ICS11.020

CCSC05

團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CRHAXXX—202X

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成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療規(guī)范

StandardsofanalgesiaandsedationforadultICUpatients

征求意見稿

202X-XX-XX發(fā)布202X-XX-XX實施

中國研究型醫(yī)院學(xué)會發(fā)布

T/CRHAXXX—202X

成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療規(guī)范

1范圍

本規(guī)范規(guī)定了成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證、治療場所、人員要求、治療方式及

藥物選擇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估方法及效果判斷、并發(fā)癥防治及護理管理等。

本規(guī)范適用對象為成人ICU患者，適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)對成人ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

治療。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期

的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。

3術(shù)語、定義及縮略語

3.1術(shù)語及定義

下列術(shù)語及定義適用于本文件。

3.1.1成人adult

年齡大于等于18歲的，已經(jīng)完全發(fā)育成熟的人。

3.1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜analgesiaandsedation

運用藥物手段以減輕患者焦慮、燥動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘，消除患者疼痛的治療。

3.1.3譫妄delirium

譫妄是以意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

3.1.4獲得性肌無力acquiredmyasthenia

獲得性肌無力是危重患者常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為：反射減弱或消失的遲緩性四肢癱瘓，常

侵犯顱神經(jīng)?？裳娱L患者機械通氣、ICU監(jiān)護和住院時間，增加死亡率。

3.2縮略語

下列縮略語適用于本文件。

NRS：數(shù)字評價量表（numericratingscale）

CPOT：重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（critical-carepainobservationtool）

RASS：Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmondagitation-sedationscale）

GCS：格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale）

CAM-ICU：ICU意識模糊評估法（theconfusionassessmentmethodfortheIntensive

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CareUnit）

BPS：行為疼痛量表（behavioralpainscale）

VAS：視覺模擬評分法（visualanalogscale）

SAS：Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale）

ICDSC：重癥監(jiān)護譫妄篩查表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist）

4實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療人員的基本要求

符合下列要求的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士等有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員具備實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的資格：

a)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)技術(shù)及各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法；

b)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測要求及生命支持技術(shù)；

c)掌握常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的藥理作用和拮抗劑的使用；

d)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估的標(biāo)準(zhǔn)；

e)能及時正確處理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間的各種并發(fā)癥。

5實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療單位的基本要求

實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的單位應(yīng)具備下列條件：

a)具有滿足本標(biāo)準(zhǔn)4要求的人員；

b)具有生命體征的監(jiān)測設(shè)備；

c)具有實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)設(shè)備；

d)具有實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)藥物及拮抗藥物；

e)具有搶救設(shè)備和人員。

6成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的

a)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；

b)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記

憶；

c)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治

療，保護患者的生命安全；

d)減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護器官儲備功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

7成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證

ICU內(nèi)存在疼痛、焦慮、躁動、譫妄以及可能發(fā)生不良事件的成人ICU患者。

8成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的禁忌證

存在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏或其它嚴(yán)重并發(fā)癥者。

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9鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的流程

1)根據(jù)患者病史資料及病情評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證及禁忌證；

2)建立有效的靜脈通路及可用的靜脈輸液泵；

3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實施；

在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情變化，采取多種藥物，多種方法聯(lián)合

的形式，實施個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以期減少各種并發(fā)癥，改善ICU患者的臨床

結(jié)局。

a)鎮(zhèn)痛優(yōu)先：依據(jù)疼痛評估應(yīng)用阿片類或聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。指征為NRS

（見附件A1）≥4分，CPOT（見附件A2）≥3分或BPS（見附件A6）≥5分。常

用的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、納布菲、氫嗎啡酮等；可

使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物有氯胺酮、對乙酰氨基酚、布洛芬、奈福泮、加巴

噴丁、卡馬西平等。

b)淺鎮(zhèn)靜策略：在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情，對需要深鎮(zhèn)靜的患者，

應(yīng)以深鎮(zhèn)靜為主。對可行淺鎮(zhèn)靜患者，應(yīng)根據(jù)躁動-鎮(zhèn)靜的評估，以淺鎮(zhèn)靜為

主，保持鎮(zhèn)靜范圍為RASS（見附件A3）=-2-+1或SAS（見附件A8）=3-4，以

最小鎮(zhèn)靜劑量達到患者最大的舒程度，保持患者處于舒適、平靜和合作的狀

態(tài)下。常用鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、瑞馬唑侖、右美托咪定、咪達唑侖、磷丙

泊酚等；

c)預(yù)防譫妄：常規(guī)進行譫妄預(yù)防，包括改善睡眠、早期活動、減少苯二氮?類

藥物的使用、撤除不必要的監(jiān)測和導(dǎo)管、定時提供時間和地點的定向、家庭

成員早期參與、早期活動、康復(fù)鍛煉，減少不必要的約束；

d)改善睡眠：通過改善環(huán)境等方式改善患者睡眠。

4)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評估；

a)意識評估：每4-6小時使用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）

（見附件A4）評估一次。若存在新發(fā)情況，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時調(diào)整評估頻

率。盡量避免睡眠期間評估；

b)疼痛評估：每4-6小時使用數(shù)字評價量表（numericratingscale，NRS）（見

附件A1）或重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（critical-carepainobservation

tool，CPOT）（見附件A2）評估一次。若存在可能引起疼痛、焦慮加劇的臨

床干預(yù)如氣管插管、深靜脈穿刺等有創(chuàng)操作的情況，應(yīng)根據(jù)實際需要隨時調(diào)

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整評估頻率。盡量避免睡眠期間評估；其他疼痛評估量表包括：行為疼痛量

表（behavioralpainscale，BPS）（見附件A6）或視覺模擬評分法（visual

analogscale，VAS）（見附件A7）；

c)躁動鎮(zhèn)靜評估：每4-6小時使用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond

agitation-sedationscale，RASS）（見附件A3）評估一次。若存在可能引

起疼痛、焦慮的臨床干預(yù)如氣管插管、深靜脈穿刺等有創(chuàng)操作的情況，應(yīng)根

據(jù)實際需要隨時調(diào)整評估頻率。盡量避免睡眠期間評估；其他鎮(zhèn)靜評估表包

括：Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale，SAS）（見附件A8）；

d)譫妄評估：每日使用ICU意識模糊評估法（theconfusionassessmentmethod

fortheIntensiveCareUnit，CAM-ICU）（見附件A5）評估一次。盡量避

免睡眠期間評估；其他譫妄評估表包括：重癥監(jiān)護譫妄篩查表（intensivecare

deliriumscreeningchecklist，ICDSC）（見附件A9）。

10鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療藥物

1)鎮(zhèn)靜藥物：

a)丙泊酚

b)瑞馬唑侖

c)右美托咪啶

d)咪達唑侖

e)磷丙泊酚等。

2)鎮(zhèn)痛藥物：

a)芬太尼

b)舒芬太尼

c)瑞芬太尼

d)納布啡

e)氫嗎啡酮等。

3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用方法：

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均應(yīng)根據(jù)患者實際病情進行選擇，并滴定劑量直至患者達到合適的鎮(zhèn)靜深

度。

11鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的并發(fā)癥

a)獲得性肌無力

b)呼吸抑制

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c)循環(huán)抑制

d)消化功能的影響

e)其他：壓瘡、深靜脈血栓等

12鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測

在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中可常規(guī)監(jiān)測下列指標(biāo)：

a)生命體征；

b)常規(guī)氧合指標(biāo)；

c)血流動力學(xué)基本指標(biāo)；

d)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中護理管理規(guī)范

a)使用藥物前三查七對；

b)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)臨床需要調(diào)節(jié)好劑量，確認(rèn)藥物的正確輸注；

c)及時評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果，根據(jù)醫(yī)生需求進行調(diào)整；

d)使用過程中如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生；

e)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜恢復(fù)過程密切觀察，及時告知醫(yī)生；

f)積極預(yù)防栓塞和壓瘡；

g)妥善安置各種管路。

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附錄A1

數(shù)字評分表（NRS）：

評定時間（年/月/日）

疼痛等級

無痛0分無痛

輕度疼痛翻身、咳嗽、1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛

（1-3分）深呼吸時疼痛

2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛

3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛

中度疼痛安靜平臥時有4分：安靜平臥時，間歇疼痛

（4-6分）疼痛，影響睡

（4分開始影響生活質(zhì)量）

眠

5分：安靜平臥時，持續(xù)疼痛

6分：安靜平臥時疼痛較重

重度疼痛翻轉(zhuǎn)不安，無7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡

（7-10法入睡，全身

8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗

分）大汗，無法忍

受9分：劇烈疼痛，無法忍受

10分：最疼痛，生不如死

評分

評定者

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附錄A2

重癥監(jiān)護患者疼痛評估表(Critical—carepainobservationtool,CPOT）

項目描述分值

未見面部肌肉緊張放松、平靜0

存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時流淚）緊張1

面部表情

所有之前的面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或

表情痛苦2

者緊咬氣管導(dǎo)管）

完全不動（不代表沒有疼痛）或正常體位（不是因為疼痛活動減少或保持正

0

或防衛(wèi)面產(chǎn)生的運動）常體位

身體活動度緩慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注意防護狀態(tài)1

拉扯氣管導(dǎo)管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，

焦躁不安2

襲擊工作人員，試圖翻越床欄

人機協(xié)調(diào)（針通氣順暢，無呼吸機報警人機協(xié)調(diào)0

對氣管插管嗆咳，呼吸機報警觸發(fā)、疼痛時自主呼吸暫停嗆咳但尚可耐管1

患者）人機不同步、呼吸機頻繁報警人機對抗2

發(fā)聲說話時語調(diào)平穩(wěn)或不出聲語調(diào)平穩(wěn)或不出聲0

（針對無氣嘆息、呻吟嘆息、呻吟1

管導(dǎo)管患者）哭喊、抽泣哭喊、抽泣2

對被動運動無抵抗放松0

肌緊張抵抗被動運動緊張，僵直1

對被動運動強烈抵抗，無法完成被動運動非常緊張，僵直2

注：1.患者必須在休息1min后再進行觀察。以獲得CPOT的基線值。

2.應(yīng)在患者處于疼痛狀態(tài)時觀察其反應(yīng)（如翻身、吸痰、更換傷口敷料等）。

3.應(yīng)在對患者使用鎮(zhèn)痛劑前和鎮(zhèn)痛劑達峰值效應(yīng)時進行評估，以評價治療是否有效減輕患者疼痛。

4.在對患者觀察期間，對CPOT的等級評定應(yīng)選擇對應(yīng)的最高分值。

5.在對患者進行CPOT的等級評定中，肌緊張應(yīng)被作為最后的評估項目，因為即使患者

處于安靜休息狀態(tài)時觸碰刺激（手臂被動屈伸運動）也會導(dǎo)致某些行為反應(yīng)。

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附錄A3

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)

+4有攻擊性有暴力行為

+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴

+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機

+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動

0清醒平靜清醒自然狀態(tài)

-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒

-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒

-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)

-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)

-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)

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附錄A4

格拉斯哥昏迷量表評定（GCS）

評得分

內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)

分

睜眼反應(yīng)自動睜眼4

聽到言語、命令時睜眼3

刺痛時睜眼2

對任何刺激無睜眼1

言語反應(yīng)回答正確5

回答錯誤4

用詞不適當(dāng)?shù)心芾斫夂x3

言語難以理解2

無任何言語反應(yīng)1

運動反應(yīng)能執(zhí)行簡單命令6

刺痛時能指出部位5

刺痛時肢體能正?；乜s4

刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3

刺痛時軀體異常伸展（去大腦強直）2

對刺痛無任何運動反應(yīng)1

總得分：

時間：

評定者：

最高計分15分為正常；最低計分3分；小于7分屬昏迷；大于或等于9分不屬昏迷。

昏迷愈深，傷情愈重，得分愈少。下述2種情況不計入評分：①腦外傷入院6小時死亡；②

顱腦火器傷。

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附錄A5

重癥監(jiān)護病房患者意識模糊評估量表(CAM-ICU)

特征表現(xiàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

1.意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同?或在過去的24h內(nèi)，患者的意

任何問題答

急性改變或識狀態(tài)是否有任何波動?表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表(如RASS)、GCS或既往譫妄評

案為“是”

波動估得分的波動。

數(shù)字法檢查注意力(用圖片法替代請參照培訓(xùn)手冊)，指導(dǎo)語跟患者說：

“我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當(dāng)您聽到數(shù)字‘8'，就捏一下我的

2.注意力障

手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個間隔3s。6、8、5、錯誤數(shù)＞2

礙

9、8、3、8、8、4、7，當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者未捏手或讀到其他數(shù)字時

患者做出捏手動作均計為錯誤。

3.意識水平

如果RASS的實際得分不是清醒且平靜(0分)為陽性。RASS不為“0”

改變

是非題(需更換另一套問題請參照培訓(xùn)手冊)：

(1)石頭是否能浮在水面上?(2)海里是否有魚?(3)500g是否比1kg重?

(4)您是否能用榔頭釘釘子?當(dāng)患者回答錯誤時記錄錯誤的個數(shù)；執(zhí)行指

4.思維混亂令：對患者說：“伸出這幾根手指”(檢查者在患者面前伸出2根手指)，錯誤總數(shù)＞1

然后說：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”(這次檢查者不做示范)；

如果患者只有一只手能動，第二個指令改為要求患者“再增加一個手

指”，如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個錯誤。

CAM-ICU總符合

特征1加2和特征3或4陽性為CAM-ICU陽性。

體評估不符合

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其他疼痛評估量表：

附錄A6

行為疼痛量表BPS：

項目1分2分3分4分

面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲

上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全完全回縮

彎曲

通氣依從性（插管患完全能耐受嗆咳，大部分時對抗呼吸機不能控制通氣

者）候能耐受

發(fā)聲無疼痛相關(guān)呻吟≤3次/min呻吟>3次/min咆哮，或使用“哦”、“哎

（非插管患者）發(fā)聲且每次持續(xù)時間或每次持續(xù)時喲”等言語抱怨，或屏住

≤3s間>3s呼吸

附錄A7

視覺模擬量表(VAS)：

長10cm，1cm一個點，一個點一分；1-10中的某一分

無痛+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+極痛

1cm：0分，無痛，無任何疼痛感覺；

1-3cm：1-3分，輕度疼痛，不影響工作，生活；

4-6cm：4-6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；

7-10cm：7-10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

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其他鎮(zhèn)靜評估量表：

附錄A8

Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）

分值

描述定義

拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床

7危險躁動

上輾轉(zhuǎn)掙扎。

6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管。

躁

5焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜。

動

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。

鎮(zhèn)

3嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡。

靜

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動。

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或加床5秒鐘。

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其他譫妄評估表：

附錄A9

重癥監(jiān)護譫妄篩查表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC）

項目及評判標(biāo)準(zhǔn)

1、意識變化水平(如果為A或者B,該期間暫時終止評價)

A無反應(yīng)評分：0分

B.對于加強的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)評分：0分

C.對于輕度或者中度刺教有反應(yīng)評分：1分

D.正常清醒評分：0分

E.對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)評分：1分

2.注意力不集中評分：0或者1分

3.定向力障礙評分：0或者1分

4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)評分：0或者1分

5.精神運動型激越或者阻滯評分：0或者1分

6.不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒評分：0或者1分

7.睡眠-覺醒周期失調(diào)評分：0或者1分

8.癥狀波動評分：0或者1分

ICDSC的總分（1-8項相加）______分ICDSC的總分≥4，診斷譫妄的敏感性可高達99%。