目錄

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診療規(guī)范

甲狀腺腺瘤

甲狀腺功能亢進(jìn)診療規(guī)范

甲狀腺癌

膽囊結(jié)石（或合并膽囊炎）

膽囊息肉

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石（或合并急性膽管炎）

膽管癌

急性闌尾炎

腹股溝斜疝

急性胰腺炎

結(jié)腸癌

直腸癌

乳腺癌

原發(fā)性肝癌

腸梗阻

田廬

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診療規(guī)范

【概述】

單純性甲狀腺腫是以缺碘為主的代償性甲狀腺腫大。常見于居住在離海較遠(yuǎn)的

山區(qū)，又稱地方性甲狀腺腫，在非流行地區(qū)也有散在發(fā)病。患者女性多于男性，

大多自青少年時(shí)期發(fā)病。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：頸前腫物病史。

2.體征：多無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，查體在一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺可捫及多個(gè)（或單

個(gè)）結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)囊/實(shí)性結(jié)節(jié)，并可明確甲

狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目及位置。

【診斷依據(jù)】

1.癥狀：頸前腫物病史。

2.體征：多無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，查體在一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺可捫及多個(gè)（或單

個(gè)）結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)囊/實(shí)性結(jié)節(jié)，并可明確甲

狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目及位置。

【鑒別診斷】

1.甲狀舌管囊腫：腫物活動(dòng)與吞咽活動(dòng)無關(guān)，與伸舌運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。

2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：臨床上出現(xiàn)多食、消瘦、易怒等癥狀，甲狀腺激素升高。

3.甲狀腺炎：甲狀腺功能改變，血清中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。

4.甲狀腺癌：甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)多見，可有短期內(nèi)無痛性生迅速生長。體檢見

甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，隨吞咽上下移動(dòng)性小，淋巴結(jié)腫大常見。

彩超示甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）實(shí)性結(jié)節(jié)，血流豐富，常伴有鈣化；10%-20%

核素掃描為冷結(jié)節(jié)。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.壓迫氣管、血管、神經(jīng)并出現(xiàn)臨床癥狀；

2.胸骨后甲狀腺腫；

3.巨大甲狀腺腫，影響工作生活者；

4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；

5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

【手術(shù)禁忌癥】

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫。

2.20歲以下年輕人彌漫性甲狀腺腫。

3.全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

L有手術(shù)指征者應(yīng)擇期手術(shù)治療，行手術(shù)治療。

2.有手術(shù)禁忌者根據(jù)情況可多食含碘食物或藥物治療。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：手術(shù)后甲狀腺無結(jié)節(jié)殘留，甲狀腺功能正常，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：手術(shù)后甲狀腺仍有結(jié)節(jié)殘留，但主要臨床癥狀消失。

3.加重：氣管受壓等臨床癥狀加重。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后呼吸困難和窒息

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，多為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，甚至窒息。搶

救措施：敞開切口、清除血腫、或氣管切開、再次手術(shù)止血。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道通暢，呼吸困難緩解。

2.手足抽搐

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強(qiáng)直

感嚴(yán)重可出現(xiàn)面肌和和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣。

搶救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：抽搐緩解。

甲狀腺腺瘤

【概述】

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性

腺瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見，周圍有完整包膜，乳頭狀囊性腺瘤少見，常不易與

乳頭狀腺癌區(qū)分。本病多見于40歲以下婦女。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：頸前腫物病史。

2.體征：多無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，多單發(fā)。表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移

動(dòng)。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲可見甲狀腺內(nèi)腫物，明確其大小及位置。

【診斷依據(jù)】

1.頸前腫物病史。

2.頸前可以觸及腫物，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.超聲顯示甲狀腺囊/實(shí)性腫物。

【鑒別診斷】

1.甲狀舌管囊腫：腫物活動(dòng)與吞咽活動(dòng)無關(guān)，與伸舌運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。

2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：臨床上出現(xiàn)多食、消瘦、易怒等癥狀，甲狀腺激素升高。

3.甲狀腺炎：甲狀腺功能改變，血清中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。

4.甲狀腺癌：甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)多見，可有短期內(nèi)無痛性生迅速生長。體檢見

甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，隨吞咽上下移動(dòng)性小，淋巴結(jié)腫大常見。

彩超示甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）實(shí)性結(jié)節(jié)，血流豐富，常伴有鈣化；10%-20%

核素掃描為冷結(jié)節(jié)。

【手術(shù)指征】

甲狀腺腺瘤較易引起甲亢和惡變，故一經(jīng)診斷，應(yīng)早期手術(shù)。

r豐未然已癱】

全身狀土家佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

手術(shù)治療，切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：腺瘤切除，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：腺瘤切除，但臨床癥狀未緩解。

3.加重：臨床癥狀加重。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后呼吸困難和窒息

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，多為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，甚至窒息。搶

救措施：敞開切口、清除血腫、或氣管切開、再次手術(shù)止血。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道通暢，呼吸困難緩解。

2.手足抽搐

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或

強(qiáng)直感，嚴(yán)重可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣。

搶救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：抽搐緩解。

甲狀腺功能亢進(jìn)診療規(guī)范

【概述】

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,簡稱甲亢），系指由多種原因?qū)е录谞钕?/p>

功能增強(qiáng)，分泌甲狀腺激素（TH）過多，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興

奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多數(shù)甲亢起病緩慢，亦有急性

發(fā)病，發(fā)病率約為31/10萬，女性多見，男女之比約為1：4?6。甲亢通常是指

功能亢進(jìn)性毒性彌漫性甲狀腺腫而言，臨床上最多見。本病的病因和發(fā)病機(jī)理至

今尚未完全闡明，有兩種學(xué)說：①垂體促甲狀腺激素分泌過多學(xué)說，認(rèn)為本病是

垂體促甲狀腺激素分泌過多所致，但通過測定患者血液中促甲狀腺激素偏低、促

甲狀腺激素釋放興奮試驗(yàn)無反應(yīng)、垂體切除仍可發(fā)生甲亢等事實(shí)否定了這一傳統(tǒng)

學(xué)說。②免疫學(xué)說認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病，近代研究證明：本病是在遺

傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功

能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病，與自身免疫性甲狀腺炎等同屬自身免

疫性甲狀腺疾病。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的分類如下：甲狀腺性甲亢（Graves病、自

主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、濾泡性甲狀腺癌、碘

甲亢、新生兒甲亢）、垂體性甲亢、異源性TSH綜合征、卵巢甲狀腺腫伴甲亢、

僅有甲克癥狀而甲狀腺功能不增高。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：代謝增高癥狀群（怕熱，多汗，皮膚溫度濕潤，皮膚潮紅，常有低熱。

病人常有心動(dòng)過速、心悸感、食欲亢進(jìn)、易饑餓、體重減輕、疲乏無力。）交感

神經(jīng)興奮癥狀（神經(jīng)過敏，易激動(dòng)，言語行動(dòng)匆促、焦慮、多疑、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)

憂郁、多慮、躁狂等神經(jīng)失常。手顫。）

2.體癥：多數(shù)患者有不同程度的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)

地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音；高功能腺瘤腺瘤者

?？稍诩谞钕俦砻嬗|及結(jié)節(jié)?？捎型谎壅?。

3.輔助檢查:血清甲狀腺激素測定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。；超聲檢

查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫腫大，血運(yùn)豐富；或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

【診斷依據(jù)】

1.有診斷意義的臨床表現(xiàn)：特別要注意怕熱、多汗、易激動(dòng)、納亢、消瘦、腹

瀉、靜息時(shí)仍心動(dòng)過速、眼征及甲狀腺腫大等。

2.在甲狀腺部位查到震顫及血管雜音，更具有診斷意義。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清總T3及T4升高，血中TSH濃度常低于正常。

【鑒別診斷】

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：病人沒有典型的甲亢癥狀，沒有總T3、T4的改變。

2.甲狀腺腺瘤：病人沒有典型的甲亢癥狀，沒有總T3、T4的改變。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.除病情較輕者及伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療；

2.如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4-5個(gè)月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療；

3.對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手術(shù)治療；

4.應(yīng)用13n治療的效果不顯著者；

5.同時(shí)有惡變可能存在者；

6.已并發(fā)有左心擴(kuò)大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)；

7.妊娠早期、中期即4-6個(gè)月時(shí)。

［手?本忌J

1.病情較算，未經(jīng)內(nèi)科治療的病人；或伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者；

2.妊娠晚期可待分娩后再行手術(shù)治療。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療：包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強(qiáng)營養(yǎng)的生活治療等?？?/p>

甲狀腺藥物以硫腺類化合物為主，作用機(jī)理為抑制甲狀腺激素合成，此方法是內(nèi)

科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對(duì)癥治療，可以協(xié)

同抗甲狀腺藥物緩解甲亢病人的高代謝狀態(tài)和神經(jīng)精神興奮狀態(tài)。生活治療是適

當(dāng)休息，飲食給予足夠的營養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等,

并注意避免精神刺激和過度疲勞。

2.外科治療：通過手術(shù)切除部分甲狀腺組織或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分

泌甲狀腺激素減少而達(dá)到治療目的，有時(shí)用作藥物治療失敗者。

3.同位素治療：用放射性碘破壞甲狀腺組織而達(dá)到治療目的，有“內(nèi)科甲狀腺手

術(shù)”之稱。

4.以上治療方法，都不是孤立存在的，臨床上往往是需要相互配合，才能達(dá)到

最理想的治療效果。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：甲亢癥狀消失，總T3、T4恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀緩解，但未完全消失，總T3、T4恢復(fù)正?；蚪咏！?/p>

3.加重：甲亢危象出現(xiàn)。

4.死亡。

【危重癥】

L甲亢危象

前兆：發(fā)熱，但未超過39度；脈率120-140次/分；納差，惡心；煩躁、多汗。

危象：發(fā)熱超過39度；脈率超過160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓,

繼而汗閉；極度煩躁、追妄、昏迷等；嘔吐、腹瀉和黃疸。

預(yù)防和處理：術(shù)后36小時(shí)內(nèi)給予冬眠合劑半量，控制體溫在37度左右，控制

脈率在90次以下；一旦出現(xiàn)危象，需立即給予處理：利血平1-2毫克肌注，口

服復(fù)方碘化鉀溶液3-5毫升，靜點(diǎn)氫化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫

克肌注，物理降溫或退熱藥物，靜點(diǎn)葡萄糖，有心衰者使用洋地黃制劑。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：危象癥狀消失，體溫下降至37度左右，脈率下降至90次/分左

右。

甲狀腺癌

【概述】

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于

濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌。不同

病理類型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同。

甲狀腺癌在全身惡性腫瘤中，女性占1.5%,男性占0.5%,近年有增多趨

勢。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：頸前腫物病史，有的病人伴有聲音嘶啞。

2.體征：發(fā)現(xiàn)頸前腫物，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受

壓表現(xiàn)等。甲狀腺表面可以觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，表面不平，上下移動(dòng)性小。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲見甲狀腺內(nèi)單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，血流豐富，常伴有鈣化，

有時(shí)可見頸部淋巴結(jié)腫大；放射性核素掃描提示甲狀腺冷結(jié)節(jié)；CT見腫物形態(tài)

不規(guī)則為邊界不清的不均勻的低密度影，其內(nèi)可見鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變

與周圍組織分界不清，頸部淋巴結(jié)腫大。

【診斷依據(jù)】

1.頸前腫物病史，甲狀腺表面可以觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，表面不平，上下移動(dòng)性

小。個(gè)別病人可有腫物短期內(nèi)無痛性增大及聲音嘶啞病史。

2.超聲顯示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，邊界不清，回聲不均，血流信號(hào)豐富。有時(shí)可見頸

部淋巴結(jié)腫大。

3.放射性核素掃描：核素示冷結(jié)節(jié)。

4.CT見腫物形態(tài)不規(guī)則為邊界不清的不均勻的低密度影,其內(nèi)可見鈣化及更低

密度壞死區(qū)，病變與周圍組織分界不清，頸部淋巴結(jié)腫大。

【手術(shù)指征】

手術(shù)前估計(jì)能夠根治性切除或能夠解除壓迫癥狀。

【手術(shù)禁忌癥】

1.全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

2.腫瘤廣泛浸潤、轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)根治切除，無明顯呼吸道梗阻的。

【治療原則】

可根治性切除者，行根治性手術(shù)治療；無法根治但合并氣道梗阻者，應(yīng)姑息性

切除解除氣道梗阻。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：達(dá)到根治性切除，無腫物及淋巴結(jié)殘留，無聲音嘶啞等并發(fā)癥，臨床

癥狀消失。

2.好轉(zhuǎn)：腫瘤姑息性切除，但聲音嘶啞等臨床癥狀緩解。

3.加重：聲音嘶啞等臨床癥狀加重、惡液質(zhì)等。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后呼吸困難和窒息

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，多為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，甚至窒息。搶

救措施：敞開切口、清除血腫、或氣管切開、再次手術(shù)止血。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道通暢，呼吸困難緩解。

2.手足抽搐

判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強(qiáng)直

感，嚴(yán)重可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣。

搶救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：抽搐緩解。

膽囊結(jié)石（或合并膽囊炎）

【概述】

膽囊結(jié)石主要是膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。中年以上者多

見，女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1：1.9-3。從地域來看，我國北方及西

北則較南方為多見。另外，有的膽囊結(jié)石沒有癥狀或癥狀很輕，僅在尸檢或超聲

檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：部分病人可沒有臨床癥狀，只在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；部分病人可以

出現(xiàn)右上腹不適以及惡心嘔吐等消化道癥狀；急性發(fā)作者可有典型的右上腹絞痛

并向右肩放散病史。

2.體征：反復(fù)發(fā)作者右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食

后發(fā)作。查體可有右上腹壓痛或腹膜炎表現(xiàn)。

3.輔助檢查：超聲見膽囊內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位

改變而移動(dòng)；合并炎癥時(shí)還可見膽囊壁增厚以及膽囊大小的變化。

【診斷依據(jù)】

1.反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發(fā)作。

查體有右上腹壓痛。也可無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。

2.右上腹壓痛或腹膜炎表現(xiàn)。

3.超聲見膽囊內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng);

合并炎癥時(shí)還可見膽囊壁增厚以及膽囊大小的變化?；駽T顯示膽囊內(nèi)的高密度

影，其位置可隨體位變換而改變。合并炎癥時(shí)可以見到膽囊壁彌漫性增厚超過

3mm并有明顯均勻強(qiáng)化，還可能見到膽囊周圍有環(huán)形低密度水腫帶。

【鑒別診斷】

1.膽總管結(jié)石：病人可以有黃疸、發(fā)熱等癥狀，超聲及CT可以發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)

石及肝外膽道的擴(kuò)張。

2.闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹病史及右下腹固定壓痛。

3.消化道潰瘍：腹痛與飲食及精神狀態(tài)關(guān)系明確，應(yīng)用制酸劑癥狀得到緩解。

上消化道造影見胃/十二指腸內(nèi)龕影，胃鏡檢查可見胃內(nèi)潰瘍性病變。

【手術(shù)指征】

1.有癥狀的膽囊結(jié)石。

2.無癥狀的膽囊結(jié)石有下列情況之一者應(yīng)手術(shù)治療：

1）結(jié)石直徑超過2?3cm；

2）口服膽囊造影膽囊不顯影；

3）合并瓷化膽囊；

4）合并糖尿病且控制良好者；

5）無心肺功能障礙者；

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石應(yīng)該早期手術(shù)治療行膽囊切除，無手術(shù)指征的膽囊結(jié)石

可暫觀察。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：膽囊切除無并發(fā)癥，腹痛等臨床癥狀消失。

2.好轉(zhuǎn)：膽囊未能切除，但腹痛等臨床癥狀緩解。

3.加重：腹痛等臨床癥狀加重或出現(xiàn)感染性休克。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血

判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后引流管有大量新鮮血引出，伴有血壓下降、心率增快。搶

救措施：止血藥物治療、開腹止血。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：出血停止，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后膽汁性腹膜炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)腹痛。可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹為重，

伴有血壓下降、心率增快。

搶救措施：較輕且腹腔引流通暢者可通暢引流，抗感染治療；癥狀較重者抗感

染、抗休克同時(shí)手術(shù)探查。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：感染控制，生命體征平穩(wěn)。

膽囊息肉

【概述】

膽囊息肉是形態(tài)學(xué)的名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或

半球形，有蒂或無蒂，多為良性。膽囊息肉可以分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，

其中以非腫瘤性息肉最為常見，如：膽固醇性息肉或炎性息肉等。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.體征：無明顯癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，查體一般無明顯體征。

3.輔助檢查：超聲示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，無聲影，不隨體位移動(dòng)。

【診斷依據(jù)】

L體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。

2.超聲示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲，無聲影，不隨體位移動(dòng)。

【鑒別診斷】

L膽囊結(jié)石：病人常有膽絞痛發(fā)作史，超聲示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，有聲影，隨

體位移動(dòng)。

2.膽囊癌：超聲示腫瘤大，廣基，腫瘤基底顯示浸潤跡象。

【手術(shù)指征】

1.息肉直徑超過1cm的單發(fā)病變；

2.年齡超過50歲的；

3.腺瘤樣息肉或基底寬大；

4.合并膽囊結(jié)石或膽囊壁厚的；

5.連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)增大的；

6.有癥狀的膽囊息肉；

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

有手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)該早期手術(shù)治療，行膽囊切除；無手術(shù)適應(yīng)癥者定期門診復(fù)

查。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：膽囊切除無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：膽囊未能切除，但臨床癥狀緩解。

3.加重：臨床癥狀加重。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血

判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后引流管有大量新鮮血引出，伴有血壓下降、心率增快。搶

救措施：止血藥物治療、開腹止血。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：出血停止，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后膽汁性腹膜炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)腹痛?？捎腥箟和?、反跳痛、肌緊張，以右上腹為重，

伴有血壓下降、心率增快。

搶救措施：較輕且腹腔引流通暢者可通暢引流，抗感染治療；癥狀較重者抗感

染、抗休克同時(shí)手術(shù)探查。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：感染控制，生命體征平穩(wěn)。

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石（或合并急性膽管炎）

【概述】

膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石指膽管內(nèi)形

成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排到膽

總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)

石，肝外膽管結(jié)石多發(fā)生在膽總管下端。膽總管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或以膽色素

結(jié)石為主的混合性結(jié)石。臨床上常伴有膽管炎發(fā)作。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：急性發(fā)作者常有右上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等典型癥狀。常伴有

惡心、嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休

克表現(xiàn)。慢性發(fā)作者可有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛，發(fā)熱，黃疸等癥狀，常須靜點(diǎn)

抗生素緩解。

2.體癥：右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。有或無全身中毒癥

狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張?？砂橛?/p>

生命體征改變。

3.輔助檢查：血細(xì)胞分析常有白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；超聲可見膽

管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影，上段膽管擴(kuò)張；CT見上部膽管擴(kuò)張，結(jié)石部位

的層面，擴(kuò)張的膽管突然消失，同時(shí)見到高密度結(jié)石呈“靶征”或“半月征"；MRCP

可以見到低信號(hào)的結(jié)石及其部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等。

【診斷依據(jù)】

1急性發(fā)作者有右上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等典型癥狀。常伴有惡心、嘔吐。

嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表現(xiàn)。慢性

發(fā)作者可有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛，發(fā)熱，黃疸等癥狀，常須靜點(diǎn)抗生素緩解。

2.體格檢查：右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。有或無全身中

毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張?？?/p>

伴有生命體征改變。

3.輔助檢查：血細(xì)胞分析常有白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；超聲可見膽

管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影，上段膽管擴(kuò)張；CT見上部膽管擴(kuò)張，結(jié)石部位

的層面，擴(kuò)張的膽管突然消失，同時(shí)見到高密度結(jié)石呈“靶征”或“半月征"；MRCP

可以見到低信號(hào)的結(jié)石及其部位、大小、形態(tài)、數(shù)目等。

【鑒別診斷】

1.膽囊結(jié)石：病人沒有明顯黃疸病史，超聲及CT可以明確結(jié)石位置。

2.膽道腫瘤：患者無明確的右上腹絞痛，寒戰(zhàn)高熱及黃疸病史，超聲及CT可

見膽道低回聲（信號(hào)），腫瘤標(biāo)記物常有異常改變。

【手術(shù)指征】

1.伴有急性膽管炎；

2.結(jié)石梗阻反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

1.對(duì)于肝外膽管結(jié)石目前仍以手術(shù)治療為主。原則是術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解

除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石復(fù)發(fā)。

2.對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石宜采用以手術(shù)方法為主的綜合治療。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：結(jié)石取盡無并發(fā)癥，腹痛等臨床癥狀消失。

2.好轉(zhuǎn)：結(jié)石未取盡，但腹痛等臨床癥狀緩解。

3.加重：腹痛等臨床癥狀加重或出現(xiàn)感染性休克。

4.死亡。

【危重癥】

1.合并急性重癥膽管炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹痛，休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制。右上

腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

搶救措施：抗感染同時(shí)手術(shù)引流膽道。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：膽道引流通暢，腹痛等緩解，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后膽汁性腹膜炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)腹痛。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹為重，伴有

血壓下降、心率增快。

搶救措施：較輕且腹腔引流通暢者可通暢引流，抗感染治療；癥狀較重者抗感

染、抗休克同時(shí)手術(shù)探查。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：感染控制，生命體征平穩(wěn)。

膽管癌

【概述】

膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。隨著診

斷水平的提高，本病已常見。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：多發(fā)于50-70歲，多有無痛性黃疸病史，常伴有皮膚搔癢以及尿色加

深。

2.體征：皮膚、鞏膜黃染為常見表現(xiàn)，無感染時(shí)多無腹痛；病變?cè)谥小⑾露蔚?/p>

可觸及腫大的膽囊。

3.輔助檢查：

1)實(shí)驗(yàn)室檢查見膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主；腫瘤標(biāo)志物檢測可見

異常改變；

2)超聲檢查可見到擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端有邊緣不整的軟組織腫塊，呈強(qiáng)回聲，無

聲影，與膽管壁分界不清，或是擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然中斷、狹窄或閉塞；

3)CT可以見到肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，一般擴(kuò)張都比較明顯。腫瘤發(fā)生于

上段膽管，可見肝門部軟組織腫塊；中下段膽管癌可見膽囊增大和上段膽總管擴(kuò)

張，擴(kuò)張的膽管于腫瘤部位突然變小或中斷，末端可見局部膽管壁增厚或形成軟

組織腫塊，對(duì)比增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。

4)MRI檢查可以見到膽管擴(kuò)張表現(xiàn)T1WI低信號(hào)；T2WI明顯高信號(hào)。腫瘤

表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)；T2WI不均勻高信號(hào)的軟組織腫塊。MRCP顯示膽管內(nèi)

不規(guī)則

軟組織腫塊，膽管不規(guī)則狹窄或阻塞。

【診斷依據(jù)】

1.無痛性黃疸病史。

2.皮膚、鞏膜黃染體征，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。

3.血清直接膽紅素增高，腫瘤標(biāo)記物異常改變。

4.超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查可以明確腫瘤位置及膽道梗阻的部位、程度

等。

【鑒別診斷】

1.膽總管結(jié)石：病人可以有腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，右上腹壓痛、反跳痛、

肌緊張等，超聲及CT可以發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

2.胰頭癌：CA199常明顯升高，影像學(xué)檢查顯示胰頭區(qū)腫物，膽道受壓狹窄。

【手術(shù)指征】

腫瘤較局限，無門靜脈侵犯及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者；或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者。

【治療原則】

腫瘤局限者可以手術(shù)切除；無法切除者行內(nèi)、外引流手術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

L痊愈：腫瘤根治性切除無并發(fā)癥，術(shù)后黃疸等表現(xiàn)消失。

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除或行內(nèi)、外引流手術(shù)，黃疸等表現(xiàn)減輕。

3.加重：黃疸等臨床表現(xiàn)加重或出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)等。

4.死亡。

【危重癥】

1.合并急性重癥膽管炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹痛，休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制。右上

腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

搶救措施：抗感染同時(shí)手術(shù)引流膽道。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：膽道引流通暢，腹痛等緩解，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后膽汁性腹膜炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)腹痛?？捎腥箟和础⒎刺?、肌緊張，以右上腹為重，

伴有血壓下降、心率增快。

搶救措施：較輕且腹腔引流通暢者可通暢引流，抗感染治療；癥狀較重者抗感

染、抗休克同時(shí)手術(shù)探查。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：感染控制，生命體征平穩(wěn)。

急性闌尾炎

【概述】

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz(1886)首先正確描述本

病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。目前,

由于外科技術(shù)、麻醉和抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早

期就醫(yī)，早期確診，早期手術(shù)，受到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時(shí)常在

本病的診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：約70%?80%的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點(diǎn)。病人還可

以伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

2.體征：右下腹壓痛是闌尾炎最常見的重要體癥，壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位

置上；嚴(yán)重的病人還會(huì)有反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查見血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。

【診斷依據(jù)】

1.疼痛病史，尤其轉(zhuǎn)移性右下腹病史對(duì)疾病的診斷較有意義；

2.右下腹固定壓痛體癥；

3.實(shí)驗(yàn)室檢查可有血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。

【鑒別診斷】

1.泌尿系結(jié)石：疼痛多為絞痛，向會(huì)陰外生殖器放射，查體可在右側(cè)腰部或輸

尿管走行區(qū)觸及壓痛點(diǎn)或有腎區(qū)叩痛，通常無腹膜刺激征。尿檢可查到較多紅細(xì)

胞，B超和X片可見結(jié)石影或輸尿管擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張等間接征象。

2.胃十二指腸潰瘍穿孔：既往可有消化道潰瘍史，病情進(jìn)展快，穿孔區(qū)域疼痛,

壓痛明顯，腹部肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。

立位腹平片可見游離氣體，診斷性腹穿有助于診斷。

3.婦科疾?。翰∪送性陆?jīng)的異常改變，陰道雙合診，陰道后穹隆穿刺以及

婦科超聲檢查?？商峁┰\斷依據(jù)。

【手術(shù)指征】

1.伴有腹膜刺激癥狀者；

2.闌尾炎反復(fù)發(fā)作者；

3.經(jīng)非手術(shù)治療無效者。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不耐受手術(shù)者；病程超過72小時(shí)，局部形成包裹，無加重

傾向及全身感染中毒癥狀者。

【治療原則】

1.大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行手術(shù)治療。

2.急性闌尾炎的非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，

病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌

癥者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

L痊愈：闌尾切除，腹痛癥狀消失。

2.好轉(zhuǎn)：闌尾未切除，但炎癥得到控制，腹痛緩解，腹膜炎局限。

3.加重：闌尾未切除，炎癥播散，腹痛加重者，腹膜炎范圍擴(kuò)大，形成彌漫性

腹膜炎、感染性休克等。

4.死亡。

【危重癥】

1.繼發(fā)門靜脈炎、肝膿腫、感染性休克

判斷標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，休克。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

搶救措施：抗感染、抗休克，形成孤立較大的肝膿腫手術(shù)引流。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)熱等緩解，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后腹膜炎

判斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生在術(shù)后，腹痛，深呼吸時(shí)腹痛加重，呼吸受限。全腹壓痛、反

跳痛、肌緊張，以右下腹為重，伴有血壓下降、心率增快等休克表現(xiàn)，有時(shí)從切

口流出糞臭樣液。

搶救措施：通暢腹腔引流，抗感染治療、抗休克、支持治療；癥狀較重者抗感

染、抗休克同時(shí)手術(shù)探查。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，感染控制，生命體征平穩(wěn)。

【概述】

體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺

損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。疝多發(fā)于腹部，腹部疝又以腹外疝多見。腹

股溝斜疝

腹外疝中常見的是腹股溝疝，腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。腹股溝斜疝是腹

外疝中最常見的種類，多見于男性，右側(cè)多發(fā)。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀:好發(fā)于男性及有腹內(nèi)壓增高者。

2.及體征：腹股溝包塊，墜入或不墜入陰囊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥或用

手可回納入腹腔。壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽可阻止腹內(nèi)容脫出

并有沖擊感。

3.輔助檢查：診斷困難時(shí)可查腹股溝區(qū)超聲或CT,明確疝內(nèi)容及是否從腹

壁缺損區(qū)膨出。

【診斷依據(jù)】

1.腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。

2.查體：平臥后可還納，壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽可阻止腹內(nèi)容再次脫出并有沖擊

感。

3.診斷困難時(shí)可查腹股溝區(qū)超聲或CT,有助于了解內(nèi)容物是否從腹壁缺損區(qū)

膨出。

【鑒別診斷】

1.睪丸鞘膜積液：腫塊完全局限于陰囊內(nèi)，透光實(shí)驗(yàn)陽性，不能捫及睪丸。

2.交通性鞘膜積液：起床、站立后腫塊出現(xiàn)并逐漸增大，睡覺、平臥后腫塊

逐漸減小。

3.隱睪：患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，腫塊擠壓時(shí)有特有的脹痛感。

4.急性腸梗阻：不要忽略因嵌頓疝引起的腸梗阻。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

腹股溝斜疝診斷明確應(yīng)及早手術(shù)治療。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不耐受手術(shù)者；1歲以內(nèi)嬰兒。

【治療原則】

應(yīng)手術(shù)治療行疝囊高位結(jié)扎，疝修補(bǔ)術(shù)或無張力疝修補(bǔ)術(shù)。但全身狀態(tài)不佳，

不能耐受手術(shù)的老年人可使用醫(yī)用疝帶；1歲以內(nèi)嬰兒可用棉線束帶或繃帶壓住

腹股溝管內(nèi)環(huán)。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：腹股溝包塊消失，增加腹壓也不出現(xiàn)。

2.好轉(zhuǎn)：腹股溝包塊減小或消失，但增加腹壓后仍可出現(xiàn)。

3.加重：腹股溝包塊嵌頓、絞窄。

4.死亡。

【危重癥】

絞窄性腸梗阻：

判斷標(biāo)準(zhǔn)：既往斜疝病史，突然用力后腫塊突出，不能還納，伴有明顯

疼痛，疝被蓋組織炎癥。

搶救措施：急診手術(shù)探查。有腸壞死者行腸切除腸吻合，一般不做疝修

補(bǔ)術(shù)。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：壞死組織切除，腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，感染控制，生

命體征平穩(wěn)。

急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是常見的急腹癥，主要由于胰腺消化酶對(duì)胰腺本身消化引起的化學(xué)

性炎癥所引起的涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。按病理分為水腫性和出血壞死性。

急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；急性出血性壞死性胰腺炎病情險(xiǎn)惡，死亡率

高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個(gè)器官。

【診斷要點(diǎn)】

1癥狀：

1）病人多有膽道疾病史、酗酒史或暴飲食；

2）腹痛是本病得主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈，多位于

左上腹，向左肩及左腰背部放散。病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向

腰背部放散。

3）腹脹與腹痛同時(shí)存在；早期即可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐

物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色，嘔吐后腹痛不緩解。

2體征：

1）輕癥時(shí)壓痛多只局限于上腹部，常無明顯肌緊張；嚴(yán)重時(shí)壓痛明顯，

有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動(dòng)性濁音多為陽性。腸鳴音減弱

或消失；

2）可在有相關(guān)合并癥的體征，如寒戰(zhàn)、高熱（合并膽道感染）；持續(xù)性高熱（胰

腺壞死伴感染）；黃疸（伴有膽道結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管）；

3）MOF：休克；呼吸困難和發(fā)絹；DIC表現(xiàn)；感覺遲鈍、意識(shí)模糊乃至昏迷

等精神癥狀。

4）皮下瘀斑：Grey-Turnet征（在腰部、季肋部和腹部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑），

Cullen征（臍周出現(xiàn)大片青紫色瘀斑）。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

1）胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病

數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，4?5天后逐漸降至正常；尿淀粉酶在24小

時(shí)開始升高，48小時(shí)到達(dá)高峰，1?2周恢復(fù)正常。--般血清淀粉酶超過正常值3

倍有診斷價(jià)值；

2）血清脂肪酶明顯提高也是比較客觀的診斷指標(biāo)；

3）其他項(xiàng)目，包括白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血?dú)夥治黾?/p>

DIC指標(biāo)異常等，診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高對(duì)診斷很

有幫助；

4.影像學(xué)檢查

1）腹部超聲：可見胰腺增大、增厚（胰頭＞3.0cm,胰體尾＞2.5cm）彌漫性

或局限性,邊界常不清楚，內(nèi)部回聲稀少，回聲強(qiáng)度減低；伴有出血、壞死時(shí)，胰

腺明顯腫大（可厚達(dá)5cm）,邊緣模糊不清，回聲強(qiáng)弱不均伴暗區(qū)。還可檢查膽

道有無結(jié)石，膽管有無擴(kuò)張。

2)增強(qiáng)CT檢查：典型表現(xiàn)是胰腺局部或彌漫性腫大，密度稍減低，胰腺周圍

常有炎性滲出，導(dǎo)致胰腺邊緣不清，臨近腎前筋膜增厚；嚴(yán)重者，胰腺密度不均,

壞死程低密度而出血呈高密度，增強(qiáng)掃描可見壞死區(qū)不增強(qiáng)；膿腫是胰腺炎重要

的并發(fā)癥，CT表現(xiàn)與壞死區(qū)相似，為局限性低密度灶，出現(xiàn)氣體是膿腫的特征,

但需與假囊腫鑒別。

3)MRI檢查：胰腺增大，于T1WI上表現(xiàn)為胰腺信號(hào)減低，T2WI上則增

高，T1WI脂肪抑制像上信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描為不均勻強(qiáng)化。由于胰腺周圍

組織

水腫，胰腺邊緣多模糊不清。胰周積液時(shí)在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI呈高

信號(hào)。

【診斷依據(jù)】

1.輕型急性胰腺炎：主要表現(xiàn)為腹痛病史；腹部體征局限于上腹；血、尿淀粉

酶增高；超聲及CT可見到典型的影象學(xué)改變。

2.重癥急性胰腺炎：腹痛劇烈，持續(xù)加重，伴有高度腹脹；病人可能出現(xiàn)呼吸

困難或呼吸急促；腹膜炎范圍寬，體征重，腸鳴音減弱或消失；偶可有腰部或臍

周瘀斑；實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞增多(>16*109/L),血糖升高(>ll.lmmol/L),

血鈣降低(<1.87mmol/L),血尿素氮或肌酎增高，酸中毒；PaO2下降<60mmHg,

考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎功能衰竭等。

3.暴發(fā)性胰腺炎：早期合并多器官功能障礙的特重型胰腺炎。

【鑒別診斷】

1.早期或輕型胰腺炎應(yīng)與膽道疾病、胃十二指腸潰瘍、闌尾炎等鑒別，通過病

史、血淀粉酶、超聲、增強(qiáng)CT等可與膽道系統(tǒng)疾病鑒別，注意膽源性胰腺炎。

2.重癥胰腺炎須與絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜血管栓塞、心

肌梗塞鑒別?？蓹z查血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶及胰腺增強(qiáng)CT,診斷困難時(shí)

可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶，不能除外其他急腹癥時(shí)開腹探查。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.不能排除其他急腹癥。

2.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染。

3.雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

4.暴發(fā)性胰腺炎。

5.膽源性胰腺炎。

6.病程后期合并胰屢或胰腺假性囊腫。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，不耐受手術(shù)者。

【治療原則】

根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

1.非手術(shù)治療：適用于急性胰腺炎全身反應(yīng)期、水腫性胰腺炎、尚無感染

的出血壞死性胰腺炎。方法為禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液、防治休克；鎮(zhèn)痛解痙；

抑制胰液分泌和胰酶抑制劑；營養(yǎng)支持療法；抗生素應(yīng)用；中藥治療；腹腔灌洗

等。

2.手術(shù)治療：適用于1)不能排除其他急腹癥；2)壞死組織繼發(fā)感染；3)合

理支持治療而臨床癥狀繼續(xù)惡化；4）暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期非手術(shù)治療多器官

功能障礙仍不能糾正者；5）膽源性胰腺炎；6）病程后期合并胰屢或胰腺假性囊

腫。最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：腹痛消失，正常進(jìn)食，淀粉酶恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：腹痛減輕，淀粉酶降低，進(jìn)流食。

3.加重：腹痛加重，發(fā)熱，出現(xiàn)休克等。

4.死亡。

【危重癥】

1.伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或多器官功能障礙。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：飽食或飲酒后左上腹劇痛，向左肩及左腰背放散，上腹壓痛或伴有

腹膜炎體征；超聲或CT可協(xié)助確診。胰腺增強(qiáng)CT可見胰腺有無壞死，胰周有

無滲；血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶升高。并有嚴(yán)重高血糖、低血鈣、腎功能不

全、ARDS等。

搶救措施：治療胰腺炎，支持臟器功能，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控

制感染等。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，水電解質(zhì)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，器官

功能恢復(fù)。

2.暴發(fā)性胰腺炎：支持臟器功能，必要時(shí)手術(shù)。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎發(fā)病早期即出現(xiàn)多器官功能衰竭。

搶救措施：治療胰腺炎，支持臟器功能，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。搶

救成功標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，器官功能恢復(fù)，水電解質(zhì)穩(wěn)定，生命體征

平穩(wěn)。

結(jié)腸癌

【概述】

大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌，是我國常見惡性腫瘤之一，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快

的城市和地區(qū)，其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌，實(shí)際發(fā)病率已超過直腸

癌。結(jié)直腸癌是環(huán)境和。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.病理證實(shí)為惡性病變，手術(shù)前估計(jì)有根治性切除的可能。

2.盡管手術(shù)達(dá)不到切除的目的，但病人有明確的消化道完全梗阻癥狀。

【手術(shù)禁忌癥】

1.有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

2.有心腦腎等重要臟器合并癥；

3.年老或身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。

【治療原則】

原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。

1.結(jié)腸癌根治手術(shù)切除范圍包括癌腫所在腸神及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)；

2.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以

及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。

3.對(duì)于有梗阻癥狀但不適合施行根治性手術(shù)的病人應(yīng)施行手術(shù)解除梗阻；

4.化學(xué)藥物療法化學(xué)藥物無論輔助化療或腫瘤化療均以5-Fu為基礎(chǔ)用藥。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀體征消失，腫瘤已行根治性切除，傷口一期愈合，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：已行腫瘤姑息切除或其他姑息性手術(shù)，或經(jīng)化療，放療，中草藥治療

癥狀體征緩解，但無法達(dá)到完全治愈。

3.未愈：腫瘤晚期無法行手術(shù)治療或姑息性手術(shù)治療或放療，化療癥狀體征無

改善甚至加重者。

4.死亡。

【危重癥】

結(jié)腸癌合并腸梗阻尤其合并低血容量性或感染性休克

判斷標(biāo)準(zhǔn)：既往排便習(xí)慣和性狀改變史，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、不排氣不排

便，可伴有心率增快、血壓降低等。

搶救措施：抗休克同時(shí)急診手術(shù)探查。注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、控

制感染等。

點(diǎn)救成功標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織切除，腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，感染控制，生命體征

平穩(wěn)。

直腸癌

【概述】

在我國大腸癌中，直腸癌約占60%-75%,國內(nèi)大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)在

45歲左右。大腸癌的確切病因至今尚未完全清楚。臨床大體分型可分為腫塊型、

潰瘍型和浸潤型；按組織學(xué)可分為腺癌、粘液腺癌、未分化癌等。手術(shù)根治性切

除仍是直腸癌的主要治療方法。根治性手術(shù)后總的5年生存率在60%左右，早期

直腸癌術(shù)后的5年生存率為80?90%。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：

1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜腹瀉感、里急

后重、排便不盡感，晚期有下腹痛；

2）腸腔狹窄癥狀：初時(shí)大便變形、變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、

腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不完全梗阻表現(xiàn)；

3）病變破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液、甚至膿血便。

2.體征：

直腸指檢：由于中國人直腸癌近75%為低位時(shí)觸及，指檢可查出癌腫的部位，

距肛緣的距離，癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系等。

3.輔助檢查：

1）包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查：不僅可在直視下肉眼作出診

斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查；

2）腫瘤標(biāo)記物：目前公認(rèn)的大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌

胚抗原。

【診斷依據(jù)】

1.病人病史中可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀、腸腔狹窄癥狀或癌腫破潰感染癥狀；

2.大部分病人可通過直腸指檢觸及癌腫；

3.內(nèi)窺鏡檢查可以直視下觀察腫物情況，通過病理檢查明確腫物的病理性質(zhì)。

【鑒別診斷】

1.內(nèi)痔：直腸指診可觸及質(zhì)軟、活動(dòng)的腫物，無觸痛，直腸鏡檢查可確診;

2.息肉：鏡檢可見表面光滑，邊界清楚，可通過病理檢查進(jìn)行鑒別。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.病理證實(shí)為惡性疾病，手術(shù)前估計(jì)能夠根治性切除；

2.盡管手術(shù)達(dá)不到切除的目的，但病人有明確的消化道完全梗阻癥狀。

【手術(shù)禁忌癥】

1.明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

2.有心、腦、腎等重要臟器合并癥；

3.年老或身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。

【治療原則】

1.手術(shù)切除仍然是直腸癌的主要治療方法。手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部

位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù)前的排便控制能力等因素綜合判斷。如

不能進(jìn)行根治性切除時(shí)，應(yīng)進(jìn)行姑息性切除，使癥狀得到緩解。

2.放射治療作為手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用。

3.化療作為根治性手術(shù)的輔助治療。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀體征消失，腫瘤已行根治性切除，傷口一期愈合，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：已行腫瘤姑息切除或其他姑息性手術(shù)，或經(jīng)化療，放療，中草藥治療

癥狀體征緩解，但無法達(dá)到完全治愈。

3.未愈：腫瘤晚期無法行手術(shù)治療或姑息性手術(shù)治療或放療，化療癥狀體征無

改善甚至加重者。

4.死亡

【危重癥】

直腸癌合并腸梗阻尤其合并低血容量性或感染性休克

判斷標(biāo)準(zhǔn)：既往排便習(xí)慣和性狀改變史，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、不排氣不排

便，可伴有心率增快、血壓降低等。

搶救措施：抗休克同時(shí)急診手術(shù)探查。注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、控

制感染等。

點(diǎn)救成功標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織切除，腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，感染控制，生命體征

平穩(wěn)。

乳腺癌

【概述】

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%-10%,

僅次于子宮頸癌，但近年有超過子宮頸癌的傾向。發(fā)病率約為23/10萬。乳癌多

發(fā)生在40-60歲的婦女，其中以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女尤為多見，偶有男性

病歷報(bào)導(dǎo)。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀:早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛，單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而

就醫(yī)的主要癥狀；隨著腫瘤的增大,可引起局部隆起或出現(xiàn)乳房表面皮膚的陷凹；

晚期局部出現(xiàn)“橘皮外觀”。進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰，腫塊與胸壁粘連。

2.體征：乳腺可觸及質(zhì)硬腫塊，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳

房內(nèi)不易推動(dòng)。

3.輔助檢查：乳腺鋁靶攝片顯示有局限致密浸潤、毛刺或惡性鈣化等影像改變

的團(tuán)塊影。

【診斷依據(jù)】

1.無痛性乳腺腫塊病史。

2.乳腺可觸及質(zhì)硬腫塊，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不

易推動(dòng)。

3.乳腺鋁靶攝片顯示有局限致密浸潤、毛刺或惡性鈣化等影像改變的團(tuán)塊影。

4.可手術(shù)切除腫物進(jìn)行病理檢查以確定診斷。

【鑒別診斷】

1.乳腺纖維腺瘤：常見于青年婦女，腫瘤邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。

2.乳腺囊性增生病：多見于中年婦女，特點(diǎn)是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，于

月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

L手術(shù)前有明確的病理診斷，手術(shù)可以達(dá)到根治的目的或有利于下一步輔助治

療。

2.手術(shù)前不能確定腫物性質(zhì)，需手術(shù)切除后明確病理診斷。

【手術(shù)禁忌癥】

已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)。

【治療原則】

手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射治

療，以至晚近的生物治療。對(duì)病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)的病人，手術(shù)治療

是首選。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：腫瘤和淋巴結(jié)全部切除，無瘤生存；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除腫塊；

3.加重：手術(shù)后出現(xiàn)各種難以恢復(fù)的并發(fā)癥；

4.死亡。

原發(fā)性肝癌

【概述】

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。我國肝癌病人

的中位年齡為40?50歲，男性比女性多見。近年來其發(fā)病率有增高趨勢。1995

年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國肝癌死亡率占腫瘤死亡率的第二位。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：有半數(shù)以上病人以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性脹痛、刺痛或鈍

痛；早期還可能出現(xiàn)上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦等全身和消化道癥狀。

2.體征：肝腫大是中、晚期肝癌常見的主要體征。

3.輔助檢查：

1）肝癌血清標(biāo)志物的檢測血清甲胎蛋白（AFP）測定對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)

的專一性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP>400微克/L,并能排除妊娠、活動(dòng)性

肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)

態(tài)觀察，綜合分析。臨床上約30%的肝癌病人AFP為陰性。

2）超聲檢查顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)的原型或類圓形團(tuán)塊，多數(shù)呈膨脹性生

長，局部肝表面隆起。腫塊內(nèi)部表現(xiàn)均勻或不均勻的弱回聲、強(qiáng)回聲和混雜回聲。

腫瘤表面可見完整或不完整的低回聲包膜。

3)CT檢查肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形的邊界清楚或模糊的腫

塊，腫塊多數(shù)為低密度，周圍可見腫瘤假包膜表現(xiàn)為低密度的透亮帶。巨塊形肝

癌中央可發(fā)生壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)。對(duì)比增強(qiáng)螺旋CT掃描：動(dòng)脈期主要為以

肝動(dòng)脈供血的腫瘤很快出現(xiàn)明顯的斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，CT值迅速達(dá)到峰值，

而主要由門靜脈供血的正常肝實(shí)質(zhì)還未出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)；門靜脈期，正常肝實(shí)質(zhì)對(duì)

比增強(qiáng)密度開始升高，腫瘤對(duì)比增強(qiáng)密度迅速下降；平衡期，腫塊對(duì)比增強(qiáng)強(qiáng)密

度繼續(xù)下降，在明顯強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)又表現(xiàn)低密度狀態(tài)。

4)MRI檢查在T1WI上腫瘤表現(xiàn)為稍低或等信號(hào)，腫瘤出血或脂肪性表現(xiàn)

為高信號(hào)，壞死囊變則表現(xiàn)低信號(hào)。T2WI上腫瘤表現(xiàn)為稍高信號(hào)，巨大腫塊

時(shí)

T2WI信號(hào)多不均勻。假包膜在T1WI上表現(xiàn)環(huán)繞腫瘤周圍的低信號(hào)環(huán)。

【診斷依據(jù)】

1.病人往往有病毒性肝炎或肝硬化病史，出現(xiàn)原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)

行性肝腫大等癥狀；或沒有典型的臨床癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。

2.體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肝腫大或觸及肝區(qū)腫塊；也可無明確的體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)血清甲胎蛋白的升高，放射免疫法測定持續(xù)血清

AFPN400微克/L,并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考

慮肝癌的診斷。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，綜合分析。臨床上約30%的

肝癌病人AFP為陰性。

4.影像學(xué)檢查提供肝實(shí)質(zhì)內(nèi)典型的影像學(xué)改變，可以判定腫瘤的位置以及相應(yīng)

的解剖學(xué)關(guān)系。

5.選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影對(duì)于血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm,

對(duì)V2cm的小肝癌其陽性率可達(dá)到90%o

6.肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。

［鑒別診斷】

1.肝膿腫：病人多有前驅(qū)感染病史，臨床上常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)劇痛等癥狀;

超聲多為單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲，膿腫壁表現(xiàn)強(qiáng)回聲，薄厚不等，外壁光

滑，內(nèi)壁不平整。膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫帶。膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體,

后方出現(xiàn)狹長帶狀強(qiáng)回聲。CT檢查平掃顯示肝實(shí)質(zhì)園形或類園形低密度腫塊，

中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝；增強(qiáng)CT膿腫壁

呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，膿腫和周圍水腫帶無強(qiáng)化。一般無AFP的升高。

2.肝囊腫：病人偶有肝區(qū)脹痛，超聲表現(xiàn)為圓形或類園形的均勻無回聲暗區(qū)病

灶。CT平掃顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，

CT值為0HU?20HU；增強(qiáng)后囊內(nèi)無對(duì)比增強(qiáng)，囊腫境界更加清楚。AFP無升

高改變。

3.肝海綿狀血管瘤：常無明顯的臨床癥狀。腫瘤多表現(xiàn)圓形或類圓形強(qiáng)回聲，

境界清楚，邊緣可見裂開征、血管進(jìn)入或血管貫通征。CT平掃表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境

界清楚的圓形或類園形低密度腫塊，CT值約30HU；增強(qiáng)掃描從周邊開始強(qiáng)化,

并不斷向中央擴(kuò)大，強(qiáng)化密度接近同層大血管的密度；長時(shí)間持續(xù)強(qiáng)化，最后與

周圍正常肝實(shí)質(zhì)形成等密度。

［手術(shù)適應(yīng)征】

L一般情況應(yīng)滿足以下條件：

1）一般狀況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

2）肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬I級(jí)；或?qū)賜級(jí)，經(jīng)短期

護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到I級(jí)；

3）無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

2.根治性肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥：

1）單發(fā)的微小肝癌；

2）單發(fā)的小肝癌；

3）單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚。

受腫瘤破壞的肝組織少于30%；

4）多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

3.姑息性肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥：

1）3~5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2?3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝

組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；如超越半肝范圍，可分別作局限性切

除；

2）左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵

犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；

3）位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VID段）的大肝癌，無瘤肝組織明

顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；

4）I或Mil段的大肝癌或巨大肝癌；

5）肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝

門部淋巴結(jié)清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療；

6）周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)腫瘤可以切除,

應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同

時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

［手術(shù)禁忌癥】

1一般狀況差，有明顯的心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，估計(jì)不能耐受手

術(shù)者；

2肝功能重度損害，按肝功能分級(jí)屬III級(jí)；

3有廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

【治療原則】

早期診斷，早期治療，根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；而早

期施行手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。對(duì)不能切出的肝癌可根據(jù)

具體情況，采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療。

原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的適應(yīng)癥之一，但遠(yuǎn)期療效尚欠理想，主要問題

還是肝癌復(fù)發(fā)。

對(duì)于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢

進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適合手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)者,

可采用放射為主的綜合治療。

［轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：腫瘤根治性切除，病人臨床癥狀消失，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：腫瘤姑息性切除，或?qū)Σ荒芮谐母伟┻M(jìn)行相應(yīng)得治療，病人臨床癥

狀得到緩解，癌腫縮小，疼痛減輕。體重增加；

3.加重：在治療的過程中，臨床癥狀加重，或者出現(xiàn)難以治愈的嚴(yán)重并發(fā)癥；

4.死亡。

腸梗阻

【概述】

腸梗阻是腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是外科常見的病癥。腸梗阻

不但可引起腸管本身解剖和功能的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂，臨床病

象復(fù)雜多變。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：盡管由于病變的原因、部位、病變程度、發(fā)病急慢的不同，可有不同

的臨床表現(xiàn)，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔則是一致具有的，其共同表現(xiàn)是腹痛、

嘔吐、腹脹及停止排氣排便。

1）腹痛多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，

腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴，自覺有“氣塊”在腹中竄動(dòng)。如果腹痛的間歇期不斷縮短,

以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕絞窄性腸梗阻的存在。

2）嘔吐早期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液。高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，

吐出物主要為胃十二指腸內(nèi)容物；低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈

糞樣；嘔吐物為褐色或血性，應(yīng)警惕血管血運(yùn)障礙；溢出性嘔吐多見于麻痹性腸

梗阻。

3）腹脹多為腹痛的伴隨癥狀，也是部分病人就診的主要原因。

4）停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便；但梗阻早期，

尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸

后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜

血管栓塞或血栓形成，則可排出粘液樣糞便。

2.體征：

1）腹部視診：腸型和蠕動(dòng)波常見于機(jī)械性腸梗阻；不對(duì)稱的腹脹可見于腸扭

轉(zhuǎn)或腹內(nèi)疝形成；均勻腹脹多見于麻痹性腸梗阻。

2）腹部觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛，但無腹膜刺激癥；絞窄性腸梗阻

可有固定壓痛和腹膜刺激征。

3）腹部叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)可以出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽性。

4）腹部聽診：機(jī)械性腸梗阻時(shí)常出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音；麻

痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失。

5）直腸指診：對(duì)于腸梗阻的病人應(yīng)進(jìn)行直腸指診的檢查，對(duì)于腸梗阻原

因的檢查有時(shí)提供直接的診斷意義。

3.輔助檢查：X線平片是首選檢查方法，通常可以見到腸管脹氣擴(kuò)張、腸內(nèi)出

現(xiàn)高低不等