī)±WBCf

Ab包裹細(xì)菌—+

細(xì)菌類型大腸桿菌大腸桿菌及其它細(xì)菌

小管功能/B2MG—+

治療反應(yīng)單劑有效復(fù)發(fā)/單劑無(wú)效

腎盂腎炎的診斷依據(jù)，檢查方法，鑒別診斷和治療原則

慢性腎盂腎炎的診斷

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)定位先：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥狀，伴有明顯的

腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)的壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。

2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染

?膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性

?尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病

?尿NAG升高、尿82微球蛋白（B2-MG）升高

?尿滲透壓降低

3、除了反復(fù)發(fā)作尿路感染病史外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。

■腎外形凹凸不平，雙腎大小不等；

■靜脈腎盂造影見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄；

■持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述前2條任何一條，加上第3條就可診斷為慢性腎盂腎炎

檢查方法

一、尿液檢查外觀常渾濁，可有異味。

1.尿常規(guī)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、小分子蛋白。尿紅細(xì)胞數(shù)多為3?10個(gè)/HP。白細(xì)

胞尿（膿尿），指離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP,是尿感診斷的敏感的指標(biāo)。

2.尿白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確收集病人3小時(shí)尿液，立即作白細(xì)胞計(jì)數(shù)。白細(xì)胞＞30萬(wàn)/小

時(shí)為陽(yáng)性，介于20?30萬(wàn)/小時(shí)者為可疑。

3.尿細(xì)菌學(xué)檢查

1）涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，高倍鏡檢查，10個(gè)視野，21個(gè)細(xì)菌/視野，提

示尿感。（表示尿細(xì)菌定量培養(yǎng)2107ml,符合率80-90%）。

4.亞硝酸鹽試驗(yàn)：

■細(xì)菌消耗尿中的硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽（+）,

■可作為尿感的篩選試驗(yàn)。

■診斷尿感的敏感性70.4%,特異性99.5%

5.其他輔助檢查

如慢性腎盂腎炎可有尿比重下降、腎性糖尿等。

二、血液檢查

1.血常規(guī)

急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，核左移，血沉可增快。（可幫助排

除）

2.腎功能

慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球率過(guò)濾下降，血肌酎增高等。

三、影像學(xué)檢查

B超，X腹部平片、IVP、排尿期膀胱輸尿管反流造影

急性期不宜作IVP,可做B超檢查（作為提醒）

腎盂腎炎的鑒別診斷

■尿道綜合征

■腎結(jié)核

■慢性腎小球腎炎

急性腎盂腎炎的治療原則

（一）輕型急性腎盂腎炎：

指單劑或3天療法失敗，發(fā)熱和/或肋脊角痛。

宜口服14天療程，如72小時(shí)未顯效，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改抗菌素

（-）較嚴(yán)重的腎盂腎炎：

T＞38℃,血白細(xì)胞t

宜肌肉或靜脈注射抗菌藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，至退熱72小時(shí)后改口服有效抗

菌素，療程2周

（三）重癥腎盂腎炎：

全身感染中毒嚴(yán)重甚至敗血癥

抗菌素聯(lián)合治療方案如：G菌，可選用氨基首類+

廣譜青霉素/第3代頭苑!菌素類靜脈注射，療程2飛周

注意藥敏，尋找復(fù)雜因素

慢性腎盂腎炎的治療原則

令復(fù)雜性因素和腎功能不全

令進(jìn)行有效抗菌治療同時(shí)積極尋找并祛除易感和復(fù)雜性因素

令保護(hù)腎功能，治療并發(fā)癥

令支持治療，提高機(jī)體抵抗力

令根據(jù)藥敏選用抗菌藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥并延長(zhǎng)用藥時(shí)間

重新感染/復(fù)發(fā)

＞重新感染：6周后再次出現(xiàn)菌尿，菌株不同；

＞復(fù)發(fā)：6周內(nèi)再次出現(xiàn)與上次菌株相同的菌尿。

令積極尋找并排除易感因素

令改用14天療程

令無(wú)效時(shí)按照藥敏更換抗生素義6周

令長(zhǎng)程低劑量抑菌療法

慢性腎衰竭的定義

①腎臟損傷23個(gè)月，伴或不伴有GFR下降，

腎臟損傷包括：

A.腎臟病理學(xué)檢查異常

B.血、尿成份

C.影像學(xué)檢查異常

②GFR<60ml/min/l.73m223個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)

慢性腎衰竭惡化的危險(xiǎn)因素（急性加重）

1.累及腎臟的疾?。ㄔl(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)

發(fā)或加重。

2.有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）

3.腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）

4.嚴(yán)重高血壓未能控制

5.腎毒性藥物

6.泌尿道梗阻

7.其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。

在上訴因素中，因有效血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低過(guò)濾

狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一；腎毒性藥物特別是非母體抗炎藥，氨基糖

昔類抗生素、造影劑等的不當(dāng)使用，也是導(dǎo)致腎功能惡化的常見(jiàn)原因。

慢性腎衰竭高血鉀的防造

首先應(yīng)積極預(yù)防高血鉀的發(fā)生。

GFR〈25ml/min時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。當(dāng)GFR〈10ml/min時(shí)或血清鉀水平

>5.5mmol/L時(shí)，則更應(yīng)該嚴(yán)格地限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正

酸中毒，并適當(dāng)?shù)貞?yīng)用利尿劑，增加尿鉀的排除。

慢性腎衰竭高血鉀的處理

1.積極糾正酸中毒，出口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予碳酸氫鈉

10-25g,根據(jù)病情的需要4-6h后還可以重復(fù)給予；

2.給予神利尿藥，靜脈或肌肉注射吠塞米40-80mg,必要時(shí)增加劑量至每次100-200mg,

靜脈注射；

3.應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g中，加胰島素1單位）；

4.口服聚磺苯乙烯，一般每次5-20g,增加腸道鉀排除；

5.對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）,應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。

缺鐵性貧血發(fā)展的三個(gè)階段

1,體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡（irondepletion,ID）

2,紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏（irondepletionerythropoiesis,IDE）

3,缺鐵性貧血（irondepletionanemia,IDA）

缺鐵性貧血的病因及臨床表現(xiàn)

病因

*需鐵量增加而攝入不足

嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳婦女

*鐵吸收障礙

某些食物、藥物、胃及十二指腸疾病的影響

*鐵丟失過(guò)多

消化道、月經(jīng)、血紅蛋白尿、反復(fù)血透等

臨床表現(xiàn)

*引起缺鐵的原發(fā)病的表現(xiàn)

潰瘍，腫瘤，痔瘡導(dǎo)致的黑便，不適；腸道寄生蟲導(dǎo)致腹痛和大便性狀的改變；婦女月經(jīng)

過(guò)多等。

*貧血的表現(xiàn)

乏力，易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短等。

*組織缺鐵的表現(xiàn)

精神行為異常，體力下降，易感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智商低，吞咽困難、舌炎、口角

炎，毛發(fā)脫落，皮膚干燥，指（趾）甲改變等

缺鐵性貧血的鑒別診斷

1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

2.海洋性貧血

3.慢性病性貧血

4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥

缺鐵性貧血的治療

治療IDA的原則：根除病因，補(bǔ)足儲(chǔ)鐵。

1.病因治療

2.補(bǔ)鐵治療

令首選口服鐵劑。餐后服用吸收效果好，胃腸易耐受，注意，進(jìn)食谷類，茶類和乳類會(huì)

抑制鐵劑的吸收，而魚肉類，維生素C可以加強(qiáng)鐵劑的吸收。

令口服鐵劑有效的表現(xiàn)首先是外周網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰出現(xiàn)在服藥后的5-10天，2周

后血紅蛋白濃度上升，一般兩個(gè)月左右恢復(fù)正常。

重型再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)

起病急，進(jìn)展快，病情重

>貧血：多進(jìn)行性加重，貧血癥狀明顯

>感染：高熱；常見(jiàn)感染部位：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及皮膚粘膜；以細(xì)

菌和真菌為主，多合并敗血癥，為主要死因

A出血：皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。如顱內(nèi)出血常危及患者生命

再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（-）AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

O全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)V0.01,淋巴細(xì)胞比例增高；

O一般無(wú)肝、脾腫大；

O骨髓多部位增生減低（＜正常50%）或重度減低（〈正常2596）,造血細(xì)胞減

少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?；骨髓活檢造血組織均勻減少；

O除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾?。ㄨb別診斷）。

（-）AA分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)

a）SAA-I：又稱AAA

i.發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和/或出血；

ii.血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：

1.Ret＜15X107L,

2.中性粒細(xì)胞VO.5X107L,

3.血小板V20X109/L；

iii.骨髓象：骨髓增生廣泛重度減低。

iv.如中性粒細(xì)胞＜0.2X107L則為極重型再障（VSAA）

b）NSAA：又稱CAA

i.達(dá)不到SAA-I的診斷標(biāo)準(zhǔn)的再障。如其病情惡化，達(dá)到SAA-I的標(biāo)

準(zhǔn)，則為SAA-H。

（三）下列三項(xiàng)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)均不支持再障

令肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大

令外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞

令骨髓中巨核細(xì)胞不減少

再障的鑒別診斷

1.PNII

2.MDS

3.AL

4.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少

5.惡性組織細(xì)胞病

AAMDSALPNH惡組

共同點(diǎn)貧血、出血、感染，三系血細(xì)胞減少

不同點(diǎn)

胸骨壓痛-土土-土

肝脾大-土土-顯著

Ret1不定不定t不定

外周血有核紅一土土土-

幼稚細(xì)胞-土+-土

CD55、CD59----+-

克隆

白血病細(xì)異常組織

骨髓三系1病態(tài)造血紅系t

胞細(xì)胞

再障的治療

（-）支持治療

1）保護(hù)措施

2）對(duì)癥治療

1.糾正貧血

2.控制出血

3.控制感染

4.護(hù)肝治療

（-）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療

1）免疫抑制治療

a）抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）：用于SAA

b）環(huán)抱素（CsA）：適用于全部AA,療程長(zhǎng)于1年

c）其他：FK506、MMF、CTX、MP等

2）促造血治療

a）雄激素：安雄等

b）造血生長(zhǎng)因子：G-CSF、EPO等

3）造血干細(xì)胞移植

適用于合適的SAA患者：40歲以下，無(wú)感染等并發(fā)癥，有HLA配型相合供者

療效標(biāo)準(zhǔn)

令基本治愈：癥狀消失，血象正常，1