傳染病學(xué)之瘧疾（核心知識與臨床要點）瘧疾是由瘧原蟲感染引起的蟲媒傳染病，主要通過雌性按蚊叮咬傳播，臨床以周期性寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱為典型表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)腦型瘧，危及生命。其診療需嚴(yán)格遵循《中華人民共和國傳染病防治法》（乙類傳染?。┘啊动懠苍\療指南（2021年版）》，核心知識體系如下：一、病原學(xué)：瘧原蟲分類與生活史（一）致病瘧原蟲種類人類瘧疾主要由4種瘧原蟲引起，不同蟲種致病性與臨床表現(xiàn)差異顯著：瘧原蟲種類主要流行區(qū)域潛伏期（平均）臨床特點嚴(yán)重程度間日瘧原蟲（P.v）全球溫帶、亞熱帶14天（短潛伏期）/6-12個月（長潛伏期）隔日發(fā)作，可復(fù)發(fā)中度，罕見嚴(yán)重并發(fā)癥惡性瘧原蟲（P.f）非洲、東南亞、南美9-14天發(fā)作無規(guī)律，易侵犯腦、肝、腎等器官重度，可致腦型瘧、多器官衰竭三日瘧原蟲（P.m）非洲、東南亞28天每3日發(fā)作1次，易致腎病綜合征中度，慢性化傾向明顯卵形瘧原蟲（P.o）非洲、南美14天隔日發(fā)作，癥狀較輕，可復(fù)發(fā)輕度，臨床少見（二）生活史：“人-蚊”雙宿主循環(huán)蚊體內(nèi)階段（有性生殖）：雌性按蚊叮咬患者后，瘧原蟲配子體進(jìn)入蚊胃，發(fā)育為配子并結(jié)合形成合子，進(jìn)一步發(fā)育為子孢子，最終移行至蚊唾液腺，具備傳染性（此階段約10-14天，受溫度影響）。人體內(nèi)階段（無性生殖）：肝細(xì)胞內(nèi)期（紅外期）：子孢子經(jīng)按蚊叮咬進(jìn)入人體后，迅速侵入肝細(xì)胞并裂體增殖，形成裂殖體（間日瘧、卵形瘧可形成休眠子，為復(fù)發(fā)根源）；紅細(xì)胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）：裂殖子釋放后侵入紅細(xì)胞，反復(fù)裂體增殖，破壞紅細(xì)胞釋放裂殖子及代謝產(chǎn)物，引發(fā)臨床癥狀，同時部分裂殖子發(fā)育為配子體，完成生活史循環(huán)。二、流行病學(xué)：傳播途徑與易感人群（一）傳染源主要為瘧疾患者及無癥狀帶蟲者，尤其是惡性瘧原蟲感染者，其配子體在感染后數(shù)天即可出現(xiàn)在外周血，具有傳染性；間日瘧、卵形瘧患者治愈后，休眠子可在肝細(xì)胞內(nèi)長期潛伏，復(fù)發(fā)時仍可成為傳染源。（二）傳播途徑主要傳播途徑：雌性按蚊叮咬（中華按蚊為我國間日瘧主要傳播媒介，嗜人按蚊、微小按蚊為惡性瘧主要媒介）；次要傳播途徑：輸血傳播（輸入含瘧原蟲的血液）、母嬰傳播（孕婦感染后通過胎盤傳給胎兒，罕見）、器官移植傳播（極罕見）。（三）易感人群與流行特征易感人群：普遍易感，感染后可獲得一定免疫力，但維持時間短（6-12個月），且無交叉免疫（如感染間日瘧后仍可感染惡性瘧）；流行特征：熱帶、亞熱帶地區(qū)高發(fā)（如非洲撒哈拉以南地區(qū)占全球病例90%以上），我國主要流行于云南、海南等邊境地區(qū)，夏秋季為高發(fā)季節(jié)（按蚊活躍期）。三、臨床表現(xiàn)：典型癥狀與重癥表現(xiàn)（一）典型瘧疾（間日瘧、三日瘧、卵形瘧）周期性發(fā)作：分為3個階段，全程約6-10小時，發(fā)作周期與瘧原蟲紅內(nèi)期裂體增殖周期一致（間日瘧、卵形瘧隔日發(fā)作，三日瘧每3日發(fā)作）：寒戰(zhàn)期：突發(fā)畏寒、寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，持續(xù)10分鐘-2小時；高熱期：寒戰(zhàn)停止后體溫迅速升至39-40℃，伴頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐，持續(xù)2-6小時；出汗期：高熱后大量出汗，體溫驟降至正常，乏力感明顯，持續(xù)2-4小時。反復(fù)發(fā)作后果：長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致貧血（紅細(xì)胞破壞）、脾腫大（單核-巨噬細(xì)胞增生），三日瘧患者還可能出現(xiàn)“瘧疾腎病”（免疫復(fù)合物沉積致腎小球腎炎）。（二）惡性瘧（重癥瘧疾主要類型）無規(guī)律發(fā)作：發(fā)熱無明顯周期，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱、弛張熱或間歇熱，易被誤診；腦型瘧（最嚴(yán)重并發(fā)癥）：多見于惡性瘧，兒童及免疫力低下者高發(fā)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、意識障礙（嗜睡、昏迷）、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%-30%；其他重癥表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜70g/L）、急性腎衰竭（少尿/無尿）、肺水腫、休克（感染性休克）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。四、診斷：實驗室檢查與臨床判斷（一）診斷依據(jù)流行病學(xué)史：發(fā)病前2周-1年內(nèi)有瘧疾流行區(qū)旅居史，或有輸血、母嬰傳播暴露史；臨床表現(xiàn)：典型周期性寒戰(zhàn)、高熱、出汗，或惡性瘧的無規(guī)律發(fā)熱、意識障礙等；實驗室檢查（確診依據(jù)）：血涂片鏡檢：外周血涂片（薄涂片+厚涂片）染色后顯微鏡觀察，找到瘧原蟲即可確診，同時可鑒別瘧原蟲種類（金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性80%-90%）；快速瘧原蟲抗原檢測（RDT）：采用免疫層析法檢測瘧原蟲抗原，15-20分鐘出結(jié)果，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或現(xiàn)場篩查，惡性瘧檢出率高，間日瘧可能出現(xiàn)假陰性；核酸檢測（PCR）：檢測瘧原蟲DNA，敏感性、特異性均＞95%，適用于早期感染、低蟲荷感染或鑒別蟲種（臨床疑難病例確診）；血常規(guī)：白細(xì)胞正?；蜉p度減少，血小板減少（惡性瘧常見），紅細(xì)胞、血紅蛋白降低（貧血表現(xiàn)）。（二）診斷分型根據(jù)瘧原蟲種類、病情嚴(yán)重程度分為：間日瘧、三日瘧、卵形瘧（普通型）；惡性瘧（普通型/重癥型）：出現(xiàn)腦型瘧、嚴(yán)重貧血、腎衰竭等并發(fā)癥者判定為重癥惡性瘧。五、治療：抗瘧藥物與方案選擇治療原則：早期、足量、規(guī)范用藥，同時根據(jù)瘧原蟲種類、病情輕重、患者年齡（兒童）、妊娠狀態(tài)調(diào)整方案，避免耐藥性產(chǎn)生。（一）常用抗瘧藥物分類藥物類別代表藥物作用階段適用場景青蒿素類青蒿琥酯、蒿甲醚、雙氫青蒿素紅內(nèi)期（殺滅裂殖體）惡性瘧首選，間日瘧治療氯喹類氯喹紅內(nèi)期敏感間日瘧、卵形瘧、三日瘧治療伯氨喹伯氨喹紅外期（休眠子）、配子體間日瘧、卵形瘧復(fù)發(fā)預(yù)防，配子體殺滅奎寧類奎寧、二鹽酸奎寧紅內(nèi)期惡性瘧耐藥病例，重癥瘧疾靜脈用藥其他甲氟喹、咯萘啶紅內(nèi)期惡性瘧替代治療，耐藥病例（二）具體治療方案間日瘧/卵形瘧（非重癥）：首選方案：青蒿琥酯片（總劑量600mg，分5天服用：第1天200mg，第2-5天各100mg）+伯氨喹片（總劑量180mg，分14天服用，每日15mg）；注意：伯氨喹可誘發(fā)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏者溶血，用藥前需篩查G6PD活性，缺乏者禁用。惡性瘧（普通型）：首選方案：青蒿琥酯片（總劑量600mg，分5天服用，用法同上）+阿莫地喹片（總劑量1200mg，分3天服用，每日400mg）；耐藥病例：改用甲氟喹片（總劑量1250mg，分3天服用：第1天500mg，第2-3天各375mg）。重癥瘧疾（惡性瘧為主）：首選：蒿甲醚注射液（肌內(nèi)注射，第1天320mg，第2-5天各160mg）或青蒿琥酯注射液（靜脈滴注，第1天120mg，第2-3天各60mg，首劑加倍）；輔助治療：糾正貧血（輸血，血紅蛋白＜70g/L時）、防治腦水腫（甘露醇）、改善腎功能（透析，腎衰竭時）、抗休克（補(bǔ)液、血管活性藥物）。六、預(yù)防：控制傳染源與切斷傳播途徑（一）控制傳染源對所有瘧疾患者及無癥狀帶蟲者進(jìn)行規(guī)范治療，尤其是惡性瘧患者，需徹底清除配子體（如加用伯氨喹），防止傳播；流行區(qū)定期開展人群篩查（如血涂片、RDT檢測），及時發(fā)現(xiàn)隱性感染者。（二）切斷傳播途徑防蚊措施：使用蚊帳（浸泡殺蟲劑如溴氰菊酯）、驅(qū)蚊劑（含避蚊胺），穿長袖衣褲，避免按蚊活躍時段（黃昏至黎明）戶外活動；滅蚊措施：清理蚊蟲孳生地（如積水、雜草），使用殺蟲劑（如馬拉硫磷）噴灑環(huán)境，降低按蚊密度。（三）保護(hù)易感人群化學(xué)預(yù)防：前往高瘧區(qū)旅行者，可提前服用氯喹（每周1次，每次500mg）或甲氟喹（每周1次，每次250mg），出發(fā)前1周開始，返回后繼續(xù)服用4周；疫苗接種：全球首個瘧疾疫苗（RTS,S/AS01）已在非洲部分地區(qū)推廣，適用于5月齡-17月齡兒童，可降低重癥瘧疾發(fā)生率約30%，但保護(hù)期有限（4-5年），暫未在我國推廣。七、臨床常見考點與易錯點復(fù)發(fā)與再燃的區(qū)別：復(fù)發(fā)：間日瘧、卵形瘧特有，源于肝細(xì)胞內(nèi)休眠子激活，多發(fā)生于治愈后6-12個月；再燃：所有瘧原蟲均可發(fā)生，源于紅細(xì)胞內(nèi)殘存瘧原蟲再次增殖，多發(fā)生于治愈后1-4周，與治療不徹底有關(guān)。惡性瘧重癥判斷：出現(xiàn)