癌癥免疫療法有關(guān)規(guī)范一、概述

癌癥免疫療法作為一種新興的治療手段，通過激活或增強(qiáng)患者自身的免疫系統(tǒng)來識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞，已在多種癌癥治療中展現(xiàn)出顯著效果。為規(guī)范癌癥免疫療法的臨床應(yīng)用，提高治療安全性和有效性，需遵循一系列專業(yè)規(guī)范。本文檔旨在梳理癌癥免疫療法的核心規(guī)范，包括患者篩選、治療流程、不良反應(yīng)管理及隨訪監(jiān)測(cè)等方面，為臨床實(shí)踐提供參考。

二、患者篩選與評(píng)估

（一）適應(yīng)癥

1.確診為惡性腫瘤患者，且符合免疫療法的適用范圍。

2.既往治療失敗或無有效治療選擇的患者。

3.具備一定的免疫活性基礎(chǔ)，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較高或PD-L1表達(dá)陽(yáng)性。

（二）評(píng)估流程

1.完善病史采集，包括腫瘤類型、分期、既往治療史。

2.進(jìn)行免疫狀態(tài)檢測(cè)，如TMB、PD-L1表達(dá)、免疫細(xì)胞亞群分析。

3.評(píng)估患者整體健康狀況，排除禁忌癥。

三、治療流程規(guī)范

（一）藥物選擇與劑量

1.根據(jù)腫瘤類型和患者情況選擇合適的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）。

2.遵循藥品說明書推薦的初始劑量和給藥間隔。

3.調(diào)整劑量需基于療效和安全性評(píng)估結(jié)果。

（二）給藥步驟

1.首次給藥前，需進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育和風(fēng)險(xiǎn)告知。

2.靜脈輸注時(shí)，控制滴速并監(jiān)測(cè)生命體征。

3.完整輸注后，觀察至少30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。

（三）聯(lián)合治療

1.免疫療法可與其他治療手段（如化療、放療）聯(lián)合使用。

2.聯(lián)合方案需基于臨床研究證據(jù)，避免藥物相互作用。

3.調(diào)整治療方案需綜合評(píng)估療效與安全性。

四、不良反應(yīng)管理與監(jiān)測(cè)

（一）常見不良反應(yīng)

1.免疫相關(guān)不良事件（irAEs），如皮膚瘙癢、腹瀉、內(nèi)分泌紊亂。

2.嚴(yán)重不良反應(yīng)，如免疫性肺炎、心肌炎、肝炎。

（二）處理流程

1.立即停藥并密切監(jiān)測(cè)生命體征。

2.根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，給予糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療。

3.輕度反應(yīng)可對(duì)癥處理，重度反應(yīng)需緊急干預(yù)。

（三）監(jiān)測(cè)頻率

1.治療期間每周評(píng)估一次不良反應(yīng)。

2.每周期結(jié)束時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性安全性評(píng)估。

3.長(zhǎng)期隨訪需關(guān)注遲發(fā)性不良反應(yīng)。

五、隨訪與療效評(píng)估

（一）隨訪計(jì)劃

1.治療3個(gè)月內(nèi)，每2-4周隨訪一次。

2.療效穩(wěn)定后，延長(zhǎng)隨訪間隔至每月一次。

3.持續(xù)監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展和免疫狀態(tài)變化。

（二）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）。

2.結(jié)合腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，綜合判斷療效。

3.免疫治療特異性指標(biāo)（如腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞TILs）可作為輔助評(píng)估依據(jù)。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

（一）數(shù)據(jù)記錄

1.建立完整的患者電子病歷，包括治療參數(shù)、不良反應(yīng)記錄。

2.定期整理分析臨床數(shù)據(jù)，優(yōu)化治療方案。

（二）專業(yè)培訓(xùn)

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行免疫療法規(guī)范化培訓(xùn)。

2.組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）定期討論病例。

（三）研究支持

1.鼓勵(lì)開展真實(shí)世界研究，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.結(jié)合最新研究進(jìn)展，修訂治療指南。

一、概述

癌癥免疫療法作為一種新興的治療手段，通過激活或增強(qiáng)患者自身的免疫系統(tǒng)來識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞，已在多種癌癥治療中展現(xiàn)出顯著效果。它主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫療法（如CAR-T）等。為規(guī)范癌癥免疫療法的臨床應(yīng)用，提高治療安全性和有效性，減少潛在風(fēng)險(xiǎn)，需遵循一系列專業(yè)規(guī)范。本文檔旨在梳理癌癥免疫療法的核心規(guī)范，包括患者篩選、治療流程、不良反應(yīng)管理及隨訪監(jiān)測(cè)等方面，為臨床實(shí)踐提供詳細(xì)的操作指導(dǎo)，確?；颊攉@得科學(xué)、規(guī)范的治療。

二、患者篩選與評(píng)估

（一）適應(yīng)癥

1.確診為惡性腫瘤患者，且符合免疫療法的適用范圍。具體適應(yīng)癥需依據(jù)不同免疫藥物的臨床批準(zhǔn)適應(yīng)癥，通常包括但不限于：

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的結(jié)直腸癌。

黏液腺癌或低分化腺癌的肺癌。

黑色素瘤。

胰腺癌、尿路上皮癌等特定類型癌癥。

2.既往治療失敗或無有效治療選擇的患者。例如，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)一線治療后疾病進(jìn)展的晚期癌癥患者，或?qū)τ谀承?shí)體瘤，若患者體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）允許，即使既往未接受過特定治療也可考慮。

3.具備一定的免疫活性基礎(chǔ)，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較高（通常建議TMB>10-12個(gè)/Mb）或PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（需結(jié)合具體藥物說明書和臨床研究數(shù)據(jù)）。這些生物標(biāo)志物可作為輔助篩選依據(jù)，但需綜合評(píng)估。

（二）評(píng)估流程

1.病史采集與體格檢查：

(1)詳細(xì)記錄患者主訴、腫瘤診斷史（包括病理分型、分期、治療史）。

(2)完成全面的體格檢查，包括生命體征測(cè)量、腫瘤相關(guān)體征評(píng)估（大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。

(3)評(píng)估患者合并癥情況，如高血壓、糖尿病、心臟病等，并記錄其控制情況。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血液學(xué)檢查：完成血常規(guī)、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）檢查，了解患者基礎(chǔ)造血功能和肝腎功能。

(2)凝血功能檢查：監(jiān)測(cè)INR或PT/PTT，評(píng)估凝血狀態(tài)。

(3)腫瘤標(biāo)志物：根據(jù)腫瘤類型，檢測(cè)相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物，輔助判斷腫瘤負(fù)荷和療效。

(4)免疫相關(guān)生物標(biāo)志物（如適用）：

(a)腫瘤組織或血液中的TMB檢測(cè)。

(b)腫瘤組織或血液中的PD-L1表達(dá)檢測(cè)（需注意不同檢測(cè)方法學(xué)可能存在差異）。

3.影像學(xué)評(píng)估：

(1)完成基線影像學(xué)檢查，通常包括胸部CT、腹部CT或MRI，必要時(shí)加做PET-CT，以明確腫瘤分期、測(cè)量腫瘤大小。

(2)影像學(xué)報(bào)告需詳細(xì)記錄病灶數(shù)量、大小、密度等，并按標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估系統(tǒng)（如RECIST）進(jìn)行記錄。

4.免疫狀態(tài)評(píng)估（根據(jù)具體藥物和臨床需求）：

(1)如需評(píng)估腫瘤微環(huán)境的免疫特征，可能需要進(jìn)行腫瘤組織免疫組化（IHC）檢測(cè)，評(píng)估PD-L1表達(dá)比例或密度，或進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）等。

(2)血液免疫細(xì)胞亞群分析（如NK細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞比例）有時(shí)也被作為參考。

5.患者篩選與禁忌癥排除：

(1)綜合上述評(píng)估結(jié)果，判斷患者是否符合該免疫療法的適應(yīng)癥。

(2)嚴(yán)格排除禁忌癥：

(a)活動(dòng)性自身免疫性疾病。

(b)未經(jīng)控制的嚴(yán)重感染（如活動(dòng)性結(jié)核、肝炎等）。

(c)曾使用過其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑后出現(xiàn)嚴(yán)重免疫相關(guān)不良事件。

(d)妊娠期或哺乳期婦女。

(e)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

(f)精神狀態(tài)異常，無法配合治療和隨訪者。

(g)免疫缺陷狀態(tài)（如HIV感染且未控制）。

三、治療流程規(guī)范

（一）藥物選擇與劑量

1.藥物選擇：

(1)根據(jù)患者的腫瘤類型、分期、既往治療史、生物標(biāo)志物（如TMB、PD-L1表達(dá)）以及藥物的臨床研究證據(jù)和批準(zhǔn)適應(yīng)癥，選擇最合適的免疫檢查點(diǎn)抑制劑或其他免疫藥物。

(2)充分考慮藥物的療效、安全性特征、給藥途徑和患者意愿。

2.劑量確定：

(1)嚴(yán)格遵循藥品說明書推薦的初始治療劑量和給藥頻率（通常為每3周或每4周一次）。

(2)對(duì)于首次使用某種ICIs的患者，需特別注意首次給藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備。

3.劑量調(diào)整：

(1)劑量調(diào)整需基于療效評(píng)估和不良反應(yīng)管理。

(2)如出現(xiàn)嚴(yán)重或不可耐受的免疫相關(guān)不良事件，需根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)暫停、減量或永久停藥，并按規(guī)范處理不良反應(yīng)。

(3)如療效評(píng)估顯示疾病進(jìn)展，應(yīng)考慮終止免疫治療。

（二）給藥步驟

1.首次用藥前準(zhǔn)備：

(1)用藥教育：向患者及家屬詳細(xì)解釋免疫療法的作用機(jī)制、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險(xiǎn)（特別是免疫相關(guān)不良事件）、治療流程、隨訪要求，并簽署知情同意書。

(2)基線評(píng)估：再次確認(rèn)生命體征、完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等）和影像學(xué)評(píng)估。

(3)風(fēng)險(xiǎn)防范：評(píng)估患者是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。準(zhǔn)備好急救藥物和設(shè)備。

2.給藥過程：

(1)環(huán)境準(zhǔn)備：在適合觀察的病房或診室進(jìn)行輸注，確保能在輸注期間及輸注后一段時(shí)間內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者。

(2)輸液管理：ICIs通常需靜脈輸注，輸液時(shí)間一般較長(zhǎng)（如30-60分鐘或更長(zhǎng)，依據(jù)具體藥物說明書）?？刂坪线m的滴速，避免過快導(dǎo)致不良反應(yīng)。

(3)藥物配制：嚴(yán)格按照藥品說明書和靜脈輸液規(guī)范進(jìn)行藥物配制，注意避光要求（如適用）。

3.輸注中監(jiān)測(cè)：

(1)在輸注開始后、輸注過程中及輸注結(jié)束后，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸）。

(2)注意觀察患者有無不適主訴，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸痛、腹痛等。

(3)觀察有無輸液相關(guān)反應(yīng)，如靜脈炎等。

4.輸注后觀察：

(1)首次輸注結(jié)束后，建議在病房或診室留觀至少30-60分鐘，評(píng)估患者有無延遲性不良反應(yīng)。

(2)告知患者如出現(xiàn)任何不適，需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

（三）聯(lián)合治療

1.聯(lián)合方案選擇：

(1)免疫療法可與其他治療手段（如化療、放療、靶向治療）聯(lián)合使用，聯(lián)合方案需基于高質(zhì)量的III期臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。

(2)聯(lián)合治療的選擇需個(gè)體化，綜合考慮腫瘤類型、分期、患者體能狀態(tài)、預(yù)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

2.給藥時(shí)機(jī)與順序：

(1)遵循已批準(zhǔn)的聯(lián)合方案中推薦的給藥時(shí)機(jī)和順序。

(2)注意藥物之間的潛在相互作用，特別是免疫抑制劑與其他藥物（如糖皮質(zhì)激素、生物制劑）的相互作用。

3.聯(lián)合治療管理：

(1)在聯(lián)合治療期間，需同時(shí)監(jiān)測(cè)所有使用的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

(2)根據(jù)聯(lián)合方案的要求，調(diào)整各藥物的劑量和給藥間隔。

(3)定期評(píng)估聯(lián)合治療的整體療效和安全性。

四、不良反應(yīng)管理與監(jiān)測(cè)

（一）常見不良反應(yīng)

1.免疫相關(guān)不良事件（irAEs）：這些是免疫療法特有的不良反應(yīng)，源于免疫系統(tǒng)過度攻擊自身組織。按受累器官系統(tǒng)分類：

(1)皮膚：最常見，包括皮疹、瘙癢、皮膚干燥、白癜風(fēng)等。

(2)胃腸道：常見于內(nèi)分泌腺體（如胰腺、腸道腺體），表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎。需警惕嚴(yán)重結(jié)腸炎（可能需手術(shù)）。

(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)：包括甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、腎上腺功能不全、1型糖尿病等。需定期監(jiān)測(cè)相關(guān)激素水平。

(4)肝臟：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、肝炎。嚴(yán)重肝炎可能需減量或停藥。

(5)肺部：免疫性肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、氣短、胸痛、發(fā)熱。需與其他肺部疾病鑒別，嚴(yán)重肺炎可能危及生命。

(6)肌肉骨骼系統(tǒng)：包括肌炎、關(guān)節(jié)炎、肌腱炎。

(7)腎臟：間質(zhì)性腎炎。

(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：少見，但可能發(fā)生腦膜炎、腦炎、格林-巴利綜合征等。

(9)血液系統(tǒng)：可能誘發(fā)免疫性血小板減少或貧血（較少見）。

2.輸液相關(guān)不良反應(yīng)：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、蕁麻疹等，通常與藥物輸注速度或藥物本身有關(guān)，多數(shù)較輕微，可通過減慢滴速、抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素處理。

3.腫瘤相關(guān)癥狀加重：部分患者在免疫治療初期可能出現(xiàn)腫瘤負(fù)荷相關(guān)的癥狀暫時(shí)性加重，需與irAEs和疾病進(jìn)展區(qū)分。

（二）處理流程

1.即時(shí)處理：

(1)輕微反應(yīng)（如輕度皮疹、一過性發(fā)熱）：可進(jìn)行對(duì)癥處理（如外用藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥），繼續(xù)觀察。若癥狀加重，需及時(shí)復(fù)診。

(2)嚴(yán)重反應(yīng)（如高熱、嚴(yán)重腹瀉、呼吸困難、嚴(yán)重腹痛、黃疸、意識(shí)改變等）：需立即停用所有免疫藥物，并根據(jù)情況暫停其他治療。

(3)緊急情況（如失血性休克、嚴(yán)重呼吸困難、急性腎衰竭）：需立即進(jìn)行搶救治療。

2.分級(jí)處理（基于irAEs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如CTCAE5.0版）：

(1)1-2級(jí)irAEs：通常給予對(duì)癥支持治療（如糖皮質(zhì)激素潑尼松，劑量根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整，如10-20mg/d，癥狀緩解后逐漸減量）。繼續(xù)免疫治療。

(2)3級(jí)irAEs：需暫停免疫治療。給予較高劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30-40mg/d）。密切監(jiān)測(cè)病情變化。待癥狀完全緩解至≤Grade1后，可重新開始免疫治療，通常需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下減量給藥。

(3)4-5級(jí)irAEs：需永久停用免疫治療。給予高劑量糖皮質(zhì)激素或其他強(qiáng)效免疫抑制劑（如英夫利西單抗用于嚴(yán)重腸道或皮膚irAEs）。積極進(jìn)行支持治療和器官功能支持。必要時(shí)需?？茣?huì)診（如內(nèi)分泌科、消化科、風(fēng)濕免疫科等）。

3.處理原則：

(1)及時(shí)識(shí)別與評(píng)估：對(duì)患者的任何新發(fā)或加重癥狀進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，考慮irAEs的可能性。

(2)準(zhǔn)確分級(jí)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如CTCAE）對(duì)irAEs進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，決定處理措施。

(3)個(gè)體化治療：處理方案需根據(jù)患者具體情況（受累器官、嚴(yán)重程度、合并癥等）個(gè)體化制定。

(4)多學(xué)科協(xié)作：對(duì)于復(fù)雜的irAEs，應(yīng)組織腫瘤科醫(yī)生、相關(guān)?？漆t(yī)生（如內(nèi)分泌科、消化科、皮膚科等）共同制定和處理方案。

（三）監(jiān)測(cè)頻率

1.治療期間監(jiān)測(cè)：

(1)定期隨訪：通常在治療開始后第1、2周期評(píng)估療效和安全性，之后根據(jù)情況調(diào)整為每3-4周或每月一次。

(2)生命體征監(jiān)測(cè)：每次隨訪時(shí)均需測(cè)量體溫、心率、血壓、呼吸。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：至少每2-3個(gè)周期監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能（如有內(nèi)分泌受累風(fēng)險(xiǎn)）。

(4)癥狀詢問：詳細(xì)詢問患者有無irAEs相關(guān)癥狀。

(5)影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)療效評(píng)估需求，按計(jì)劃進(jìn)行影像學(xué)檢查（如每3-6個(gè)月一次，或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)）。

2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：

(1)詳細(xì)記錄：對(duì)出現(xiàn)的任何不良事件，需詳細(xì)記錄其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、與治療的關(guān)聯(lián)性、處理措施及轉(zhuǎn)歸。

系統(tǒng)評(píng)估：對(duì)可疑irAEs需系統(tǒng)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行?？茩z查（如腸鏡、活檢、激素水平測(cè)定等）。

3.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：

(1)免疫療法部分患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性或持續(xù)性irAEs，因此需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間建議至少持續(xù)治療結(jié)束后1年。

(2)隨訪期間需關(guān)注既往出現(xiàn)過irAEs的器官系統(tǒng)有無再次受累或功能異常。

五、隨訪與療效評(píng)估

（一）隨訪計(jì)劃

1.隨訪周期：治療結(jié)束后，建議前6個(gè)月內(nèi)每2-3個(gè)月隨訪一次，之后可延長(zhǎng)至每3-6個(gè)月一次，直至治療結(jié)束后1年或更長(zhǎng)時(shí)間（根據(jù)臨床需要和醫(yī)生建議）。

2.隨訪內(nèi)容：

(1)詢問患者癥狀、生活質(zhì)量和整體健康狀況。

(2)測(cè)量生命體征。

(3)完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物）。

(4)根據(jù)需要安排影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展情況。

(5)監(jiān)測(cè)既往出現(xiàn)過irAEs的器官功能。

3.隨訪方式：可通過門診隨訪、電話隨訪或遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式進(jìn)行，確保隨訪的連續(xù)性和可及性。

（二）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.客觀療效評(píng)估（RECISTv1.1或v1.2標(biāo)準(zhǔn)）：

(1)完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失，無新的病灶出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不少于3個(gè)月。

(2)部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶直徑總和減少≥30%，持續(xù)時(shí)間不少于3個(gè)月。

(3)疾病穩(wěn)定（SD）：目標(biāo)病灶直徑總和變化介于-30%至+30%之間，且無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不少于3個(gè)月。

(4)疾病進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新的病灶。

(5)疾病控制率（DCR）：CR+PR+SD。

(6)客觀緩解率（ORR）：CR+PR。

2.無進(jìn)展生存期（PFS）：從治療開始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。

3.總生存期（OS）：從治療開始至死亡的時(shí)間。

4.治療失敗時(shí)間（TTF）：從治療開始至首次出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。

5.生活質(zhì)量評(píng)估：可使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如EORTCQLQ-C30）評(píng)估治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

6.腫瘤標(biāo)志物變化：部分腫瘤類型，腫瘤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化可作為療效評(píng)估的輔助指標(biāo)。

7.免疫治療特異性指標(biāo)（如適用）：對(duì)于某些免疫療法（如細(xì)胞免疫療法），可能監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的免疫細(xì)胞變化或腫瘤免疫微環(huán)境指標(biāo)。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

（一）數(shù)據(jù)記錄

1.完整性與規(guī)范性：確保所有患者信息、治療參數(shù)、療效評(píng)估、不良事件記錄等數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，并按照統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。

2.電子病歷系統(tǒng)：利用電子病歷系統(tǒng)規(guī)范記錄和管理患者數(shù)據(jù)，便于查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。

3.不良事件報(bào)告：建立不良事件報(bào)告制度，及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)所有不良事件信息。

4.數(shù)據(jù)核查：定期對(duì)記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（二）專業(yè)培訓(xùn)

1.定期培訓(xùn)：定期組織腫瘤科及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行癌癥免疫療法相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：

(1)免疫療法的作用機(jī)制。

(2)不同免疫藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)癥、劑量和給藥方法。

(3)免疫相關(guān)不良事件的識(shí)別、評(píng)估和處理流程。

(4)患者管理（用藥教育、隨訪指導(dǎo)）。

2.新藥信息更新：及時(shí)了解和掌握最新的免疫藥物研發(fā)進(jìn)展和臨床指南更新。

3.操作規(guī)范：強(qiáng)化靜脈輸液操作規(guī)范，減少輸液相關(guān)不良反應(yīng)。

（三）研究支持

1.真實(shí)世界研究：鼓勵(lì)開展真實(shí)世界研究，收集和分析臨床實(shí)踐中免疫療法的應(yīng)用數(shù)據(jù)，評(píng)估其在實(shí)際人群中的療效和安全性，探索優(yōu)化治療策略。

2.臨床研究參與：積極組織和參與相關(guān)臨床研究，為免疫療法的發(fā)展積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.指南制定與修訂：基于臨床研究證據(jù)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)，參與制定或修訂癌癥免疫療法臨床應(yīng)用指南，推動(dòng)治療規(guī)范的持續(xù)完善。

一、概述

癌癥免疫療法作為一種新興的治療手段，通過激活或增強(qiáng)患者自身的免疫系統(tǒng)來識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞，已在多種癌癥治療中展現(xiàn)出顯著效果。為規(guī)范癌癥免疫療法的臨床應(yīng)用，提高治療安全性和有效性，需遵循一系列專業(yè)規(guī)范。本文檔旨在梳理癌癥免疫療法的核心規(guī)范，包括患者篩選、治療流程、不良反應(yīng)管理及隨訪監(jiān)測(cè)等方面，為臨床實(shí)踐提供參考。

二、患者篩選與評(píng)估

（一）適應(yīng)癥

1.確診為惡性腫瘤患者，且符合免疫療法的適用范圍。

2.既往治療失敗或無有效治療選擇的患者。

3.具備一定的免疫活性基礎(chǔ)，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較高或PD-L1表達(dá)陽(yáng)性。

（二）評(píng)估流程

1.完善病史采集，包括腫瘤類型、分期、既往治療史。

2.進(jìn)行免疫狀態(tài)檢測(cè)，如TMB、PD-L1表達(dá)、免疫細(xì)胞亞群分析。

3.評(píng)估患者整體健康狀況，排除禁忌癥。

三、治療流程規(guī)范

（一）藥物選擇與劑量

1.根據(jù)腫瘤類型和患者情況選擇合適的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）。

2.遵循藥品說明書推薦的初始劑量和給藥間隔。

3.調(diào)整劑量需基于療效和安全性評(píng)估結(jié)果。

（二）給藥步驟

1.首次給藥前，需進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育和風(fēng)險(xiǎn)告知。

2.靜脈輸注時(shí)，控制滴速并監(jiān)測(cè)生命體征。

3.完整輸注后，觀察至少30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。

（三）聯(lián)合治療

1.免疫療法可與其他治療手段（如化療、放療）聯(lián)合使用。

2.聯(lián)合方案需基于臨床研究證據(jù)，避免藥物相互作用。

3.調(diào)整治療方案需綜合評(píng)估療效與安全性。

四、不良反應(yīng)管理與監(jiān)測(cè)

（一）常見不良反應(yīng)

1.免疫相關(guān)不良事件（irAEs），如皮膚瘙癢、腹瀉、內(nèi)分泌紊亂。

2.嚴(yán)重不良反應(yīng)，如免疫性肺炎、心肌炎、肝炎。

（二）處理流程

1.立即停藥并密切監(jiān)測(cè)生命體征。

2.根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，給予糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療。

3.輕度反應(yīng)可對(duì)癥處理，重度反應(yīng)需緊急干預(yù)。

（三）監(jiān)測(cè)頻率

1.治療期間每周評(píng)估一次不良反應(yīng)。

2.每周期結(jié)束時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性安全性評(píng)估。

3.長(zhǎng)期隨訪需關(guān)注遲發(fā)性不良反應(yīng)。

五、隨訪與療效評(píng)估

（一）隨訪計(jì)劃

1.治療3個(gè)月內(nèi)，每2-4周隨訪一次。

2.療效穩(wěn)定后，延長(zhǎng)隨訪間隔至每月一次。

3.持續(xù)監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展和免疫狀態(tài)變化。

（二）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）。

2.結(jié)合腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，綜合判斷療效。

3.免疫治療特異性指標(biāo)（如腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞TILs）可作為輔助評(píng)估依據(jù)。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

（一）數(shù)據(jù)記錄

1.建立完整的患者電子病歷，包括治療參數(shù)、不良反應(yīng)記錄。

2.定期整理分析臨床數(shù)據(jù)，優(yōu)化治療方案。

（二）專業(yè)培訓(xùn)

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行免疫療法規(guī)范化培訓(xùn)。

2.組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）定期討論病例。

（三）研究支持

1.鼓勵(lì)開展真實(shí)世界研究，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.結(jié)合最新研究進(jìn)展，修訂治療指南。

一、概述

癌癥免疫療法作為一種新興的治療手段，通過激活或增強(qiáng)患者自身的免疫系統(tǒng)來識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞，已在多種癌癥治療中展現(xiàn)出顯著效果。它主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫療法（如CAR-T）等。為規(guī)范癌癥免疫療法的臨床應(yīng)用，提高治療安全性和有效性，減少潛在風(fēng)險(xiǎn)，需遵循一系列專業(yè)規(guī)范。本文檔旨在梳理癌癥免疫療法的核心規(guī)范，包括患者篩選、治療流程、不良反應(yīng)管理及隨訪監(jiān)測(cè)等方面，為臨床實(shí)踐提供詳細(xì)的操作指導(dǎo)，確?；颊攉@得科學(xué)、規(guī)范的治療。

二、患者篩選與評(píng)估

（一）適應(yīng)癥

1.確診為惡性腫瘤患者，且符合免疫療法的適用范圍。具體適應(yīng)癥需依據(jù)不同免疫藥物的臨床批準(zhǔn)適應(yīng)癥，通常包括但不限于：

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的結(jié)直腸癌。

黏液腺癌或低分化腺癌的肺癌。

黑色素瘤。

胰腺癌、尿路上皮癌等特定類型癌癥。

2.既往治療失敗或無有效治療選擇的患者。例如，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)一線治療后疾病進(jìn)展的晚期癌癥患者，或?qū)τ谀承?shí)體瘤，若患者體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）允許，即使既往未接受過特定治療也可考慮。

3.具備一定的免疫活性基礎(chǔ)，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較高（通常建議TMB>10-12個(gè)/Mb）或PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（需結(jié)合具體藥物說明書和臨床研究數(shù)據(jù)）。這些生物標(biāo)志物可作為輔助篩選依據(jù)，但需綜合評(píng)估。

（二）評(píng)估流程

1.病史采集與體格檢查：

(1)詳細(xì)記錄患者主訴、腫瘤診斷史（包括病理分型、分期、治療史）。

(2)完成全面的體格檢查，包括生命體征測(cè)量、腫瘤相關(guān)體征評(píng)估（大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。

(3)評(píng)估患者合并癥情況，如高血壓、糖尿病、心臟病等，并記錄其控制情況。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血液學(xué)檢查：完成血常規(guī)、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）檢查，了解患者基礎(chǔ)造血功能和肝腎功能。

(2)凝血功能檢查：監(jiān)測(cè)INR或PT/PTT，評(píng)估凝血狀態(tài)。

(3)腫瘤標(biāo)志物：根據(jù)腫瘤類型，檢測(cè)相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物，輔助判斷腫瘤負(fù)荷和療效。

(4)免疫相關(guān)生物標(biāo)志物（如適用）：

(a)腫瘤組織或血液中的TMB檢測(cè)。

(b)腫瘤組織或血液中的PD-L1表達(dá)檢測(cè)（需注意不同檢測(cè)方法學(xué)可能存在差異）。

3.影像學(xué)評(píng)估：

(1)完成基線影像學(xué)檢查，通常包括胸部CT、腹部CT或MRI，必要時(shí)加做PET-CT，以明確腫瘤分期、測(cè)量腫瘤大小。

(2)影像學(xué)報(bào)告需詳細(xì)記錄病灶數(shù)量、大小、密度等，并按標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估系統(tǒng)（如RECIST）進(jìn)行記錄。

4.免疫狀態(tài)評(píng)估（根據(jù)具體藥物和臨床需求）：

(1)如需評(píng)估腫瘤微環(huán)境的免疫特征，可能需要進(jìn)行腫瘤組織免疫組化（IHC）檢測(cè)，評(píng)估PD-L1表達(dá)比例或密度，或進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）等。

(2)血液免疫細(xì)胞亞群分析（如NK細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞比例）有時(shí)也被作為參考。

5.患者篩選與禁忌癥排除：

(1)綜合上述評(píng)估結(jié)果，判斷患者是否符合該免疫療法的適應(yīng)癥。

(2)嚴(yán)格排除禁忌癥：

(a)活動(dòng)性自身免疫性疾病。

(b)未經(jīng)控制的嚴(yán)重感染（如活動(dòng)性結(jié)核、肝炎等）。

(c)曾使用過其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑后出現(xiàn)嚴(yán)重免疫相關(guān)不良事件。

(d)妊娠期或哺乳期婦女。

(e)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

(f)精神狀態(tài)異常，無法配合治療和隨訪者。

(g)免疫缺陷狀態(tài)（如HIV感染且未控制）。

三、治療流程規(guī)范

（一）藥物選擇與劑量

1.藥物選擇：

(1)根據(jù)患者的腫瘤類型、分期、既往治療史、生物標(biāo)志物（如TMB、PD-L1表達(dá)）以及藥物的臨床研究證據(jù)和批準(zhǔn)適應(yīng)癥，選擇最合適的免疫檢查點(diǎn)抑制劑或其他免疫藥物。

(2)充分考慮藥物的療效、安全性特征、給藥途徑和患者意愿。

2.劑量確定：

(1)嚴(yán)格遵循藥品說明書推薦的初始治療劑量和給藥頻率（通常為每3周或每4周一次）。

(2)對(duì)于首次使用某種ICIs的患者，需特別注意首次給藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備。

3.劑量調(diào)整：

(1)劑量調(diào)整需基于療效評(píng)估和不良反應(yīng)管理。

(2)如出現(xiàn)嚴(yán)重或不可耐受的免疫相關(guān)不良事件，需根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)暫停、減量或永久停藥，并按規(guī)范處理不良反應(yīng)。

(3)如療效評(píng)估顯示疾病進(jìn)展，應(yīng)考慮終止免疫治療。

（二）給藥步驟

1.首次用藥前準(zhǔn)備：

(1)用藥教育：向患者及家屬詳細(xì)解釋免疫療法的作用機(jī)制、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險(xiǎn)（特別是免疫相關(guān)不良事件）、治療流程、隨訪要求，并簽署知情同意書。

(2)基線評(píng)估：再次確認(rèn)生命體征、完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等）和影像學(xué)評(píng)估。

(3)風(fēng)險(xiǎn)防范：評(píng)估患者是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。準(zhǔn)備好急救藥物和設(shè)備。

2.給藥過程：

(1)環(huán)境準(zhǔn)備：在適合觀察的病房或診室進(jìn)行輸注，確保能在輸注期間及輸注后一段時(shí)間內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者。

(2)輸液管理：ICIs通常需靜脈輸注，輸液時(shí)間一般較長(zhǎng)（如30-60分鐘或更長(zhǎng)，依據(jù)具體藥物說明書）?？刂坪线m的滴速，避免過快導(dǎo)致不良反應(yīng)。

(3)藥物配制：嚴(yán)格按照藥品說明書和靜脈輸液規(guī)范進(jìn)行藥物配制，注意避光要求（如適用）。

3.輸注中監(jiān)測(cè)：

(1)在輸注開始后、輸注過程中及輸注結(jié)束后，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸）。

(2)注意觀察患者有無不適主訴，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸痛、腹痛等。

(3)觀察有無輸液相關(guān)反應(yīng)，如靜脈炎等。

4.輸注后觀察：

(1)首次輸注結(jié)束后，建議在病房或診室留觀至少30-60分鐘，評(píng)估患者有無延遲性不良反應(yīng)。

(2)告知患者如出現(xiàn)任何不適，需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

（三）聯(lián)合治療

1.聯(lián)合方案選擇：

(1)免疫療法可與其他治療手段（如化療、放療、靶向治療）聯(lián)合使用，聯(lián)合方案需基于高質(zhì)量的III期臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。

(2)聯(lián)合治療的選擇需個(gè)體化，綜合考慮腫瘤類型、分期、患者體能狀態(tài)、預(yù)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

2.給藥時(shí)機(jī)與順序：

(1)遵循已批準(zhǔn)的聯(lián)合方案中推薦的給藥時(shí)機(jī)和順序。

(2)注意藥物之間的潛在相互作用，特別是免疫抑制劑與其他藥物（如糖皮質(zhì)激素、生物制劑）的相互作用。

3.聯(lián)合治療管理：

(1)在聯(lián)合治療期間，需同時(shí)監(jiān)測(cè)所有使用的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

(2)根據(jù)聯(lián)合方案的要求，調(diào)整各藥物的劑量和給藥間隔。

(3)定期評(píng)估聯(lián)合治療的整體療效和安全性。

四、不良反應(yīng)管理與監(jiān)測(cè)

（一）常見不良反應(yīng)

1.免疫相關(guān)不良事件（irAEs）：這些是免疫療法特有的不良反應(yīng)，源于免疫系統(tǒng)過度攻擊自身組織。按受累器官系統(tǒng)分類：

(1)皮膚：最常見，包括皮疹、瘙癢、皮膚干燥、白癜風(fēng)等。

(2)胃腸道：常見于內(nèi)分泌腺體（如胰腺、腸道腺體），表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎。需警惕嚴(yán)重結(jié)腸炎（可能需手術(shù)）。

(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)：包括甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、腎上腺功能不全、1型糖尿病等。需定期監(jiān)測(cè)相關(guān)激素水平。

(4)肝臟：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、肝炎。嚴(yán)重肝炎可能需減量或停藥。

(5)肺部：免疫性肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、氣短、胸痛、發(fā)熱。需與其他肺部疾病鑒別，嚴(yán)重肺炎可能危及生命。

(6)肌肉骨骼系統(tǒng)：包括肌炎、關(guān)節(jié)炎、肌腱炎。

(7)腎臟：間質(zhì)性腎炎。

(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：少見，但可能發(fā)生腦膜炎、腦炎、格林-巴利綜合征等。

(9)血液系統(tǒng)：可能誘發(fā)免疫性血小板減少或貧血（較少見）。

2.輸液相關(guān)不良反應(yīng)：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、蕁麻疹等，通常與藥物輸注速度或藥物本身有關(guān)，多數(shù)較輕微，可通過減慢滴速、抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素處理。

3.腫瘤相關(guān)癥狀加重：部分患者在免疫治療初期可能出現(xiàn)腫瘤負(fù)荷相關(guān)的癥狀暫時(shí)性加重，需與irAEs和疾病進(jìn)展區(qū)分。

（二）處理流程

1.即時(shí)處理：

(1)輕微反應(yīng)（如輕度皮疹、一過性發(fā)熱）：可進(jìn)行對(duì)癥處理（如外用藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥），繼續(xù)觀察。若癥狀加重，需及時(shí)復(fù)診。

(2)嚴(yán)重反應(yīng)（如高熱、嚴(yán)重腹瀉、呼吸困難、嚴(yán)重腹痛、黃疸、意識(shí)改變等）：需立即停用所有免疫藥物，并根據(jù)情況暫停其他治療。

(3)緊急情況（如失血性休克、嚴(yán)重呼吸困難、急性腎衰竭）：需立即進(jìn)行搶救治療。

2.分級(jí)處理（基于irAEs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如CTCAE5.0版）：

(1)1-2級(jí)irAEs：通常給予對(duì)癥支持治療（如糖皮質(zhì)激素潑尼松，劑量根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整，如10-20mg/d，癥狀緩解后逐漸減量）。繼續(xù)免疫治療。

(2)3級(jí)irAEs：需暫停免疫治療。給予較高劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30-40mg/d）。密切監(jiān)測(cè)病情變化。待癥狀完全緩解至≤Grade1后，可重新開始免疫治療，通常需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下減量給藥。

(3)4-5級(jí)irAEs：需永久停用免疫治療。給予高劑量糖皮質(zhì)激素或其他強(qiáng)效免疫抑制劑（如英夫利西單抗用于嚴(yán)重腸道或皮膚irAEs）。積極進(jìn)行支持治療和器官功能支持。必要時(shí)需?？茣?huì)診（如內(nèi)分泌科、消化科、風(fēng)濕免疫科等）。

3.處理原則：

(1)及時(shí)識(shí)別與評(píng)估：對(duì)患者的任何新發(fā)或加重癥狀進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，考慮irAEs的可能性。

(2)準(zhǔn)確分級(jí)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如CTCAE）對(duì)irAEs進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，決定處理措施。

(3)個(gè)體化治療：處理方案需根據(jù)患者具體情況（受累器官、嚴(yán)重程度、合并癥等）個(gè)體化制定。

(4)多學(xué)科協(xié)作：對(duì)于復(fù)雜的irAEs，應(yīng)組織腫瘤科醫(yī)生、相關(guān)?？漆t(yī)生（如內(nèi)分泌科、消化科、皮膚科等）共同制定和處理方案。

（三）監(jiān)測(cè)頻率

1.治療期間監(jiān)測(cè)：

(1)定期隨訪：通常在治療開始后第1、2周期評(píng)估療效和安全性，之后根據(jù)情況調(diào)整為每3-4周或每月一次。

(2)生命體征監(jiān)測(cè)：每次隨訪時(shí)均需測(cè)量體溫、心率、血壓、呼吸。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：至少每2-3個(gè)周期監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能（如有內(nèi)分泌受累風(fēng)險(xiǎn)）。

(4)癥狀詢問：詳細(xì)詢問患者有無irAEs相關(guān)癥狀。

(5)影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)療效評(píng)估需求，按計(jì)劃進(jìn)行影像學(xué)檢查（如每3-6個(gè)月一次，或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)）。

2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：

(1)詳細(xì)記錄：對(duì)出現(xiàn)的任何不良事件，需詳細(xì)記錄其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、與治療的關(guān)聯(lián)性、處理措施及轉(zhuǎn)歸。

系統(tǒng)評(píng)估：對(duì)可疑irAEs需系統(tǒng)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行?？茩z查（如腸鏡、活檢、激素水平測(cè)定等）。

3.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：

(1)免疫療法部分患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性或持續(xù)性irAEs，因此需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間建議至少持續(xù)治療結(jié)束后1年。

(2)隨訪期間需關(guān)注既