急診科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告淺談急診超聲在闌尾黏液性腫瘤診斷中的應(yīng)用價值闌尾腫瘤在消化道腫瘤中發(fā)病率較低，在闌尾術(shù)后病理學(xué)檢查中占比不足2%。其中闌尾黏液性腫瘤是一種罕見的病理分型，臨床表現(xiàn)多不典型，多以腹痛、盆腹腔腫塊急腹癥狀就診。超聲檢查具有方便、快速、無創(chuàng)、低成本及可重復(fù)檢查的優(yōu)勢，已經(jīng)成為急診醫(yī)學(xué)中一種重要的輔助檢查手段。本研究分享1例急診超聲指導(dǎo)臨床診斷治療闌尾黏液性腫瘤的病例報道，評價其在闌尾黏液性腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。1.資料和方法患者，男性，63歲，因“右下腹疼痛1d”入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性，疼痛不向腰肩背部及會陰部位放射，有發(fā)熱，最高39℃，無惡心、嘔吐及腹瀉等不適。在當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細胞數(shù)11.37×109/L，中性粒細胞百分比81.3%。尿常規(guī)紅細胞36個/μL。發(fā)病以來患者精神、睡眠及飲食欠佳，大小便正常，近期體質(zhì)量無下降。入院時生命體征正常，神志清楚，急性痛苦面容，腹平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹麥氏點可及壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出?；颊哂诤笔?*市中心醫(yī)院，急診超聲見右下腹可探及一范圍約8.8cm×4.5cm的腸管樣稍低回聲，下緣呈盲端，其內(nèi)可見數(shù)個強回聲，后伴聲影，該腸管樣稍低回聲向上與腸腔相通連（圖1），局部壓痛明顯。彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflow

imaging，CDFI）顯示上述腸管樣稍低回聲邊緣可見少許點狀血流信號。超聲診斷示右下腹異?；芈?，闌尾占位性病變待排。圖1超聲圖像顯示病變闌尾與回盲部關(guān)系超聲科醫(yī)師與外科醫(yī)師溝通后，考慮該腫塊下緣呈盲端，且與腸腔相通連，闌尾占位性病變可能性大，不宜行穿刺術(shù)以明確診斷，隨即行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見闌尾呈囊狀擴張，大小約9cm×4cm，質(zhì)軟，邊緣光滑，內(nèi)為膠凍樣液體，根部與回盲部相通，界限不清（圖2），腸系膜可捫及散在腫大淋巴結(jié)，盆腔、腸管、腸系膜、肝臟、胃及腹壁等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。術(shù)中診斷闌尾腫塊，行病變闌尾及右半結(jié)腸切除術(shù)。圖2術(shù)后實體標本圖術(shù)后病理學(xué)檢查大體所見：右半結(jié)腸長21cm，距一端切緣3.5cm處見8.5cm×6cm×6cm大小囊性腫塊，內(nèi)容物主要為濃稠膠凍樣物。病理學(xué)診斷：①低級別闌尾黏液性腫瘤（圖3）；②結(jié)腸黏膜呈慢性炎性改變，切緣未見病變；③局部淋巴結(jié)15枚呈反應(yīng)性增生。圖3病理切片圖像2.討論闌尾黏液性腫瘤最初由Rokitansky描述，由于腺上皮呈不典型增生或發(fā)生腺瘤樣息肉，阻塞闌尾腔，使黏液積聚，闌尾異常擴張，可因自發(fā)性或醫(yī)源性原因?qū)е履仪黄屏佯ひ和饬鞫l(fā)嚴重并發(fā)癥［腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma

peritonei，PMP）］。PMP是一種少見的腹膜低度惡性腫瘤，主要特征為黏液與上皮細胞刺激腹膜，引發(fā)炎性反應(yīng)。此外，腹腔彌漫性黏液性物質(zhì)大量堆積，分泌黏液的上皮細胞在腹膜及網(wǎng)膜廣泛種植，產(chǎn)生大量膠凍樣腹腔積液，稱“膠腹”，病情遷延，難以根治，預(yù)后不良。從單純的黏液囊腫到復(fù)雜的PMP，闌尾黏液性腫瘤具有復(fù)雜的腫瘤異質(zhì)性，臨床相對罕見。闌尾黏液性腫瘤包括低級別闌尾黏液性腫瘤和高級別惡性腫瘤。低級別闌尾黏液性腫瘤如果在闌尾以外組織中未發(fā)現(xiàn)腫瘤上皮細胞，復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，反之則復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。本例術(shù)后證實為復(fù)發(fā)風(fēng)險低的低級別闌尾黏液性腫瘤。超聲能快速對病灶局部及其周圍進行實時多切面、多角度的針對性探查，明確顯示病變部位、大小、毗鄰關(guān)系及與腸管的關(guān)系，可為臨床醫(yī)師提供較為詳細的影像學(xué)資料，從而避免侵入性操作引起的不良后果，為進一步治療（剖腹探查術(shù)）提供了有價值的依據(jù)。闌尾黏液性腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除，治療原則是完整切除病灶。一旦發(fā)生囊壁破裂，形成PMP，則患者生存質(zhì)量明顯降低。國內(nèi)外文獻均認為，早期診斷并采取合適的外科手術(shù)方式在防止闌尾破裂及醫(yī)源性腹腔內(nèi)腫瘤播散方面有重要意義。闌尾黏液性腫瘤臨床表現(xiàn)不典型，多以急腹癥癥狀就診，或體檢偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，術(shù)前常難以明確診斷。若超聲發(fā)現(xiàn)右下腹位置相對固定的、邊界較清晰的管狀或橢圓形厚壁囊性包塊，橫徑＞20mm，并且與盲腸相通聯(lián)，應(yīng)考慮本病的可能。闌尾黏液性腫瘤需與以下疾病相鑒別。①急性闌尾炎：闌尾腫大，橫徑一般＜15mm；②闌尾周圍膿腫：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的囊實性包塊，包裹著不完整的闌尾；③腹腔系膜囊腫：壁薄，囊內(nèi)透聲多良好；④卵巢黏液性囊腫：對于女性患者，需追蹤囊腫與卵巢的關(guān)系；⑤腸道腫瘤：具