意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度一、概述

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度是保險(xiǎn)公司為高效、有序地處理意外險(xiǎn)理賠案件而建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化流程和機(jī)制。該制度旨在確保理賠工作在突發(fā)情況下能夠迅速響應(yīng)、規(guī)范操作，同時(shí)保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。通過(guò)預(yù)案管理，保險(xiǎn)公司能夠提升理賠效率，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，并優(yōu)化客戶體驗(yàn)。

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度主要包括預(yù)案的制定、執(zhí)行、監(jiān)督與評(píng)估四個(gè)核心環(huán)節(jié)。具體內(nèi)容如下：

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二、預(yù)案制定

（一）預(yù)案目標(biāo)

1.明確理賠響應(yīng)時(shí)間，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成初步核查。

2.規(guī)范理賠流程，減少人為操作失誤。

3.建立跨部門協(xié)作機(jī)制，確保資源快速調(diào)配。

（二）預(yù)案內(nèi)容

1.觸發(fā)條件：定義觸發(fā)預(yù)案的意外事件類型（如重大事故、群體性事件等）。

2.響應(yīng)機(jī)制：

-（1）設(shè)立應(yīng)急小組，明確組長(zhǎng)及成員職責(zé)。

-（2）開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先處理緊急案件。

3.資源準(zhǔn)備：

-（1）儲(chǔ)備備用調(diào)查人員、醫(yī)療專家等支持力量。

-（2）準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化理賠文書模板及電子化工具。

（三）預(yù)案更新

1.每年至少審核一次預(yù)案，根據(jù)實(shí)際案例調(diào)整流程。

2.每次重大事件后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并修訂預(yù)案內(nèi)容。

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三、預(yù)案執(zhí)行

（一）事件分類

1.一般案件：常規(guī)意外事件，按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

2.重大案件：涉及多人傷亡或金額較大的事件，啟動(dòng)預(yù)案。

（二）操作步驟

1.接報(bào)與登記（StepbyStep）：

-（1）理賠專員24小時(shí)內(nèi)完成案件登記。

-（2）核實(shí)被保險(xiǎn)人身份及事故基本信息。

2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：

-（1）3日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)勘查或委托第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估。

-（2）收集醫(yī)療記錄、事故證明等關(guān)鍵材料。

3.責(zé)任判定：

-（1）結(jié)合保險(xiǎn)條款，明確賠付范圍。

-（2）復(fù)雜案件由專家小組會(huì)商決定。

4.賠付審批：

-（1）小額案件直接審批，單筆金額≤5萬(wàn)元可授權(quán)理賠員直接賠付。

-（2）大額案件逐級(jí)上報(bào)至風(fēng)控部門審核。

（三）跨部門協(xié)作

1.調(diào)查團(tuán)隊(duì)需與醫(yī)療、法務(wù)部門實(shí)時(shí)溝通。

2.財(cái)務(wù)部門確保賠款在7個(gè)工作日內(nèi)到賬。

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四、預(yù)案監(jiān)督與評(píng)估

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.設(shè)立理賠質(zhì)量監(jiān)控小組，定期抽查案件處理進(jìn)度。

2.建立投訴反饋渠道，收集客戶意見(jiàn)并改進(jìn)流程。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.時(shí)效性：90%案件應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成初審。

2.準(zhǔn)確性：賠付金額誤差率控制在2%以內(nèi)。

3.客戶滿意度：通過(guò)回訪調(diào)查，滿意度達(dá)85%以上。

（三）持續(xù)優(yōu)化

1.每季度分析未達(dá)標(biāo)案例，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

2.引入數(shù)字化工具（如AI輔助審核），提升自動(dòng)化水平。

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五、總結(jié)

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。通過(guò)科學(xué)制定、嚴(yán)格執(zhí)行和動(dòng)態(tài)優(yōu)化，該制度能夠顯著提升理賠效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，并增強(qiáng)客戶信任。保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不斷完善預(yù)案體系，以應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的市場(chǎng)環(huán)境。

二、預(yù)案制定

（一）預(yù)案目標(biāo)

1.明確理賠響應(yīng)時(shí)間，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成初步核查。

-設(shè)定具體時(shí)限：例如，一般案件在接到報(bào)案后2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，重大案件在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

-制定分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)事故嚴(yán)重程度（如人員傷亡數(shù)量、財(cái)產(chǎn)損失規(guī)模）劃分響應(yīng)等級(jí)，高等級(jí)事件優(yōu)先調(diào)配資源。

2.規(guī)范理賠流程，減少人為操作失誤。

-細(xì)化流程節(jié)點(diǎn)：明確每個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人、操作要求和時(shí)限，例如“接到報(bào)案→身份核實(shí)→初步損失評(píng)估→上報(bào)審批→執(zhí)行賠付”等。

-建立標(biāo)準(zhǔn)化文書模板：包括《理賠申請(qǐng)表》《現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告》《賠付決定書》等，確保信息完整統(tǒng)一。

3.建立跨部門協(xié)作機(jī)制，確保資源快速調(diào)配。

-確定核心協(xié)作部門：理賠部、客服部、調(diào)查部、財(cái)務(wù)部、IT部等，并明確各部門職責(zé)。

-設(shè)立聯(lián)動(dòng)流程：例如，調(diào)查部需在理賠部提出需求后4小時(shí)內(nèi)提供現(xiàn)場(chǎng)支持。

（二）預(yù)案內(nèi)容

1.觸發(fā)條件：定義觸發(fā)預(yù)案的意外事件類型。

-一般觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：

-（1）單次事故涉及5人以上傷亡；

-（2）單次事故財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)100萬(wàn)元；

-（3）發(fā)生群體性事件（如旅游團(tuán)集體意外）可能引發(fā)大規(guī)模索賠。

-特殊觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：

-（1）涉及高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)（如高空作業(yè)、特種運(yùn)輸）的重大事故；

-（2）因極端天氣（地震、臺(tái)風(fēng)）引發(fā)的集中理賠事件。

2.響應(yīng)機(jī)制：

-應(yīng)急小組構(gòu)成：

-（1）組長(zhǎng)：理賠部負(fù)責(zé)人；

-（2）副組長(zhǎng)：客服部及調(diào)查部主管；

-（3）成員：財(cái)務(wù)、IT、法務(wù)（如需）等支持人員。

-啟動(dòng)流程：

-（1）值班人員接到重大事件報(bào)告后，立即向組長(zhǎng)匯報(bào)；

-（2）組長(zhǎng)確認(rèn)后，1小時(shí)內(nèi)召集成員召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議，明確分工；

-（3）通過(guò)內(nèi)部通訊系統(tǒng)（如企業(yè)微信、釘釘）發(fā)布指令，同步各分部。

3.資源準(zhǔn)備：

-人力資源：

-（1）儲(chǔ)備后備理賠員，每月至少開(kāi)展2次應(yīng)急崗位輪換；

-（2）與第三方救援公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，確?？焖賹?duì)接。

-物資準(zhǔn)備：

-（1）準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查工具包（如錄音筆、照相機(jī)、急救箱）；

-（2）儲(chǔ)備電子簽名設(shè)備，支持遠(yuǎn)程快速審批。

-技術(shù)支持：

-（1）開(kāi)通專屬理賠系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享；

-（2）建立智能語(yǔ)音導(dǎo)航系統(tǒng)，自動(dòng)分流緊急報(bào)案。

（三）預(yù)案更新

1.定期審核機(jī)制：

-每年6月和12月進(jìn)行例行評(píng)審，重點(diǎn)檢查流程是否滯后于業(yè)務(wù)發(fā)展。

-每次大型活動(dòng)或季節(jié)性高發(fā)事故后（如暑期旅游意外），組織復(fù)盤會(huì)議。

2.修訂標(biāo)準(zhǔn)：

-觸發(fā)條件調(diào)整：根據(jù)上一年理賠數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)閾值（如群體性事件人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)可能從5人降至3人）。

-流程優(yōu)化：引入自動(dòng)化工具后，簡(jiǎn)化審批步驟（如小額案件直接自動(dòng)賠付流程）。

-案例庫(kù)更新：新增典型事故處理案例，供新員工學(xué)習(xí)和系統(tǒng)參考。

三、預(yù)案執(zhí)行

（一）事件分類

1.一般案件：常規(guī)意外事件，按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

-適用范圍：?jiǎn)未问鹿噬婕叭藬?shù)≤2人，損失金額≤5萬(wàn)元，無(wú)群體影響的事件。

-處理時(shí)限：從報(bào)案到賠付完成不超過(guò)7個(gè)工作日。

2.重大案件：涉及多人傷亡或金額較大的事件，啟動(dòng)預(yù)案。

-適用范圍：符合本預(yù)案“觸發(fā)條件”中任一標(biāo)準(zhǔn)的事件。

-處理時(shí)限：5日內(nèi)完成初步核查，30日內(nèi)給出賠付意見(jiàn)。

（二）操作步驟

1.接報(bào)與登記（StepbyStep）：

-（1）第一時(shí)間響應(yīng)：客服中心在接到緊急電話后，立即記錄事件性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員等信息。

-（2）雙重核實(shí)：由兩名客服人員交叉核對(duì)報(bào)案信息，確保無(wú)遺漏（如被保險(xiǎn)人姓名、聯(lián)系方式、事故描述）。

-（3）系統(tǒng)錄入：在理賠系統(tǒng)中生成案件號(hào)，標(biāo)記“重大案件”優(yōu)先級(jí)，并同步至應(yīng)急小組。

2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：

-（1）啟動(dòng)調(diào)查方案：

-（a）輕微事件：3日內(nèi)由屬地調(diào)查員上門核查；

-（b）重大事件：24小時(shí)內(nèi)派駐調(diào)查組，必要時(shí)動(dòng)用無(wú)人機(jī)等設(shè)備。

-（2）關(guān)鍵材料清單：

-人員傷亡類：醫(yī)院診斷證明、傷情評(píng)估報(bào)告、戶籍信息；

-財(cái)產(chǎn)損失類：損失清單、維修報(bào)價(jià)單、財(cái)產(chǎn)價(jià)值證明；

-環(huán)境因素類：事故現(xiàn)場(chǎng)照片、天氣記錄、第三方機(jī)構(gòu)鑒定報(bào)告。

-（3）遠(yuǎn)程協(xié)作：對(duì)于異地事件，通過(guò)視頻會(huì)議同步調(diào)查進(jìn)展，避免資源浪費(fèi)。

3.責(zé)任判定：

-（1）條款匹配：理賠員逐條核對(duì)保險(xiǎn)合同，判斷事故是否屬于承保范圍。

-（2）專家會(huì)商：復(fù)雜案件（如多因素導(dǎo)致傷亡）提交至內(nèi)部責(zé)任判定委員會(huì)討論，成員包括理賠資深人員、法務(wù)顧問(wèn)。

-（3）標(biāo)準(zhǔn)輸出：形成《責(zé)任判定書》，明確賠付比例及免賠部分。

4.賠付審批：

-（1）小額審批權(quán)限：?jiǎn)喂P賠付≤2萬(wàn)元可直接審批，超出部分逐級(jí)上報(bào)至部門主管。

-（2）大額審批流程：

-（a）5萬(wàn)元以下→理賠部主管審批；

-（b）5-50萬(wàn)元→分管副總審批；

-（c）50萬(wàn)元以上→需提交董事會(huì)審議。

-（3）資金保障：財(cái)務(wù)部門在審批通過(guò)后，確保賠款在3個(gè)工作日內(nèi)劃轉(zhuǎn)至指定賬戶。

（三）跨部門協(xié)作

1.調(diào)查團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作：

-（1）調(diào)查員需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成傷情記錄前到場(chǎng)取證；

-（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配合提供《醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表》及《康復(fù)計(jì)劃》，支持后續(xù)費(fèi)用審核。

2.財(cái)務(wù)與IT部門的協(xié)作：

-（1）財(cái)務(wù)部需在賠款到賬后2日內(nèi)反饋回執(zhí)給理賠系統(tǒng)；

-（2）IT部門需確保系統(tǒng)在高峰期（如臺(tái)風(fēng)季集中報(bào)案）仍能支持至少200個(gè)并發(fā)查詢。

四、預(yù)案監(jiān)督與評(píng)估

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.內(nèi)部抽查：

-（1）每月隨機(jī)抽取5%的重大案件，復(fù)核流程完整性；

-（2）重點(diǎn)檢查材料是否齊全、審批是否合規(guī)。

2.客戶回訪：

-（1）在案件處理完畢后30日內(nèi)，通過(guò)電話或問(wèn)卷回訪客戶滿意度；

-（2）針對(duì)不滿意反饋，要求責(zé)任部門在3日內(nèi)提交改進(jìn)方案。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.時(shí)效性：

-（1）90%案件在報(bào)案后5個(gè)工作日內(nèi)完成初步核查；

-（2）95%賠款在審批通過(guò)后7個(gè)工作日內(nèi)到賬。

2.準(zhǔn)確性：

-（1）賠付金額誤差率≤1%；

-（2）責(zé)任判定錯(cuò)誤率≤3%（即實(shí)際賠付超出條款范圍的比例）。

3.客戶滿意度：

-（1）通過(guò)回訪問(wèn)卷，整體滿意度≥88%；

-（2）重大案件客戶投訴率≤5%。

（三）持續(xù)優(yōu)化

1.數(shù)據(jù)分析：

-（1）每月匯總《理賠數(shù)據(jù)報(bào)告》，分析高頻出險(xiǎn)場(chǎng)景及流程瓶頸；

-（2）利用漏斗模型，優(yōu)化各環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)化率（如從報(bào)案到簽約的轉(zhuǎn)化率）。

2.技術(shù)升級(jí)：

-（1）引入AI智能審核系統(tǒng)，自動(dòng)識(shí)別材料完整性；

-（2）開(kāi)發(fā)移動(dòng)端理賠APP，支持現(xiàn)場(chǎng)拍照上傳、進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢。

3.培訓(xùn)體系：

-（1）每季度開(kāi)展應(yīng)急演練，覆蓋從接報(bào)到賠付全流程；

-（2）針對(duì)新入職員工，提供至少20小時(shí)的預(yù)案專項(xiàng)培訓(xùn)。

五、總結(jié)

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度的核心在于“快速響應(yīng)+規(guī)范操作+高效協(xié)作”。通過(guò)細(xì)化觸發(fā)條件、標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟、強(qiáng)化跨部門聯(lián)動(dòng)，保險(xiǎn)公司能夠在突發(fā)情況下保持冷靜，確保理賠工作平穩(wěn)運(yùn)行。同時(shí)，定期評(píng)估與優(yōu)化機(jī)制能夠幫助預(yù)案適應(yīng)市場(chǎng)變化，最終實(shí)現(xiàn)客戶滿意度和運(yùn)營(yíng)效率的雙重提升。

一、概述

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度是保險(xiǎn)公司為高效、有序地處理意外險(xiǎn)理賠案件而建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化流程和機(jī)制。該制度旨在確保理賠工作在突發(fā)情況下能夠迅速響應(yīng)、規(guī)范操作，同時(shí)保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。通過(guò)預(yù)案管理，保險(xiǎn)公司能夠提升理賠效率，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，并優(yōu)化客戶體驗(yàn)。

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度主要包括預(yù)案的制定、執(zhí)行、監(jiān)督與評(píng)估四個(gè)核心環(huán)節(jié)。具體內(nèi)容如下：

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二、預(yù)案制定

（一）預(yù)案目標(biāo)

1.明確理賠響應(yīng)時(shí)間，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成初步核查。

2.規(guī)范理賠流程，減少人為操作失誤。

3.建立跨部門協(xié)作機(jī)制，確保資源快速調(diào)配。

（二）預(yù)案內(nèi)容

1.觸發(fā)條件：定義觸發(fā)預(yù)案的意外事件類型（如重大事故、群體性事件等）。

2.響應(yīng)機(jī)制：

-（1）設(shè)立應(yīng)急小組，明確組長(zhǎng)及成員職責(zé)。

-（2）開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先處理緊急案件。

3.資源準(zhǔn)備：

-（1）儲(chǔ)備備用調(diào)查人員、醫(yī)療專家等支持力量。

-（2）準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化理賠文書模板及電子化工具。

（三）預(yù)案更新

1.每年至少審核一次預(yù)案，根據(jù)實(shí)際案例調(diào)整流程。

2.每次重大事件后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并修訂預(yù)案內(nèi)容。

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三、預(yù)案執(zhí)行

（一）事件分類

1.一般案件：常規(guī)意外事件，按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

2.重大案件：涉及多人傷亡或金額較大的事件，啟動(dòng)預(yù)案。

（二）操作步驟

1.接報(bào)與登記（StepbyStep）：

-（1）理賠專員24小時(shí)內(nèi)完成案件登記。

-（2）核實(shí)被保險(xiǎn)人身份及事故基本信息。

2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：

-（1）3日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)勘查或委托第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估。

-（2）收集醫(yī)療記錄、事故證明等關(guān)鍵材料。

3.責(zé)任判定：

-（1）結(jié)合保險(xiǎn)條款，明確賠付范圍。

-（2）復(fù)雜案件由專家小組會(huì)商決定。

4.賠付審批：

-（1）小額案件直接審批，單筆金額≤5萬(wàn)元可授權(quán)理賠員直接賠付。

-（2）大額案件逐級(jí)上報(bào)至風(fēng)控部門審核。

（三）跨部門協(xié)作

1.調(diào)查團(tuán)隊(duì)需與醫(yī)療、法務(wù)部門實(shí)時(shí)溝通。

2.財(cái)務(wù)部門確保賠款在7個(gè)工作日內(nèi)到賬。

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四、預(yù)案監(jiān)督與評(píng)估

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.設(shè)立理賠質(zhì)量監(jiān)控小組，定期抽查案件處理進(jìn)度。

2.建立投訴反饋渠道，收集客戶意見(jiàn)并改進(jìn)流程。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.時(shí)效性：90%案件應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成初審。

2.準(zhǔn)確性：賠付金額誤差率控制在2%以內(nèi)。

3.客戶滿意度：通過(guò)回訪調(diào)查，滿意度達(dá)85%以上。

（三）持續(xù)優(yōu)化

1.每季度分析未達(dá)標(biāo)案例，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

2.引入數(shù)字化工具（如AI輔助審核），提升自動(dòng)化水平。

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五、總結(jié)

意外險(xiǎn)理賠預(yù)案制度是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。通過(guò)科學(xué)制定、嚴(yán)格執(zhí)行和動(dòng)態(tài)優(yōu)化，該制度能夠顯著提升理賠效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，并增強(qiáng)客戶信任。保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不斷完善預(yù)案體系，以應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的市場(chǎng)環(huán)境。

二、預(yù)案制定

（一）預(yù)案目標(biāo)

1.明確理賠響應(yīng)時(shí)間，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成初步核查。

-設(shè)定具體時(shí)限：例如，一般案件在接到報(bào)案后2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，重大案件在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

-制定分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)事故嚴(yán)重程度（如人員傷亡數(shù)量、財(cái)產(chǎn)損失規(guī)模）劃分響應(yīng)等級(jí)，高等級(jí)事件優(yōu)先調(diào)配資源。

2.規(guī)范理賠流程，減少人為操作失誤。

-細(xì)化流程節(jié)點(diǎn)：明確每個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人、操作要求和時(shí)限，例如“接到報(bào)案→身份核實(shí)→初步損失評(píng)估→上報(bào)審批→執(zhí)行賠付”等。

-建立標(biāo)準(zhǔn)化文書模板：包括《理賠申請(qǐng)表》《現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告》《賠付決定書》等，確保信息完整統(tǒng)一。

3.建立跨部門協(xié)作機(jī)制，確保資源快速調(diào)配。

-確定核心協(xié)作部門：理賠部、客服部、調(diào)查部、財(cái)務(wù)部、IT部等，并明確各部門職責(zé)。

-設(shè)立聯(lián)動(dòng)流程：例如，調(diào)查部需在理賠部提出需求后4小時(shí)內(nèi)提供現(xiàn)場(chǎng)支持。

（二）預(yù)案內(nèi)容

1.觸發(fā)條件：定義觸發(fā)預(yù)案的意外事件類型。

-一般觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：

-（1）單次事故涉及5人以上傷亡；

-（2）單次事故財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)100萬(wàn)元；

-（3）發(fā)生群體性事件（如旅游團(tuán)集體意外）可能引發(fā)大規(guī)模索賠。

-特殊觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：

-（1）涉及高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)（如高空作業(yè)、特種運(yùn)輸）的重大事故；

-（2）因極端天氣（地震、臺(tái)風(fēng)）引發(fā)的集中理賠事件。

2.響應(yīng)機(jī)制：

-應(yīng)急小組構(gòu)成：

-（1）組長(zhǎng)：理賠部負(fù)責(zé)人；

-（2）副組長(zhǎng)：客服部及調(diào)查部主管；

-（3）成員：財(cái)務(wù)、IT、法務(wù)（如需）等支持人員。

-啟動(dòng)流程：

-（1）值班人員接到重大事件報(bào)告后，立即向組長(zhǎng)匯報(bào)；

-（2）組長(zhǎng)確認(rèn)后，1小時(shí)內(nèi)召集成員召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議，明確分工；

-（3）通過(guò)內(nèi)部通訊系統(tǒng)（如企業(yè)微信、釘釘）發(fā)布指令，同步各分部。

3.資源準(zhǔn)備：

-人力資源：

-（1）儲(chǔ)備后備理賠員，每月至少開(kāi)展2次應(yīng)急崗位輪換；

-（2）與第三方救援公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，確?？焖賹?duì)接。

-物資準(zhǔn)備：

-（1）準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查工具包（如錄音筆、照相機(jī)、急救箱）；

-（2）儲(chǔ)備電子簽名設(shè)備，支持遠(yuǎn)程快速審批。

-技術(shù)支持：

-（1）開(kāi)通專屬理賠系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享；

-（2）建立智能語(yǔ)音導(dǎo)航系統(tǒng)，自動(dòng)分流緊急報(bào)案。

（三）預(yù)案更新

1.定期審核機(jī)制：

-每年6月和12月進(jìn)行例行評(píng)審，重點(diǎn)檢查流程是否滯后于業(yè)務(wù)發(fā)展。

-每次大型活動(dòng)或季節(jié)性高發(fā)事故后（如暑期旅游意外），組織復(fù)盤會(huì)議。

2.修訂標(biāo)準(zhǔn)：

-觸發(fā)條件調(diào)整：根據(jù)上一年理賠數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)閾值（如群體性事件人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)可能從5人降至3人）。

-流程優(yōu)化：引入自動(dòng)化工具后，簡(jiǎn)化審批步驟（如小額案件直接自動(dòng)賠付流程）。

-案例庫(kù)更新：新增典型事故處理案例，供新員工學(xué)習(xí)和系統(tǒng)參考。

三、預(yù)案執(zhí)行

（一）事件分類

1.一般案件：常規(guī)意外事件，按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

-適用范圍：?jiǎn)未问鹿噬婕叭藬?shù)≤2人，損失金額≤5萬(wàn)元，無(wú)群體影響的事件。

-處理時(shí)限：從報(bào)案到賠付完成不超過(guò)7個(gè)工作日。

2.重大案件：涉及多人傷亡或金額較大的事件，啟動(dòng)預(yù)案。

-適用范圍：符合本預(yù)案“觸發(fā)條件”中任一標(biāo)準(zhǔn)的事件。

-處理時(shí)限：5日內(nèi)完成初步核查，30日內(nèi)給出賠付意見(jiàn)。

（二）操作步驟

1.接報(bào)與登記（StepbyStep）：

-（1）第一時(shí)間響應(yīng)：客服中心在接到緊急電話后，立即記錄事件性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員等信息。

-（2）雙重核實(shí)：由兩名客服人員交叉核對(duì)報(bào)案信息，確保無(wú)遺漏（如被保險(xiǎn)人姓名、聯(lián)系方式、事故描述）。

-（3）系統(tǒng)錄入：在理賠系統(tǒng)中生成案件號(hào)，標(biāo)記“重大案件”優(yōu)先級(jí)，并同步至應(yīng)急小組。

2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：

-（1）啟動(dòng)調(diào)查方案：

-（a）輕微事件：3日內(nèi)由屬地調(diào)查員上門核查；

-（b）重大事件：24小時(shí)內(nèi)派駐調(diào)查組，必要時(shí)動(dòng)用無(wú)人機(jī)等設(shè)備。

-（2）關(guān)鍵材料清單：

-人員傷亡類：醫(yī)院診斷證明、傷情評(píng)估報(bào)告、戶籍信息；

-財(cái)產(chǎn)損失類：損失清單、維修報(bào)價(jià)單、財(cái)產(chǎn)價(jià)值證明；

-環(huán)境因素類：事故現(xiàn)場(chǎng)照片、天氣記錄、第三方機(jī)構(gòu)鑒定報(bào)告。

-（3）遠(yuǎn)程協(xié)作：對(duì)于異地事件，通過(guò)視頻會(huì)議同步調(diào)查進(jìn)展，避免資源浪費(fèi)。

3.責(zé)任判定：

-（1）條款匹配：理賠員逐條核對(duì)保險(xiǎn)合同，判斷事故是否屬于承保范圍。

-（2）專家會(huì)商：復(fù)雜案件（如多因素導(dǎo)致傷亡）提交至內(nèi)部責(zé)任判定委員會(huì)討論，成員包括理賠資深人員、法務(wù)顧問(wèn)。

-（3）標(biāo)準(zhǔn)輸出：形成《責(zé)任判定書》，明確賠付比例及免賠部分。

4.賠付審批：

-（1）小額審批權(quán)限：?jiǎn)喂P賠付≤2萬(wàn)元可直接審批，超出部分逐級(jí)上報(bào)至部門主管。

-（2）大額審批流程：

-（a）5萬(wàn)元以下→理賠部主管審批；

-（b）5-50萬(wàn)元→分管副總審批；

-（c）50萬(wàn)元以上→需提交董事會(huì)審議。

-（3）資金保障：財(cái)務(wù)部門在審批通過(guò)后，確保賠款在3個(gè)工作日內(nèi)劃轉(zhuǎn)至指定賬戶。

（三）跨部門協(xié)作

1.調(diào)查團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作：

-（1）調(diào)查員需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成傷情記錄前到場(chǎng)