病歷書寫規(guī)范測試題及答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內C.2小時內D.半小時內答案：A解析：門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成，這樣能保證記錄的準確性和及時性，反映患者就診當時的真實情況。2.入院記錄應在患者入院后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄要求在患者入院后24小時內完成，以便全面、系統地記錄患者入院時的病情等信息，為后續(xù)的診斷和治療提供依據。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄是對患者入院后首次進行病情分析和診療計劃的記錄，時間精確到時、分，能準確反映病情變化和診療決策的及時性。4.死亡病例討論記錄應在患者死亡（）內完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內完成，通過對死亡病例的討論，總結經驗教訓，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療水平。5.手術記錄應當在術后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄應當在術后24小時內完成，詳細記錄手術過程等情況，對于評估手術效果和后續(xù)治療有重要意義。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）內據實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：在搶救急?；颊邥r，若未能及時書寫病歷，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記并注明，以保證病歷記錄的完整性和真實性。7.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）。A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用12小時制記錄答案：D解析：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，而不是12小時制，所以D選項描述錯誤。8.現病史不包括以下哪項內容（）。A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現病史主要記錄患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，包括起病情況與患病時間、主要癥狀特點、病情發(fā)展與演變等，而家族成員的健康狀況屬于家族史內容，不屬于現病史。9.下列不屬于既往史內容的是（）。A.傳染病史B.外傷手術史C.預防接種史D.月經史答案：D解析：既往史包括患者過去的健康和疾病情況，如傳染病史、外傷手術史、預防接種史等，月經史屬于個人史中的婦科相關內容，不屬于既往史。10.下列關于主訴的描述，正確的是（）。A.主訴是患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間B.主訴可以超過20個字C.主訴應盡可能使用診斷術語D.主訴中不需要體現癥狀的持續(xù)時間答案：A解析：主訴是患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，應簡潔明了，一般不超過20個字，盡量避免使用診斷術語，且必須體現癥狀的持續(xù)時間。11.下列關于病程記錄的描述，錯誤的是（）。A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄B.病程記錄可由實習醫(yī)師書寫C.病程記錄的間隔時間根據病情和診療情況而定D.病程記錄不需要上級醫(yī)師審核簽名答案：D解析：病程記錄需要上級醫(yī)師審核簽名，以保證記錄的準確性和規(guī)范性，同時體現上級醫(yī)師對診療過程的指導和監(jiān)督。12.會診記錄應另頁書寫，內容包括（）。A.會診意見B.會診醫(yī)師所在科室C.會診醫(yī)師簽名D.以上都是答案：D解析：會診記錄應另頁書寫，內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在科室以及會診醫(yī)師簽名等，全面記錄會診的相關信息。13.下列關于醫(yī)囑的描述，錯誤的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上D.臨時醫(yī)囑有效時間在12小時以內答案：D解析：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內，而不是12小時以內，所以D選項描述錯誤。14.下列關于護理記錄的描述，錯誤的是（）。A.護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄B.護理記錄應體現患者病情的動態(tài)變化C.護理記錄不需要護士簽名D.護理記錄可采用表格式答案：C解析：護理記錄需要護士簽名，以明確責任，保證護理記錄的真實性和可靠性。15.下列關于病歷保管的描述，錯誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷查閱、復制制度D.病歷可以隨意查閱和復制答案：D解析：病歷查閱和復制需要遵循一定的制度和程序，不能隨意進行，以保護患者的隱私和醫(yī)療信息安全。二、多選題1.病歷書寫應當使用（）。A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.方言答案：ABC解析：病歷書寫應當使用中文，也可使用通用的外文縮寫，對于無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不能使用方言，以保證病歷的規(guī)范性和通用性。2.入院記錄的內容包括（）。A.一般情況B.主訴、現病史C.既往史、個人史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD解析：入院記錄內容全面，包括一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等，以全面反映患者的病情和健康狀況。3.首次病程記錄的內容包括（）。A.病例特點B.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等，上級醫(yī)師查房意見一般在后續(xù)病程記錄中體現，不屬于首次病程記錄的內容。4.病程記錄的內容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄要全面記錄患者病情的動態(tài)變化，包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、醫(yī)師分析討論及診療措施和效果等。5.手術同意書的內容包括（）。A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經治醫(yī)師或術者簽名答案：ABCD解析：手術同意書應包含術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥和手術風險等信息，同時需要患者簽署意見并簽名，以及經治醫(yī)師或術者簽名。6.輸血治療知情同意書的內容包括（）。A.患者基本信息B.輸血指征C.輸血方式D.可能發(fā)生的輸血不良反應和經血傳播疾病的可能性答案：ABCD解析：輸血治療知情同意書要詳細記錄患者基本信息、輸血指征、輸血方式以及可能發(fā)生的輸血不良反應和經血傳播疾病的可能性等，讓患者充分了解輸血治療的相關情況。7.下列屬于病歷的有（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷C.護理記錄D.檢驗報告答案：ABCD解析：病歷包括門（急）診病歷、住院病歷，護理記錄也是病歷的重要組成部分，檢驗報告等輔助檢查資料同樣屬于病歷范疇。8.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準確，語句通順答案：ABCD解析：病歷書寫的基本要求包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，同時文字要工整、字跡清晰，表述準確、語句通順，以保證病歷的質量。9.下列關于病歷修改的描述，正確的是（）。A.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任B.修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名C.修改病歷應當在原記錄上進行，保持原記錄清楚、可辨D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCD解析：上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，修改時要注明修改日期和簽名，應在原記錄上修改，保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，以保證病歷修改的規(guī)范性和可追溯性。10.下列關于醫(yī)囑的描述，正確的有（）。A.醫(yī)囑不得涂改B.需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名C.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑D.搶救急?；颊邎?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑答案：ABCD解析：醫(yī)囑不得涂改，取消時要用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名，一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，搶救急?；颊邎?zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應復誦，搶救結束后醫(yī)師要即刻據實補記醫(yī)囑，以保證醫(yī)囑的準確性和嚴肅性。三、填空題1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括_和_。答案：門（急）診病歷；住院病歷解析：病歷主要分為門（急）診病歷和住院病歷兩大部分，涵蓋了患者在不同醫(yī)療場景下的相關醫(yī)療信息。2.入院記錄的格式分為_、_和____。答案：入院記錄；再次或多次入院記錄；24小時內入出院記錄解析：入院記錄根據患者入院的不同情況有不同的格式，包括首次入院記錄、再次或多次入院記錄以及24小時內入出院記錄等。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由_書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有_審閱、修改并簽名。答案：經治醫(yī)師；上級醫(yī)師解析：日常病程記錄一般由經治醫(yī)師書寫，實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫時需要上級醫(yī)師審閱、修改并簽名，以保證記錄的質量。4.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、____和_三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、_和____三方核對、確認并簽字。答案：麻醉醫(yī)師；巡回護士；麻醉醫(yī)師；巡回護士解析：手術安全核查需要手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同參與，在不同階段進行核對，并由三方核對、確認并簽字，以確保手術安全。5.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由_或_向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。答案：經治醫(yī)師；值班醫(yī)師解析：當患者病情危、重時，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師負責向患者家屬告知病情，并讓患方簽名，以履行告知義務。6.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由_書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含_內容，并注明下達時間，應當具體到____。答案：醫(yī)師；一個；分鐘解析：醫(yī)囑由醫(yī)師書寫，內容要準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，下達時間要具體到分鐘，以保證醫(yī)囑的準確性和執(zhí)行的及時性。7.護理記錄分為_和_。答案：一般患者護理記錄；危重患者護理記錄解析：護理記錄根據患者病情的不同分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，以分別記錄不同患者的護理情況。8.病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經解決，或者患者在病歷資料封存滿____年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。答案：3解析：根據相關規(guī)定，病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已解決，或患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可自行啟封。9.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后_內完成。內容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、_等。答案：24小時；死亡原因、死亡診斷解析：死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，除了記錄診療和搶救經過，還需明確死亡原因和死亡診斷。10.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后_內書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，_簽名。答案：即刻；操作醫(yī)師解析：有創(chuàng)診療操作記錄需在操作完成后即刻書寫，以保證記錄的及時性，最后由操作醫(yī)師簽名確認。四、判斷題1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，不能使用鉛筆，因為鉛筆字跡容易模糊、褪色，不利于病歷的保存和查閱。2.主訴可以是患者的自覺癥狀、體征或異常檢查結果。（）答案：正確解析：主訴是患者本次就診的主要原因，既可以是自覺癥狀，也可以是體征或異常檢查結果等。3.現病史中不需要記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯誤解析：現病史需要記錄患者患病后的一般情況，包括飲食、睡眠等情況，這些信息對于判斷患者的病情和整體健康狀況有重要意義。4.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄就是記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷、鑒別診斷、治療措施療效評估以及下一步診療意見等內容。5.手術記錄由手術醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術醫(yī)師簽名。（）答案：正確解析：手術記錄通常由手術醫(yī)師書寫，特殊情況下第一助手書寫時，需要手術醫(yī)師簽名確認，以保證記錄的準確性和責任的明確。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。（）答案：正確解析：輸血治療知情同意書的作用就是在輸血前，讓經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，患者簽署是否同意輸血的意見。7.醫(yī)囑可以由護士代為下達。（）答案：錯誤解析：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，必須由醫(yī)師下達，護士不能代為下達，以保證醫(yī)療決策的專業(yè)性和準確性。8.護理記錄可以隨意涂改。（）答案：錯誤解析：護理記錄和其他病歷一樣，不能隨意涂改，如需修改應按照規(guī)定的程序進行，以保證記錄的真實性和可追溯性。9.病歷可以隨意銷毀。（）答案：錯誤解析：病歷是重要的醫(yī)療檔案，有一定的保存期限和銷毀規(guī)定，不能隨意銷毀，以保護患者的醫(yī)療信息和醫(yī)療質量的可追溯性。10.24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成。（）答案：錯誤解析：24小時內入出院記錄應在患者出院后即時完成，而不是24小時內，以保證記錄的及時性。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。(3).病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5).病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6).上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。2.簡述入院記錄的內容。(1).一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。(2).主訴：患者就診的主要原因，簡明扼要，一般不超過20字。(3).現病史：疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診療經過等情況。(4).既往史：過去的健康和疾病情況，包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史等。(5)