醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量自查整改方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的生命線，直接關(guān)系到患者的生命安全與身體健康，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力與社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)。為持續(xù)提升我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定本質(zhì)量自查整改方案。本方案旨在通過(guò)系統(tǒng)性、常態(tài)化的自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的持續(xù)改進(jìn)。一、自查范圍與重點(diǎn)內(nèi)容本次質(zhì)量自查工作將覆蓋醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門及后勤保障系統(tǒng)。自查內(nèi)容以國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度為依據(jù)，重點(diǎn)包括以下方面：（一）醫(yī)療核心制度落實(shí)情況重點(diǎn)檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等核心制度的執(zhí)行與記錄情況。關(guān)注制度知曉率、執(zhí)行的規(guī)范性與記錄的完整性。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理核查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、授權(quán)、臨床應(yīng)用及管理是否規(guī)范，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)的審批與監(jiān)管流程。關(guān)注新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用安全性與有效性評(píng)估，以及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作的規(guī)范性。（三）藥事與耗材管理檢查藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、臨床使用（尤其是抗菌藥物、麻精藥品、高警示藥品）的規(guī)范性與安全性。關(guān)注處方點(diǎn)評(píng)制度的落實(shí)，合理用藥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)用耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用及不良事件監(jiān)測(cè)進(jìn)行自查。（四）醫(yī)院感染預(yù)防與控制圍繞手衛(wèi)生、清潔消毒與滅菌、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、新生兒室、檢驗(yàn)科等）感染控制、多重耐藥菌管理、職業(yè)暴露防護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，確保各項(xiàng)院感防控措施落實(shí)到位。（五）護(hù)理質(zhì)量管理檢查護(hù)理核心制度執(zhí)行情況，基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理質(zhì)量，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范性，護(hù)士配備與培訓(xùn)，以及患者跌倒、墜床、壓瘡等護(hù)理不良事件的上報(bào)與改進(jìn)機(jī)制。（六）患者安全目標(biāo)落實(shí)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療差錯(cuò)事故防范與報(bào)告，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全核查，用藥安全，臨床危急值報(bào)告制度的執(zhí)行，以及患者隱私保護(hù)等情況。（七）醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫檢查病歷、處方、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫規(guī)范性、及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，確保其符合相關(guān)規(guī)定要求。（八）設(shè)備與設(shè)施管理對(duì)醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、計(jì)量檢定、操作培訓(xùn)及安全使用情況進(jìn)行檢查，確保設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)消防、供電、供水等后勤保障設(shè)施的安全性進(jìn)行排查。（九）服務(wù)流程與投訴處理審視門急診、住院等服務(wù)流程的便捷性與合理性，檢查患者投訴接待、處理及反饋機(jī)制是否暢通有效，關(guān)注患者滿意度。二、自查組織與方法步驟（一）組織領(lǐng)導(dǎo)成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)自查整改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科），負(fù)責(zé)日常工作的組織實(shí)施。（二）方法步驟1.動(dòng)員部署階段：召開(kāi)全院質(zhì)量自查整改工作動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)方案精神，明確自查目的、范圍、內(nèi)容和要求，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。各科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合本科室實(shí)際制定具體自查計(jì)劃。2.科室自查階段：各科室按照方案要求，對(duì)照自查內(nèi)容，采用定期與不定期相結(jié)合、全面檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的方式，認(rèn)真組織開(kāi)展自查?？赏ㄟ^(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、模擬操作、人員訪談等多種形式，深入排查本科室在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，做好詳細(xì)記錄，形成科室自查報(bào)告。3.院內(nèi)督查階段：醫(yī)院自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)職能科室，對(duì)各科室自查情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和抽查核實(shí)。督查組將采取聽(tīng)匯報(bào)、查資料、看現(xiàn)場(chǎng)、考提問(wèn)等方式，客觀評(píng)估各科室自查工作的真實(shí)性和有效性，并幫助科室進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。4.問(wèn)題匯總與原因分析階段：各科室將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及院內(nèi)督查反饋的問(wèn)題進(jìn)行匯總梳理，建立問(wèn)題清單。針對(duì)每個(gè)問(wèn)題，要深入剖析其產(chǎn)生的根本原因，是制度不健全、執(zhí)行不到位、培訓(xùn)不足，還是流程不合理等。三、問(wèn)題整改與持續(xù)改進(jìn)（一）制定整改措施針對(duì)排查出的問(wèn)題及原因分析，各科室要制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改目標(biāo)、責(zé)任人員、整改時(shí)限和具體方法。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，力求標(biāo)本兼治。（二）落實(shí)整改責(zé)任建立整改責(zé)任制，將整改任務(wù)層層分解，責(zé)任到人?？剖邑?fù)責(zé)人為本科室整改工作的第一責(zé)任人，確保各項(xiàng)整改措施落到實(shí)處。對(duì)于重大或反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將直接督辦。（三）跟蹤整改進(jìn)度各科室定期向醫(yī)院自查整改辦公室報(bào)告整改進(jìn)展情況。醫(yī)院自查整改辦公室對(duì)整改工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤和指導(dǎo)，及時(shí)掌握整改進(jìn)度，協(xié)調(diào)解決整改中遇到的困難和問(wèn)題。（四）效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)整改期限結(jié)束后，各科室對(duì)整改效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，形成整改報(bào)告。醫(yī)院組織對(duì)科室整改情況進(jìn)行效果評(píng)估和驗(yàn)收。對(duì)于整改不到位或效果不明顯的，要責(zé)令其重新整改。同時(shí)，要將自查整改工作與日常質(zhì)量管理相結(jié)合，將行之有效的整改措施固化為制度或流程，納入常態(tài)化管理，形成PDCA循環(huán)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任各科室負(fù)責(zé)人要高度重視此次自查整改工作，切實(shí)履行質(zhì)量管理第一責(zé)任人的職責(zé)，親自抓、帶頭做，確保自查整改工作不走過(guò)場(chǎng)，取得實(shí)效。（二）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，營(yíng)造良好氛圍通過(guò)多種形式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全重要性的宣傳教育，組織開(kāi)展相關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)和業(yè)務(wù)能力，營(yíng)造“人人講質(zhì)量、事事為質(zhì)量、時(shí)時(shí)想質(zhì)量、處處有質(zhì)量”的良好氛圍。（三）完善制度建設(shè)，提供制度保障結(jié)合自查整改中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堵塞管理漏洞，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供堅(jiān)實(shí)的制度保障。（四）加強(qiáng)監(jiān)督考核，嚴(yán)肅責(zé)任追究將自查整改工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。對(duì)在自查整改工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)、成效顯著的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)；對(duì)自查不認(rèn)真、整改不力、敷衍塞責(zé)，甚至弄虛作假的，將予以通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固整改成果醫(yī)療質(zhì)量自查整改是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，不是一蹴而就的。醫(yī)院將以此次自查整改為契機(jī)，建立健全常態(tài)化、制度化的醫(yī)