醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則一、門診醫(yī)療質(zhì)量考核1.門診病歷書寫病歷應(yīng)按照規(guī)定格式書寫，要求字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。門診初診病歷應(yīng)包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、處理意見等內(nèi)容。現(xiàn)病史需詳細(xì)描述患者此次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的起始時(shí)間、特點(diǎn)、變化等。既往史應(yīng)記錄患者過去的健康狀況、曾患疾病等。體格檢查要全面、細(xì)致，記錄相關(guān)陽性體征和必要的陰性體征。初步診斷應(yīng)明確，如有多種診斷，應(yīng)按主次順序排列。處理意見應(yīng)具體，包括用藥名稱、劑量、用法，進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，復(fù)診時(shí)間等。對(duì)于復(fù)診病歷，應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。病歷書寫應(yīng)在就診當(dāng)時(shí)完成，嚴(yán)禁提前或事后補(bǔ)記。每發(fā)現(xiàn)一份病歷書寫不規(guī)范，如字跡潦草難以辨認(rèn)、內(nèi)容缺項(xiàng)、診斷不明確、處理意見不具體等，根據(jù)嚴(yán)重程度扣1-5分。2.門診診斷準(zhǔn)確性門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。定期對(duì)門診診斷與出院診斷進(jìn)行對(duì)比分析，診斷符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。診斷符合率低于90%時(shí)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。對(duì)于疑難病癥，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或轉(zhuǎn)診，未及時(shí)處理導(dǎo)致延誤診斷的，每次扣5分。3.門診處方質(zhì)量處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具，包括患者一般信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用自行編制的縮寫或代碼。處方字跡應(yīng)清晰，不得涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。處方的用藥劑量、用法應(yīng)合理，符合藥品說明書的規(guī)定。對(duì)于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)管理規(guī)定開具處方。每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏酱嬖诓灰?guī)范情況，如藥品名稱書寫錯(cuò)誤、用法用量不明確、超劑量用藥、無診斷或診斷與用藥不符等，扣1-3分。不合理處方占處方總數(shù)的比例應(yīng)控制在5%以內(nèi)，超過5%時(shí)，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，扣3分。4.門診服務(wù)態(tài)度門診醫(yī)師應(yīng)熱情接待患者，耐心傾聽患者的訴求，解答患者的疑問。不得對(duì)患者態(tài)度冷漠、生硬、推諉。定期通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對(duì)門診服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)，患者滿意度應(yīng)達(dá)到95%以上。患者滿意度低于95%時(shí)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。對(duì)于因服務(wù)態(tài)度問題引起患者投訴的，經(jīng)查實(shí)后，每次扣5分。二、住院醫(yī)療質(zhì)量考核1.住院病歷質(zhì)量住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)容?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者從發(fā)病到入院的全過程，包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等。體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，記錄準(zhǔn)確。初步診斷應(yīng)明確，如有疑問，應(yīng)在診斷后面注明“待排”。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括病情變化、診療措施的調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診記錄等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見和治療方案。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式等。病歷書寫應(yīng)規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得隨意涂改。每發(fā)現(xiàn)一份病歷存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等問題，根據(jù)嚴(yán)重程度扣2-5分。病歷甲級(jí)率應(yīng)達(dá)到90%以上，甲級(jí)率每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣3分。2.診斷與治療效果入院診斷與出院診斷符合率應(yīng)達(dá)到95%以上。每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。治療有效率應(yīng)達(dá)到90%以上，治療有效率低于90%時(shí)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。對(duì)于疑難病癥，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，制定合理的治療方案。未組織會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)導(dǎo)致治療延誤的，每次扣5分。3.手術(shù)質(zhì)量手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，包括完善相關(guān)檢查、制定手術(shù)方案、與患者及家屬溝通等。手術(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。手術(shù)切口甲級(jí)愈合率應(yīng)達(dá)到90%以上，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)控制在5%以內(nèi)，超過5%時(shí)，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，扣3分。對(duì)于重大手術(shù)、新開展手術(shù)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審批和備案。未按規(guī)定審批或備案的，每次扣5分。4.護(hù)理質(zhì)量護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病情觀察等。護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，能反映患者的病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施情況。每發(fā)現(xiàn)一份護(hù)理文書存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺項(xiàng)等問題，扣1-3分。病房管理應(yīng)整潔、有序，物品擺放整齊，設(shè)備設(shè)施完好?；颊叩纳钭o(hù)理應(yīng)到位，包括飲食、起居等?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度應(yīng)達(dá)到95%以上，滿意度低于95%時(shí)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。對(duì)于因護(hù)理不當(dāng)引起患者投訴的，經(jīng)查實(shí)后，每次扣5分。三、醫(yī)療安全管理考核1.醫(yī)療差錯(cuò)與事故防范建立健全醫(yī)療差錯(cuò)與事故報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和事故。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和事故，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)、認(rèn)真的調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施。每發(fā)生一起一般醫(yī)療差錯(cuò)，扣5分；發(fā)生一起嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，根據(jù)情節(jié)輕重扣10-20分。2.醫(yī)院感染管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等）的管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵守消毒隔離制度。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物品進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)，每超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣3分。對(duì)于發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的，根據(jù)情節(jié)輕重扣10-20分。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存和處置。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，有明顯的標(biāo)識(shí)。每發(fā)現(xiàn)一處醫(yī)療廢物管理不符合規(guī)定的情況，如分類不清、未使用專用包裝袋、暫存處環(huán)境不衛(wèi)生等，扣2-5分。四、醫(yī)療技術(shù)管理考核1.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展醫(yī)院鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，但應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審批和管理。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，應(yīng)進(jìn)行充分的論證和評(píng)估，確保其安全性和有效性。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展后，應(yīng)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。每開展一項(xiàng)未經(jīng)審批的新技術(shù)、新項(xiàng)目，扣5分。2.人員技術(shù)培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加培訓(xùn)，不斷提高自身的技術(shù)水平。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作進(jìn)行考核，考核合格率應(yīng)達(dá)到90%以上?？己撕细衤实陀?0%時(shí)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。五、醫(yī)患溝通與投訴處理考核1.醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，及時(shí)向患者及家屬告知病情、治療方案、預(yù)后等情況。在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等操作前，應(yīng)取得患者及家屬的知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。每發(fā)現(xiàn)一次未進(jìn)行有效溝通或未取得知情同意的情況，扣3分。2.投訴處理醫(yī)院應(yīng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理患者的投訴。對(duì)患者的投訴，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，給予合理的答復(fù)和處理。投訴處理率應(yīng)達(dá)到100%，每有一件投訴未及時(shí)處理，扣5分。對(duì)于因投訴處理不當(dāng)導(dǎo)致矛盾激化的，根據(jù)情節(jié)輕重扣5-10分。六、考核方法與結(jié)果應(yīng)用1.考核方法成立醫(yī)療質(zhì)量考核小組，定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔绞桨ú殚啿v、處方、護(hù)理文