老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及生活需求調(diào)研問卷尊敬的老年朋友：您好！為了深入了解老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀和生活需求，以便更好地為大家提供養(yǎng)老服務和支持，我們特地開展此次調(diào)研。您的回答對我們非常重要，請您根據(jù)實際情況填寫。問卷采用匿名方式，我們將嚴格保密您的個人信息，請您放心作答。感謝您的支持與配合！一、基本信息1.您的性別：A.男B.女2.您的年齡：A.6064歲B.6569歲C.7074歲D.7579歲E.80歲及以上3.您的婚姻狀況：A.已婚B.離異C.喪偶D.未婚4.您的文化程度：A.未上過學B.小學C.初中D.高中/中專E.大專及以上5.您目前的居住情況：A.與配偶同住B.與子女同住C.獨居D.與其他親屬同住E.居住在養(yǎng)老機構(gòu)6.您所在的地區(qū)：A.城市B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)C.農(nóng)村7.您的戶籍性質(zhì)：A.城鎮(zhèn)戶籍B.農(nóng)村戶籍8.您目前的健康狀況（請根據(jù)醫(yī)生診斷填寫）：A.非常健康，無慢性疾病B.基本健康，有12種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）C.身體狀況一般，有3種及以上慢性疾病D.身體較差，生活部分不能自理E.身體很差，生活完全不能自理二、經(jīng)濟狀況1.您的主要經(jīng)濟來源（可多選）：A.退休金B(yǎng).子女供養(yǎng)C.政府補貼（如低保、高齡津貼等）D.自己的積蓄E.勞動收入（如務農(nóng)、打零工等）F.其他（請注明）2.您每月的總收入大約是：A.1000元以下B.10012000元C.20013000元D.30014000元E.4000元以上3.您每月的支出主要用于（可多選）：A.食品B.醫(yī)療保健C.日常生活用品D.水電費、燃氣費等生活費用E.娛樂休閑F.人情往來G.其他（請注明）4.您對自己目前的經(jīng)濟狀況是否滿意：A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意5.如果您遇到較大的醫(yī)療費用支出，您是否有足夠的經(jīng)濟能力支付：A.完全有能力支付B.部分有能力支付，需要子女或其他親屬幫助C.基本沒有能力支付，需要依靠社會救助三、養(yǎng)老方式1.您目前選擇的養(yǎng)老方式是：A.居家養(yǎng)老（與家人共同居住，家人照顧）B.居家養(yǎng)老（請保姆或小時工照顧）C.社區(qū)養(yǎng)老（依托社區(qū)提供的服務養(yǎng)老）D.機構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、老年公寓等）2.您選擇當前養(yǎng)老方式的原因是（可多選）：A.習慣了家庭生活，不愿意離開熟悉的環(huán)境B.子女孝順，能夠照顧自己C.經(jīng)濟條件不允許選擇其他養(yǎng)老方式D.社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)服務不完善E.對養(yǎng)老機構(gòu)存在偏見F.其他（請注明）3.如果有機會，您是否愿意嘗試其他養(yǎng)老方式：A.非常愿意B.比較愿意C.不確定D.不太愿意E.非常不愿意4.您理想的養(yǎng)老方式是：A.居家養(yǎng)老，子女照顧B.居家養(yǎng)老，請專業(yè)護理人員上門服務C.社區(qū)養(yǎng)老，享受社區(qū)豐富的養(yǎng)老資源D.機構(gòu)養(yǎng)老，在專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)安度晚年E.其他（請注明）5.您認為選擇養(yǎng)老方式時最重要的因素是（可多選）：A.經(jīng)濟成本B.服務質(zhì)量C.居住環(huán)境D.交通便利程度E.與家人的距離F.社會聲譽G.其他（請注明）四、醫(yī)療保健1.您是否參加了醫(yī)療保險：A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療D.商業(yè)醫(yī)療保險E.未參加任何醫(yī)療保險2.您平時看病主要去（可多選）：A.社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院B.縣級醫(yī)院C.市級醫(yī)院D.省級醫(yī)院E.私人診所F.其他（請注明）3.您對目前的醫(yī)療服務是否滿意：A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意4.您認為當前看病存在的主要問題是（可多選）：A.掛號難B.看病費用高C.醫(yī)療技術水平有限D(zhuǎn).醫(yī)護人員服務態(tài)度不好E.就醫(yī)距離遠F.其他（請注明）5.您是否有定期體檢的習慣：A.每年都定期體檢B.每23年體檢一次C.很少體檢D.從未體檢過6.您是否需要康復護理服務：A.非常需要B.比較需要C.不確定D.不太需要E.非常不需要7.如果需要康復護理服務，您希望服務的提供方式是（可多選）：A.社區(qū)衛(wèi)生服務中心上門服務B.專業(yè)康復護理機構(gòu)服務C.醫(yī)院提供康復護理服務D.家人學習相關知識進行護理E.其他（請注明）五、日常生活照料1.在日常生活中，您是否需要他人幫助（如購物、做飯、洗衣等）：A.完全不需要B.偶爾需要C.經(jīng)常需要D.完全需要2.如果需要他人幫助，主要是由誰提供（可多選）：A.配偶B.子女C.其他親屬D.保姆或小時工E.社區(qū)志愿者F.養(yǎng)老機構(gòu)工作人員G.其他（請注明）3.您對提供照料服務的人員是否滿意：A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意4.您希望社區(qū)或相關機構(gòu)提供哪些日常生活照料服務（可多選）：A.送餐服務B.家政服務（如打掃衛(wèi)生、洗衣等）C.陪同就醫(yī)服務D.購物服務E.康復護理服務F.其他（請注明）5.您是否擔心自己未來生活不能自理時無人照顧：A.非常擔心B.比較擔心C.有點擔心D.不太擔心E.完全不擔心六、精神文化生活1.您平時的娛樂活動主要有（可多選）：A.看電視、聽廣播B.讀書、看報C.下棋、打牌D.參加社區(qū)文藝活動E.旅游F.其他（請注明）2.您參加社區(qū)組織的活動頻率是：A.經(jīng)常參加B.偶爾參加C.很少參加D.從不參加3.您對社區(qū)組織的活動是否滿意：A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意4.您是否感到孤獨：A.經(jīng)常感到孤獨B.偶爾感到孤獨C.很少感到孤獨D.從未感到孤獨5.您認為緩解孤獨感最有效的方式是（可多選）：A.與家人、朋友多交流B.參加社交活動C.培養(yǎng)興趣愛好D.養(yǎng)寵物E.其他（請注明）6.您希望社區(qū)或相關機構(gòu)提供哪些精神文化服務（可多選）：A.舉辦文化講座B.組織文藝表演C.建立老年活動中心D.開展心理咨詢服務E.其他（請注明）七、權益保障1.您是否了解老年人享有的權益和優(yōu)惠政策：A.非常了解B.比較了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解2.您是否遇到過侵犯老年人權益的情況：A.是（請詳細描述）B.否3.如果遇到權益被侵犯的情況，您會采取什么措施（可多選）：A.與侵權方協(xié)商解決B.向社區(qū)或相關部門反映C.尋求法律援助D.忍氣吞聲E.其他（請注明）4.您認為政府和社會在保障老年人權益方面還需要做哪些工作（可多選）：A.加強宣傳教育，提高社會對老年人權益的認識B.完善相關法律法規(guī)，加大對侵權行為的懲處力度C.建立健全老年人權益保障機構(gòu)和服務體系D.開展維權咨詢和法律援助服務E.其他（請注明）八、對未來養(yǎng)老的期望1.您對未來養(yǎng)老生活的總體期望是（可多選）：A.身體健康，無重大疾病B.經(jīng)濟穩(wěn)定，生活有保障C.與家人關系融洽，享受天倫之樂D.有豐富的精神文化生活E.能夠得到優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務F.其他（請注明）2.您希望政府在養(yǎng)老方面提供哪些支持（可多選）：A.增加養(yǎng)老補貼B.建設更多的養(yǎng)老設施C.提高醫(yī)療保障水平D.加強養(yǎng)老服務人員培