妊娠合并心臟病護理查房記錄查房時間：2023年秋某日上午查房地點：產(chǎn)科病房主查人：李護士長（副主任護師）參與人員：張護師、王護士、劉護士、實習同學若干查房對象：張某，孕32周，妊娠合并先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），心功能Ⅱ級一、病例匯報（責任護士：張護師）患者基本情況：張某，女性，三十歲出頭，孕3產(chǎn)1，本次妊娠為自然受孕，目前孕32周?；颊咦杂左w檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為“先天性心臟病房間隔缺損”，平素活動耐力尚可，日常家務勞動無明顯不適。孕早期及中期心功能評估均為Ⅰ級，孕期過程相對平穩(wěn)，定期產(chǎn)檢。近一周，患者自覺輕微活動后（如散步約500米或登兩層樓梯）即感胸悶、氣促，休息后可緩解，夜間偶有胸悶感，需開窗通風或變換體位后改善，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。昨日夜間睡眠尚可，孕晚期常有尿頻，影響睡眠連續(xù)性。目前情況：生命體征：體溫正常，脈搏約85次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無明顯充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期吹風樣雜音，性質(zhì)柔和。腹膨隆，符合孕周，無壓痛，雙下肢無明顯水腫。飲食尚可，食欲中等，大小便正常。胎動良好，胎心監(jiān)護反應型。目前口服鐵劑及鈣劑，未使用其他特殊藥物。輔助檢查：入院后心電圖提示竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超提示房間隔缺損（中央型，直徑約1.5cm），左向右分流，肺動脈壓輕度增高。血常規(guī)提示輕度貧血（血紅蛋白略低于正常范圍下限）。已執(zhí)行護理措施：1.按產(chǎn)科常規(guī)護理，特級護理，嚴密監(jiān)測生命體征，每日監(jiān)測體重、腹圍，記錄出入量。2.指導患者臥床休息，以左側臥位為主，限制活動量，避免勞累。3.給予高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食，指導少量多餐。4.密切觀察有無心衰早期征象，如心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰（尤其粉紅色泡沫痰）、下肢水腫加重等。5.做好心理護理，緩解患者及家屬的焦慮情緒，講解疾病相關知識及自我監(jiān)護要點。6.協(xié)助完成各項產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎心胎動。護理評估與問題：1.活動無耐力：與心功能儲備下降有關?；颊吣壳拜p微活動即有胸悶氣促。2.焦慮：與擔心自身病情及胎兒安全有關。3.知識缺乏：關于疾病進展、分娩時機選擇、產(chǎn)后注意事項等方面知識有待加強。4.潛在并發(fā)癥風險：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、血栓栓塞、早產(chǎn)、胎兒生長受限等。二、查房討論與重點評估（主查人：李護士長）李護士長：感謝張護師的詳細匯報。我們先來看這位患者，孕32周，先天性心臟病房間隔缺損，心功能Ⅱ級。目前她的主要不適是活動后胸悶氣促。大家覺得，針對這個階段的孕婦，我們在護理評估時，除了張護師提到的這些，還需要重點關注哪些方面？特別是與心功能相關的動態(tài)變化。王護士：我認為需要重點關注她的心率和呼吸變化，尤其是在活動后和夜間睡眠時。因為妊娠晚期子宮增大，膈肌上抬，本身就會使心臟位置上移，肺活量減少，再加上血容量增加，心臟負荷是逐漸加重的。即使現(xiàn)在是Ⅱ級，也要警惕向Ⅲ級發(fā)展的可能。李護士長：說得很好。那么，如何具體判斷她的心功能狀態(tài)是否穩(wěn)定？我們觀察的指標有哪些？劉護士，你來說說。劉護士：首先是癥狀，比如呼吸困難的程度、頻率，有無端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。然后是體征，比如心率、呼吸頻率、血壓、有無頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫的程度和范圍。還有就是日?；顒幽芰Φ母淖?，如果原來能做的事情現(xiàn)在做不了了，或者癥狀加重了，都是信號。輔助檢查方面，比如血氧飽和度、電解質(zhì)、血氣分析（必要時），還有胎心監(jiān)護，因為母體心功能不好也會影響胎盤血流，進而影響胎兒。李護士長：非常全面。對于這位患者，她有夜間胸悶，雖然可以通過開窗緩解，但我們也要警惕這可能是早期心衰的表現(xiàn)之一，需要加強夜間巡視。除了這些，她還有輕度貧血，貧血會加重心臟負擔，鐵劑補充要跟上，同時要關注她的飲食中蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的攝入。李護士長：那么，針對“活動無耐力”這個護理問題，我們具體可以怎么指導患者？絕對臥床嗎？張護師：不是絕對臥床，應該是適當休息，避免勞累和情緒激動?？梢赃M行一些輕微的室內(nèi)活動，比如緩慢散步幾分鐘，以不引起不適為宜。左側臥位可以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善胎盤血流。保證充足的睡眠，中午最好能有1-2小時的午休。李護士長：對，完全不動也不行，可能會增加血栓風險，尤其是對于心臟病患者，血液處于高凝狀態(tài)。所以，指導患者進行適當?shù)拇采现w活動，比如踝泵運動，預防靜脈血栓也很重要。李護士長：關于潛在并發(fā)癥，心力衰竭是我們最擔心的。大家回憶一下，妊娠合并心臟病患者發(fā)生心衰最常見的時期是什么時候？為什么？實習同學：好像是妊娠32-34周、分娩期和產(chǎn)后72小時內(nèi)。因為這些時期血容量變化最大。李護士長：正確。這位患者現(xiàn)在正好處于32周這個關鍵節(jié)點，血容量達到高峰，心臟負擔最重。所以我們的監(jiān)測和護理要更加細致。除了心衰，感染也是一個重要的誘因，比如上呼吸道感染，很容易誘發(fā)心衰，所以要注意保暖，避免去人多的地方，保持病室空氣流通，指導患者注意個人衛(wèi)生。三、護理措施與健康教育（集體討論）李護士長：接下來，我們結合這位患者的情況，梳理一下護理措施的重點和健康教育的內(nèi)容。1.病情監(jiān)測與生命體征管理：*嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日至少四次，心功能不穩(wěn)定時增加頻次。*密切觀察呼吸形態(tài)，有無咳嗽、咳痰，痰液性質(zhì)。*監(jiān)測下肢水腫情況，每日同一時間、同一體位測量腿圍，觀察有無新增或加重的水腫。*準確記錄24小時出入量，尤其是尿量變化，注意有無尿少。*定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)，監(jiān)測貧血糾正情況及心功能相關指標。2.休息與活動指導：*強調(diào)左側臥位的重要性，告知患者此體位的好處。*協(xié)助制定活動計劃，以休息為主，活動量以不引起胸悶、氣促、心悸為宜。*指導患者進行床上肢體主動或被動活動，預防深靜脈血栓。3.飲食護理：*指導患者進食低鹽（每日鹽攝入量需遵醫(yī)囑，避免過多但也不宜過度限鹽導致低鈉）、低脂、高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)的易消化飲食。*鼓勵少食多餐，避免過飽增加心臟負擔。*保證液體攝入，但需根據(jù)心功能情況遵醫(yī)囑調(diào)整，避免過多液體負荷。4.心理支持與健康教育：*耐心傾聽患者及家屬的顧慮，用通俗易懂的語言解釋病情、治療方案及預后，減輕其焦慮。*向患者及家屬講解妊娠合并心臟病的相關知識，識別心衰早期征象（如心慌、氣短、咳嗽、夜間不能平臥等），告知一旦出現(xiàn)應立即報告醫(yī)護人員。*指導患者自我監(jiān)測胎動的方法，強調(diào)其重要性。*討論分娩計劃：向患者說明可能的分娩時機和方式（需心內(nèi)科、麻醉科、產(chǎn)科共同會診決定），讓患者有心理準備。*強調(diào)產(chǎn)后康復的注意事項，包括避孕、心功能復查、哺乳指導（心功能允許情況下）等。5.用藥護理：*患者目前口服鐵劑和鈣劑，需指導正確服藥方法及注意事項，觀察藥物療效及不良反應。*若后期因病情需要使用強心、利尿或其他藥物，必須嚴格遵醫(yī)囑，密切觀察療效及副作用，尤其是對胎兒的潛在影響。四、查房總結與后續(xù)護理重點（李護士長）本次查房，我們對張某的病情進行了全面評估，明確了當前的護理重點。該患者目前心功能Ⅱ級，處于妊娠晚期，心臟負荷持續(xù)增加，是心衰發(fā)生的高危時期。后續(xù)護理重點：1.強化病情動態(tài)監(jiān)測：特別是心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體重、水腫情況及自覺癥狀的變化，警惕心衰早期征象，做好記錄與匯報。2.優(yōu)化休息與活動：確?；颊叩玫匠浞中菹ⅲ顒舆m度，預防并發(fā)癥。3.加強營養(yǎng)支持與糾正貧血：關注飲食落實情況，監(jiān)測血常規(guī)，確保鐵劑有效補充。4.深化健康教育與心理疏導：確?；颊呒凹覍僬莆兆晕冶O(jiān)護知識，減輕焦慮，積