基于CISS分型的急性缺血性卒中臨床特征與診療策略研究一、引言1.1研究背景與意義急性缺血性卒中（AIS）作為神經(jīng)內(nèi)科的常見急癥，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要原因之一。在中國(guó)，AIS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)病例高達(dá)200萬以上，發(fā)病率約為120-180/10萬人，死亡率為80-130/10萬人，每12秒就有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中，每21秒就有一個(gè)中國(guó)人死于卒中，其高發(fā)性和嚴(yán)重性可見一斑。AIS的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。不同病因和發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的缺血性卒中，在臨床特征、治療方法和預(yù)后等方面存在顯著差異。因此，對(duì)AIS進(jìn)行準(zhǔn)確的病因分型，對(duì)于制定個(gè)性化的治療方案、提高治療效果、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分型是我國(guó)學(xué)者在傳統(tǒng)TOAST分型基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出的一種更適合中國(guó)患者的缺血性卒中病因?qū)W分型方法。CISS分型充分考慮了血管病危險(xiǎn)因素、梗死灶類型以及輔助檢查結(jié)果等多方面因素，能夠更準(zhǔn)確地揭示缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制，為臨床診療提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)。通過對(duì)AIS患者進(jìn)行CISS分型分析，可以深入了解不同亞型的臨床特征、危險(xiǎn)因素分布規(guī)律以及預(yù)后情況，從而為臨床醫(yī)生在早期診斷、治療策略選擇和預(yù)后評(píng)估等方面提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，CISS分型的推廣應(yīng)用有助于規(guī)范我國(guó)缺血性卒中的臨床診療流程，提高整體診療水平，對(duì)于降低AIS的致殘率和死亡率，改善患者生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。此外，對(duì)CISS分型的研究還有助于進(jìn)一步探索缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制，為開發(fā)新的治療方法和藥物提供理論基礎(chǔ)，推動(dòng)缺血性卒中領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究不斷向前發(fā)展。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國(guó)外，急性缺血性卒中的研究歷史悠久，形成了多種經(jīng)典的病因?qū)W分型方法，其中TOAST分型自1993年提出后，在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的病因診斷和臨床研究。該分型將缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因型和不明原因型五類。它首次強(qiáng)調(diào)了卒中是一個(gè)綜合征而非單一疾病，為后續(xù)的病因?qū)W研究奠定了基礎(chǔ)，且分型相對(duì)簡(jiǎn)單，多數(shù)醫(yī)院均可開展，其有效性也得到了大量研究的驗(yàn)證。然而，TOAST分型也存在明顯的局限性。其研究者主觀偏倚較大，不同評(píng)估者之間以及同一評(píng)估者不同時(shí)間的一致性僅為中等；對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化的判斷標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，血管狹窄＜50%的易損斑塊不能歸入此類型；不明原因的卒中類型占比較高，臨床檢查與影像學(xué)檢查不一致或發(fā)現(xiàn)多種病因時(shí)，都被歸入不明原因型，這在一定程度上阻礙了對(duì)卒中病因的精準(zhǔn)把握和針對(duì)性治療。隨著研究的不斷深入，各國(guó)學(xué)者逐漸意識(shí)到TOAST分型在某些方面不能完全滿足臨床需求，于是陸續(xù)提出了一些改良分型方法。例如，南倫敦改良-TOAST、SSS-TOAST、韓國(guó)改良-TOAST等。這些改良分型在一定程度上對(duì)TOAST分型的不足進(jìn)行了優(yōu)化，但仍未能充分考慮不同種族和地域人群的差異。在國(guó)內(nèi)，缺血性卒中的發(fā)病率和死亡率居高不下，且具有獨(dú)特的流行病學(xué)和病因?qū)W特點(diǎn)。中國(guó)人群顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，小血管病變的病理生理機(jī)制也與西方人群有所不同?；诖?，我國(guó)學(xué)者在充分考慮國(guó)內(nèi)人群特點(diǎn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于2009年提出了中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分型。CISS分型在TOAST分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化和完善，更符合中國(guó)人群缺血性卒中的病理改變。它顯著減少了不明原因卒中的診斷，提高了缺血性卒中病因診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。通過明確各危險(xiǎn)因素的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并建立以發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)的分型類型，CISS分型能夠?qū)⒉蝗菀追诸惖募毙匀毖宰渲羞M(jìn)行更細(xì)致的劃分。近年來，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者圍繞CISS分型開展了大量研究。這些研究深入探討了不同亞型的臨床特征、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后情況。例如，有研究表明大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中在CISS分型中所占比例較高，常與高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，其影像學(xué)表現(xiàn)多為大血管狹窄或閉塞，梗死灶較大且累及多個(gè)腦葉；心源性栓塞型卒中起病急驟，病情較重，常伴有心臟疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等；小血管閉塞型卒中通常表現(xiàn)為腔隙性綜合征，癥狀相對(duì)較輕，但易反復(fù)發(fā)作，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病等。盡管國(guó)內(nèi)外在急性缺血性卒中的CISS分型研究方面取得了一定的成果，但仍存在一些不足之處。一方面，目前對(duì)于CISS分型各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)仍存在一定的爭(zhēng)議，尤其是在一些臨界病例的判斷上，缺乏統(tǒng)一的、明確的標(biāo)準(zhǔn)，這可能導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診斷一致性較差。另一方面，雖然已經(jīng)明確了各亞型與一些危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，但對(duì)于這些危險(xiǎn)因素如何相互作用導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展，以及如何針對(duì)不同亞型進(jìn)行更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，仍有待進(jìn)一步深入研究。此外，CISS分型在臨床實(shí)踐中的推廣應(yīng)用還存在一定的障礙，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該分型的認(rèn)識(shí)和掌握程度不足，影響了其在臨床診療中的廣泛應(yīng)用。綜上所述，本研究旨在通過對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行CISS分型分析，進(jìn)一步明確各亞型的臨床特征、危險(xiǎn)因素及預(yù)后情況，為臨床診療提供更科學(xué)、更準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)，針對(duì)目前研究中存在的不足，探索如何優(yōu)化CISS分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床應(yīng)用，以提高我國(guó)急性缺血性卒中的診療水平。1.3研究目的與方法本研究旨在通過對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分析，深入探討各亞型的臨床特征、危險(xiǎn)因素分布規(guī)律以及預(yù)后情況。同時(shí)，基于CISS分型，為臨床醫(yī)生提供更精準(zhǔn)、更具針對(duì)性的診療策略，以提高急性缺血性卒中的治療效果，改善患者預(yù)后。具體而言，將詳細(xì)分析不同亞型患者在發(fā)病年齡、性別分布、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等方面的差異，明確各亞型與高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等常見危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。此外，還將評(píng)估不同亞型患者在接受規(guī)范治療后的臨床轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期預(yù)后，為臨床治療方案的選擇和優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。為實(shí)現(xiàn)上述研究目的，本研究采用文獻(xiàn)研究和病例分析相結(jié)合的方法。在文獻(xiàn)研究方面，通過全面檢索國(guó)內(nèi)外權(quán)威醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，如PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等，收集與急性缺血性卒中CISS分型相關(guān)的研究文獻(xiàn)。對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和綜合分析，了解當(dāng)前CISS分型在臨床應(yīng)用、研究進(jìn)展以及存在的問題等方面的情況，為后續(xù)的病例分析提供理論基礎(chǔ)和研究思路。在病例分析方面，收集某一時(shí)間段內(nèi)，在多家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性卒中患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間在一定范圍內(nèi)；具備完整的臨床資料，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等；患者或其家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：合并有其他嚴(yán)重的腦部疾病，如腦出血、顱內(nèi)腫瘤等；存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病，影響研究結(jié)果的判斷；臨床資料不完整，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的CISS分型。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例資料進(jìn)行詳細(xì)整理和分析。首先，依據(jù)CISS分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每位患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病因?qū)W分型。然后，對(duì)不同亞型患者的臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)的癥狀和體征、既往病史等。同時(shí)，對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，觀察各亞型在血脂、血糖、凝血功能等指標(biāo)以及頭顱CT、MRI、MRA、CTA等影像學(xué)表現(xiàn)上的特點(diǎn)。此外，還將對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄其治療過程、臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后情況，分析不同亞型患者的預(yù)后差異及影響因素。在數(shù)據(jù)分析過程中，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。通過多因素Logistic回歸分析，探討各亞型與危險(xiǎn)因素之間的獨(dú)立相關(guān)性。采用生存分析方法評(píng)估不同亞型患者的預(yù)后情況，計(jì)算生存率、無事件生存率等指標(biāo)，并繪制生存曲線。通過上述研究方法，本研究期望能夠全面、深入地揭示急性缺血性卒中CISS各亞型的特點(diǎn)及診療策略，為臨床實(shí)踐提供有力的支持和指導(dǎo)。二、CISS分型系統(tǒng)概述2.1CISS分型的定義與分類原則中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分型是一種專門針對(duì)缺血性卒中的病因?qū)W分型方法。其定義是基于對(duì)缺血性卒中患者的臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合分析，將缺血性卒中分為不同的亞型，以明確病因和發(fā)病機(jī)制。CISS分型的分類原則主要包括以下幾個(gè)方面：以病因?qū)W為基礎(chǔ)：CISS分型首先將缺血性卒中的病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、穿支動(dòng)脈疾病、其他原因及病因不確定五大類。這種分類方式有助于從根本上揭示缺血性卒中的發(fā)病原因，為后續(xù)的針對(duì)性治療提供依據(jù)。例如，大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性卒中主要是由于顱內(nèi)外大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而引起腦組織缺血；心源性栓塞型則是由于心臟來源的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦血管，堵塞血管導(dǎo)致腦梗死。結(jié)合發(fā)病機(jī)制：在大動(dòng)脈粥樣硬化型中，進(jìn)一步對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行細(xì)分，分為載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合機(jī)制。這種細(xì)分方式能夠更準(zhǔn)確地描述缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展過程。以載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支為例，當(dāng)大動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊破裂或形成血栓，突出到穿支動(dòng)脈開口處，就會(huì)阻塞穿支動(dòng)脈的血流，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血梗死。強(qiáng)調(diào)影像學(xué)在分型中的重要作用：CISS分型高度重視頭顱CT、MRI、MRA、CTA、DSA等影像學(xué)檢查結(jié)果。這些檢查能夠直觀地顯示腦梗死病灶的部位、大小、形態(tài)，以及血管的狹窄、閉塞情況和斑塊性質(zhì)等。通過對(duì)影像學(xué)資料的分析，可以為缺血性卒中的分型提供關(guān)鍵證據(jù)。比如，頭顱MRI的DWI序列能夠在發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)梗死灶，對(duì)于早期診斷和分型具有重要意義；MRA和CTA可以清晰地顯示顱內(nèi)外血管的形態(tài)和病變程度，幫助判斷是否存在大動(dòng)脈粥樣硬化性病變。注重臨床表現(xiàn)與分型的一致性：患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)病時(shí)的癥狀、體征以及病情進(jìn)展情況等，也是CISS分型的重要依據(jù)。不同亞型的缺血性卒中往往具有不同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。例如，心源性栓塞型卒中通常起病急驟，病情較重，常表現(xiàn)為完全性卒中，可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等癥狀；而穿支動(dòng)脈疾病型卒中一般癥狀相對(duì)較輕，常表現(xiàn)為腔隙性綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純感覺性卒中等。在進(jìn)行CISS分型時(shí)，需要將臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查結(jié)果相結(jié)合，綜合判斷，以確保分型的準(zhǔn)確性。在上述分類原則的指導(dǎo)下，CISS分型將缺血性卒中具體分為以下五類：大動(dòng)脈粥樣硬化型：此型包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化。主動(dòng)脈弓粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累；沒有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)；沒有心源性卒中潛在病因的證據(jù)；沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞的證據(jù)；存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨率磁共振HR-MRI/磁共振血管成像MRA和/或經(jīng)食管超聲TEE證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為無論何種類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）；對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，若其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI證實(shí)）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（經(jīng)顱多普勒超聲TCD、MRA、CT血管成像CTA或DSA證實(shí)），也歸到此類；需排除心源性卒中，并排除其他可能的病因。心源性栓塞型：診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮質(zhì)在內(nèi)的梗死灶；無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；有心源性卒中證據(jù)；如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性；如果不能排除，則考慮為可能的心源性。心源性卒中的潛在病因包括二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左心房栓子，病竇綜合征，擴(kuò)張型心肌病，射血分?jǐn)?shù)＜35%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉，在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉等。穿支動(dòng)脈疾病型：由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)為與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大??；載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或＞50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。其他原因型：存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液檢查及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。不明原因型：包括未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因；多病因，即發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)；無確定病因，未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非做更深入的檢查；檢查欠缺，常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。2.2CISS分型與其他分型的比較在急性缺血性卒中的病因?qū)W分型中，CISS分型與傳統(tǒng)的TOAST分型以及其他一些改良分型相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。與TOAST分型相比，CISS分型在發(fā)病機(jī)制闡述方面更為深入和細(xì)致。TOAST分型雖然將缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因型和不明原因型五類，但對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制未進(jìn)行詳細(xì)的細(xì)分。而CISS分型在大動(dòng)脈粥樣硬化型中，進(jìn)一步對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了分類，分為載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合機(jī)制。這種細(xì)分方式能夠更準(zhǔn)確地描述缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展過程，為臨床治療提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)。例如，對(duì)于載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支導(dǎo)致的缺血性卒中，治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定斑塊、改善穿支動(dòng)脈的血流灌注；而對(duì)于動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型卒中，抗凝和抗血小板治療則更為關(guān)鍵。在診斷準(zhǔn)確性方面，CISS分型也具有明顯優(yōu)勢(shì)。TOAST分型對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化的判斷標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，血管狹窄＜50%的易損斑塊不能歸入此類型，這使得部分存在易損斑塊的患者無法被準(zhǔn)確分型。同時(shí)，TOAST分型中不明原因的卒中類型占比較高，當(dāng)臨床檢查與影像學(xué)檢查不一致或發(fā)現(xiàn)多種病因時(shí)，都被歸入不明原因型，這在一定程度上影響了診斷的準(zhǔn)確性。CISS分型通過明確各危險(xiǎn)因素的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，能夠更準(zhǔn)確地判斷缺血性卒中的病因。它對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為合理，不僅考慮血管狹窄程度，還重視易損斑塊的存在。此外，CISS分型顯著減少了不明原因卒中的診斷，提高了病因診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。與其他一些改良分型相比，CISS分型更充分地考慮了中國(guó)人群的特點(diǎn)。不同種族和地域人群的缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制存在差異。中國(guó)人群顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，小血管病變的病理生理機(jī)制也與西方人群有所不同。CISS分型是我國(guó)學(xué)者在充分考慮國(guó)內(nèi)人群特點(diǎn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的，它更符合中國(guó)人群缺血性卒中的病理改變，能夠?yàn)橹袊?guó)患者提供更精準(zhǔn)的診斷和治療方案。例如，對(duì)于中國(guó)人群中常見的顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性病變，CISS分型有更詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病機(jī)制分析，有助于臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識(shí)和處理這類疾病。CISS分型在發(fā)病機(jī)制闡述、診斷準(zhǔn)確性以及對(duì)中國(guó)人群特點(diǎn)的考慮等方面，相較于其他分型具有明顯的優(yōu)勢(shì)。它能夠?yàn)榧毙匀毖宰渲械呐R床診療提供更科學(xué)、更準(zhǔn)確的依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，CISS分型也并非完美無缺，在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)的地方，如部分亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步明確和統(tǒng)一，以提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診斷的一致性。2.3CISS分型的臨床應(yīng)用價(jià)值CISS分型在急性缺血性卒中的臨床診療中具有多方面的重要應(yīng)用價(jià)值，涵蓋了指導(dǎo)治療方案選擇、評(píng)估預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)等關(guān)鍵領(lǐng)域。在指導(dǎo)治療方案選擇方面，CISS分型為臨床醫(yī)生提供了精準(zhǔn)的病因?qū)W依據(jù)。對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性卒中，若為載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支機(jī)制，治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定斑塊，可使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，以減少斑塊的不穩(wěn)定因素，同時(shí)改善穿支動(dòng)脈的血流灌注。對(duì)于動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型，抗凝和抗血小板治療是關(guān)鍵。在發(fā)病早期，若無禁忌證，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，或抗凝藥物如華法林、新型口服抗凝藥等，以防止血栓進(jìn)一步形成和栓塞事件的發(fā)生。而對(duì)于低灌注/栓子清除下降型，改善腦灌注是主要治療策略，可通過控制血壓、使用血管擴(kuò)張劑等方法，增加腦血流量，改善腦組織的缺血狀態(tài)。心源性栓塞型卒中由于其栓子來源于心臟，治療上除了常規(guī)的抗血小板或抗凝治療外，還需積極治療心臟原發(fā)疾病。例如，對(duì)于存在心房顫動(dòng)的患者，控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律以及預(yù)防血栓形成是治療的重點(diǎn)。可使用胺碘酮等藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律，使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等控制心室率，同時(shí)根據(jù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇合適的抗凝治療方案。穿支動(dòng)脈疾病型卒中主要由穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變引起，治療上以控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素為主。嚴(yán)格控制血壓在合理范圍內(nèi)，可減少對(duì)小血管的損傷，常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑等。對(duì)于糖尿病患者，積極控制血糖，可使用口服降糖藥或胰島素，以延緩小血管病變的進(jìn)展。在評(píng)估預(yù)后方面，CISS分型有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者的病情發(fā)展和康復(fù)情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。不同亞型的缺血性卒中其預(yù)后存在顯著差異。大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中，尤其是存在大面積梗死或重要血管病變的患者，往往病情較重，預(yù)后較差，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損后遺癥，如偏癱、失語等，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。心源性栓塞型卒中起病急驟，病情兇險(xiǎn)，若不能及時(shí)治療，死亡率和致殘率都很高。而穿支動(dòng)脈疾病型卒中癥狀相對(duì)較輕，若能積極控制危險(xiǎn)因素，預(yù)后相對(duì)較好，患者恢復(fù)的可能性較大。通過CISS分型，醫(yī)生可以根據(jù)患者所屬的亞型，結(jié)合患者的具體病情，如梗死灶大小、部位、患者的基礎(chǔ)健康狀況等，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估，為患者和家屬提供準(zhǔn)確的病情告知和康復(fù)建議。在預(yù)防復(fù)發(fā)方面，CISS分型同樣發(fā)揮著重要作用。針對(duì)不同亞型的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化的二級(jí)預(yù)防策略。對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型患者，除了控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，還需強(qiáng)化他汀治療，穩(wěn)定斑塊。對(duì)于心源性栓塞型患者，積極治療心臟疾病，規(guī)范抗凝治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對(duì)于穿支動(dòng)脈疾病型患者，嚴(yán)格控制血壓、血糖，改善生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過CISS分型指導(dǎo)下的二級(jí)預(yù)防措施，可以顯著降低急性缺血性卒中的復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。CISS分型在急性缺血性卒中的臨床治療中具有不可替代的重要價(jià)值，它為臨床醫(yī)生提供了全面、準(zhǔn)確的病因?qū)W信息，有助于制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果，改善患者預(yù)后。在未來的臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步推廣和完善CISS分型的應(yīng)用，使其更好地服務(wù)于急性缺血性卒中的防治工作。三、急性缺血性卒中各CISS亞型分析3.1大動(dòng)脈粥樣硬化型3.1.1臨床特征大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，主要取決于病變血管的部位和梗死灶的大小。常見癥狀包括偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。當(dāng)病變累及大腦中動(dòng)脈時(shí)，偏癱癥狀較為突出，可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的完全性或不完全性癱瘓，嚴(yán)重程度與梗死范圍相關(guān)。例如，大面積大腦中動(dòng)脈梗死可導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體完全癱瘓，同時(shí)伴有偏身感覺減退，患者對(duì)側(cè)肢體的痛覺、觸覺、溫度覺等感覺功能明顯下降。失語癥狀也較為常見，根據(jù)梗死部位的不同，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語或混合性失語。運(yùn)動(dòng)性失語患者表現(xiàn)為能理解他人語言，但表達(dá)困難，言語不流暢，呈電報(bào)式語言；感覺性失語患者則表現(xiàn)為言語流利，但內(nèi)容空洞，對(duì)他人語言理解障礙。若病變發(fā)生在大腦前動(dòng)脈，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，通常下肢癥狀比上肢更為明顯?；颊呖赡艹霈F(xiàn)行走困難，下肢肌力減退，感覺遲鈍，容易摔倒。同時(shí)，還可能伴有精神癥狀，如淡漠、反應(yīng)遲鈍、人格改變等。這是因?yàn)榇竽X前動(dòng)脈供血區(qū)域涉及額葉的部分功能區(qū)，額葉與精神活動(dòng)、認(rèn)知功能等密切相關(guān)。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變時(shí)，癥狀更為復(fù)雜，常出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。眩暈是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的常見癥狀，患者感覺自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)、搖晃，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。眼球震顫表現(xiàn)為眼球不自主地左右或上下擺動(dòng)，是由于前庭神經(jīng)核及相關(guān)傳導(dǎo)通路受累所致。復(fù)視即視物成雙，是因?yàn)檠弁饧÷楸?，?dǎo)致雙眼不能協(xié)同運(yùn)動(dòng)。吞咽困難和構(gòu)音障礙則是由于腦干的神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束受損，影響了咽喉部肌肉和舌肌的運(yùn)動(dòng)功能。此外，部分患者還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，尤其是在大面積梗死或腦干梗死時(shí)。意識(shí)障礙的程度可從嗜睡、昏睡至昏迷不等，這是由于大腦廣泛缺血缺氧，導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重受損。患者的生命體征也可能出現(xiàn)變化，如呼吸節(jié)律改變、血壓不穩(wěn)定等。呼吸節(jié)律改變可表現(xiàn)為呼吸急促、淺慢或呼吸暫停等，這與腦干呼吸中樞受到影響有關(guān)。血壓不穩(wěn)定則可能出現(xiàn)血壓升高或降低，血壓升高是機(jī)體的一種代償反應(yīng)，以維持腦灌注；而血壓降低則可能提示病情危重，腦灌注不足。總之，大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的臨床癥狀具有多樣性和復(fù)雜性，醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體癥狀、體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷，以明確病變部位和程度，制定合理的治療方案。3.1.2危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，這些因素通過不同的作用機(jī)制，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而增加了卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓是最為重要的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)下，血流對(duì)血管壁的沖擊力增大，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷使得血管壁的完整性遭到破壞，血液中的脂質(zhì)成分，如低密度脂蛋白（LDL）等更容易進(jìn)入血管內(nèi)膜下。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞受損后會(huì)釋放一系列細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，吸引單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等聚集到受損部位。單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不斷堆積，逐漸形成早期的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。隨著病情的進(jìn)展，斑塊不斷增大，可導(dǎo)致血管狹窄，影響血流供應(yīng)。當(dāng)斑塊破裂時(shí)，會(huì)激活血小板聚集和凝血系統(tǒng)，形成血栓，堵塞血管，引發(fā)急性缺血性卒中。研究表明，收縮壓每升高10mmHg，缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約49%；舒張壓每升高5mmHg，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約46%，充分說明了高血壓與大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中之間的密切關(guān)聯(lián)。高血脂在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用。血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等脂質(zhì)成分升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的升高，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。LDL-C容易被氧化修飾，形成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）。ox-LDL具有細(xì)胞毒性，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。同時(shí)，ox-LDL還能被巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體識(shí)別并大量攝取，使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞在血管內(nèi)膜下不斷積累，逐漸形成粥樣斑塊。此外，高血脂還會(huì)影響血液的黏稠度，使血液流動(dòng)緩慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究顯示，LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低約20%，提示控制血脂水平對(duì)于預(yù)防大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中具有重要意義。糖尿病作為一種全身性代謝紊亂疾病，與大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病患者體內(nèi)長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血糖水平的波動(dòng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。高血糖會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮（NO）減少，NO是一種重要的血管舒張因子，其減少會(huì)導(dǎo)致血管收縮，血流阻力增加。同時(shí)，高血糖還會(huì)促進(jìn)多元醇通路的激活，使細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、損傷。此外，糖尿病患者常伴有胰島素抵抗，胰島素抵抗會(huì)引起一系列代謝異常，如血脂紊亂、高血壓等，進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍，且糖尿病患者發(fā)生卒中后，病情往往更嚴(yán)重，預(yù)后更差。吸煙是大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。煙草中含有多種有害物質(zhì)，如尼古丁、焦油、一氧化碳等。尼古丁可刺激交感神經(jīng)，使血壓升高，心率加快，增加心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，尼古丁還能促進(jìn)血小板聚集，使血液處于高凝狀態(tài)。一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧氣高200-300倍，吸入一氧化碳后，會(huì)導(dǎo)致血液中碳氧血紅蛋白含量升高，使血紅蛋白攜帶氧氣的能力下降，造成組織缺氧。長(zhǎng)期吸煙還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。有研究表明，吸煙量越大、吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高，戒煙可以顯著降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。除上述主要危險(xiǎn)因素外，肥胖、高同型半胱氨酸血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期精神緊張等因素也與大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)。肥胖患者往往伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、高血脂等，這些因素共同作用，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。高同型半胱氨酸血癥可通過氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞等機(jī)制，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。缺乏運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)期精神緊張會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的代謝功能和神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極控制這些危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中具有重要的臨床意義。3.1.3影像學(xué)表現(xiàn)在診斷大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中時(shí)，頭顱CT、MRI及血管成像技術(shù)各自呈現(xiàn)出典型的影像特征，為臨床診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。頭顱CT是急性缺血性卒中的常用檢查方法之一。在發(fā)病早期，尤其是發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，頭顱CT可能無明顯異常表現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，一般在發(fā)病24小時(shí)后，梗死灶逐漸顯示為低密度影。低密度影的范圍與梗死灶的大小和部位相關(guān)，對(duì)于大面積梗死，低密度影可累及多個(gè)腦葉。例如，大腦中動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致的大面積梗死，在頭顱CT上可表現(xiàn)為大片狀低密度影，累及額葉、頂葉、顳葉等多個(gè)腦葉，邊界相對(duì)模糊。同時(shí)，由于腦組織缺血壞死，可出現(xiàn)腦水腫，表現(xiàn)為腦溝變淺、腦室受壓等。嚴(yán)重的腦水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至引發(fā)腦疝，危及患者生命。然而，頭顱CT對(duì)于早期小梗死灶的敏感性較低，容易漏診，且對(duì)腦干、小腦等部位的梗死灶顯示效果欠佳。MRI對(duì)急性缺血性卒中的診斷具有更高的敏感性和特異性，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）序列，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可檢測(cè)到高信號(hào)的梗死灶。DWI通過檢測(cè)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來反映腦組織的病理生理變化，在急性缺血性卒中時(shí)，由于細(xì)胞毒性水腫，水分子的擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。這種高信號(hào)能夠早期、準(zhǔn)確地顯示梗死灶的部位和范圍，對(duì)于早期診斷和治療具有重要意義。例如，在發(fā)病3-4小時(shí)的患者中，DWI序列即可清晰顯示出梗死灶，而此時(shí)頭顱CT可能仍無明顯異常。此外，MRI的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）在顯示梗死灶周邊的水腫帶方面具有優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為梗死灶周圍的高信號(hào)影，有助于判斷梗死灶的范圍和病情的嚴(yán)重程度。磁共振血管成像（MRA）可用于評(píng)估顱內(nèi)外大動(dòng)脈的狹窄和閉塞情況，通過三維重建技術(shù)，能夠直觀地顯示血管的形態(tài)和走行。在大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者中，MRA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管狹窄、閉塞或斑塊形成等病變。例如，在大腦中動(dòng)脈粥樣硬化患者中，MRA可顯示大腦中動(dòng)脈M1段或M2段狹窄，狹窄處血管管徑變細(xì)，血流信號(hào)減弱或中斷。血管成像技術(shù)除了MRA外，還有CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。CTA是通過靜脈注射對(duì)比劑后，對(duì)頭顱進(jìn)行CT掃描，再利用計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)重建血管圖像。它能夠清晰地顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者，CTA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、形態(tài)、大小以及血管狹窄程度等信息。例如，CTA可顯示頸動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化斑塊，斑塊可呈偏心性或同心性分布，導(dǎo)致血管管腔不同程度的狹窄。與MRA相比，CTA對(duì)血管鈣化的顯示更為敏感，但存在一定的輻射劑量和對(duì)比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，它能夠提供最為清晰、準(zhǔn)確的血管影像。通過將導(dǎo)管插入血管內(nèi)，注入對(duì)比劑，實(shí)時(shí)觀察血管的形態(tài)、血流情況以及病變部位。在大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的診斷中，DSA可明確血管狹窄的部位、程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)的建立情況。例如，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，DSA可精確測(cè)量狹窄處的管徑，評(píng)估狹窄程度，為血管內(nèi)介入治療提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。然而，DSA是一種有創(chuàng)檢查，操作相對(duì)復(fù)雜，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺部位出血、血腫、血管痙攣、血栓形成等，因此一般不作為首選檢查方法，常用于對(duì)血管病變?cè)\斷不明確或擬行血管內(nèi)介入治療的患者。綜上所述，頭顱CT、MRI及血管成像技術(shù)在大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的診斷中各有優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇檢查方法，綜合分析影像學(xué)結(jié)果，以提高診斷的準(zhǔn)確性。3.1.4發(fā)病機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制主要包括載體動(dòng)脈堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合機(jī)制，這些機(jī)制相互關(guān)聯(lián)，共同導(dǎo)致了疾病的發(fā)生發(fā)展。載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支是常見的發(fā)病機(jī)制之一。當(dāng)大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)，血管壁上會(huì)形成粥樣斑塊。這些斑塊逐漸增大，可向血管腔內(nèi)突出，部分斑塊破裂后形成血栓。當(dāng)斑塊或血栓突出到穿支動(dòng)脈開口處時(shí)，就會(huì)阻塞穿支動(dòng)脈的血流。穿支動(dòng)脈通常是終末動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦堵塞，其所供應(yīng)的腦組織就會(huì)因缺血而發(fā)生梗死。例如，大腦中動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，血栓堵塞了豆紋動(dòng)脈的開口，導(dǎo)致豆紋動(dòng)脈供血區(qū)域的基底節(jié)區(qū)腦組織缺血梗死。這種機(jī)制導(dǎo)致的梗死灶通常為急性孤立梗死灶，位于穿支動(dòng)脈供血區(qū)域，而在載體動(dòng)脈的其他供血區(qū)域一般無急性梗死病灶。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞也是重要的發(fā)病機(jī)制。大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，血栓碎片或粥樣物質(zhì)可脫落形成栓子。這些栓子隨血流進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，堵塞小動(dòng)脈，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織梗死。這種栓塞可發(fā)生在同一血管的不同分支，也可發(fā)生在不同血管。例如，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子可隨血流進(jìn)入大腦中動(dòng)脈，堵塞其分支血管，導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的皮層小的梗死灶或單發(fā)的區(qū)域性梗死灶。在影像學(xué)上，表現(xiàn)為在粥樣硬化的顱內(nèi)外大動(dòng)脈分布區(qū)內(nèi)的皮層小的梗死灶或單發(fā)的區(qū)域性梗死灶。如果病灶為多發(fā)，或者雖為單一梗死病灶但在經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）上發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)，則更支持動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的診斷。低灌注/栓子清除下降機(jī)制主要與血管狹窄和側(cè)支循環(huán)不良有關(guān)。當(dāng)大動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄時(shí)，血管遠(yuǎn)端的腦組織灌注不足。同時(shí)，由于血流速度減慢，栓子清除能力下降，使得栓子更容易在血管內(nèi)停留并堵塞血管。在這種情況下，梗死病灶主要位于分水嶺區(qū)，即相鄰血管供血區(qū)域的交界處。例如，大腦中動(dòng)脈狹窄程度超過70%時(shí)，其供血區(qū)域的分水嶺區(qū)容易出現(xiàn)低灌注，導(dǎo)致腦組織缺血梗死。與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外血管狹窄程度通常＞70%，伴有或不伴有低灌注或側(cè)支代償不好的證據(jù)，如經(jīng)灌注成像檢查發(fā)現(xiàn)局部腦血流量降低，或經(jīng)血管成像檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)血管發(fā)育不良等?；旌蠙C(jī)制是指上述兩種或兩種以上機(jī)制同時(shí)存在。在實(shí)際臨床中，很多大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中患者的發(fā)病往往是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。例如，患者既存在大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈的情況，又有斑塊破裂導(dǎo)致的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，或者同時(shí)伴有血管狹窄引起的低灌注/栓子清除下降。這種混合機(jī)制使得病情更加復(fù)雜，治療難度也相應(yīng)增加。了解大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于臨床醫(yī)生制定針對(duì)性的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制，采取相應(yīng)的治療措施，如穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、改善腦灌注等，有助于提高治療效果，改善患者預(yù)后。3.2心源性栓塞型3.2.1臨床特征心源性栓塞型急性缺血性卒中起病急驟，常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。這是因?yàn)樾呐K栓子一旦脫落進(jìn)入腦血管，會(huì)迅速堵塞血管，導(dǎo)致相應(yīng)腦組織急性缺血，使得神經(jīng)功能缺損癥狀迅速出現(xiàn)?；颊叱３霈F(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱，可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體完全性或不完全性癱瘓，肌力明顯下降，嚴(yán)重影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能。偏身感覺障礙也較為常見，患者對(duì)側(cè)肢體的痛覺、觸覺、溫度覺等感覺功能減退或喪失，可能會(huì)導(dǎo)致患者在日常生活中對(duì)肢體的感知和控制能力下降。失語癥狀也較為突出，根據(jù)梗死部位的不同，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語或混合性失語。運(yùn)動(dòng)性失語患者言語表達(dá)困難，話語簡(jiǎn)短且不流暢；感覺性失語患者則表現(xiàn)為言語流利，但內(nèi)容空洞，無法理解他人的語言。此外，部分患者還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，這是由于大面積腦梗死導(dǎo)致腦組織廣泛缺血缺氧，影響了大腦的高級(jí)功能。意識(shí)障礙的程度可從嗜睡、昏睡至昏迷不等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。心源性栓塞型卒中還具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。這是因?yàn)樾呐K的原發(fā)病因往往持續(xù)存在，如心房顫動(dòng)患者心臟內(nèi)的血栓形成機(jī)制未得到有效控制，就容易再次產(chǎn)生栓子，導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的病情可能更為嚴(yán)重，對(duì)患者的神經(jīng)功能造成進(jìn)一步損害，增加致殘率和死亡率。研究表明，心源性栓塞型卒中患者在發(fā)病后的1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是在未進(jìn)行規(guī)范抗凝治療的情況下，復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%-30%。因此，對(duì)于心源性栓塞型卒中患者，除了積極治療急性期癥狀外，還需重視二級(jí)預(yù)防，針對(duì)心臟原發(fā)病因進(jìn)行有效干預(yù)，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.2.2危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等心臟疾病是心源性栓塞型急性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。這些疾病通過不同的機(jī)制導(dǎo)致心臟內(nèi)血栓形成，進(jìn)而增加了卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。心房顫動(dòng)是最為常見的危險(xiǎn)因素之一。在心房顫動(dòng)時(shí)，心房失去有效的收縮功能，血液在心房?jī)?nèi)瘀滯，容易形成血栓。這是因?yàn)樾姆款潉?dòng)導(dǎo)致心房壁的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，破壞了正常的血流動(dòng)力學(xué)，使得血液中的血小板和凝血因子更容易聚集形成血栓。血栓一旦脫落，會(huì)隨血流進(jìn)入腦血管，堵塞血管，引發(fā)急性缺血性卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5-7倍，而瓣膜性心房顫動(dòng)患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究表明，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、心室率控制不佳、左心房增大等因素，都會(huì)進(jìn)一步增加血栓形成和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。心臟瓣膜病，如風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜置換術(shù)后等，也與心源性栓塞型卒中密切相關(guān)。在心臟瓣膜病變時(shí)，瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。例如，風(fēng)濕性心臟病患者的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，會(huì)使血液在心臟內(nèi)形成湍流，增加血栓形成的機(jī)會(huì)。心臟瓣膜置換術(shù)后，人工瓣膜表面容易形成血栓，尤其是在抗凝治療不規(guī)范的情況下。這些血栓脫落進(jìn)入腦血管，就會(huì)導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。有研究顯示，心臟瓣膜病患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高2-3倍，且病情往往更為嚴(yán)重。心肌梗死發(fā)生后，左心室壁可能會(huì)形成附壁血栓。這是因?yàn)樾募」Ｋ篮?，心肌組織壞死，局部心肌收縮力減弱，導(dǎo)致血液在心室壁附近瘀滯，從而促使血栓形成。附壁血栓脫落進(jìn)入腦血管，可引起心源性栓塞型卒中。一般來說，心肌梗死后的前幾周內(nèi)，附壁血栓形成和脫落的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究表明，急性心肌梗死后左心室血栓患者的卒中發(fā)生率為11.8%，因此對(duì)于心肌梗死患者，尤其是伴有左心室功能不全的患者，需要密切關(guān)注血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并采取積極的預(yù)防措施，如抗凝治療等。除上述主要危險(xiǎn)因素外，心力衰竭、先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損等）、感染性心內(nèi)膜炎等也與心源性栓塞型急性缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)。心力衰竭時(shí)，心臟泵血功能下降，血液在心臟內(nèi)瘀滯，容易形成血栓。先天性心臟病患者由于心臟結(jié)構(gòu)異常，血流動(dòng)力學(xué)改變，也增加了血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，心臟瓣膜上會(huì)形成贅生物，這些贅生物脫落后可導(dǎo)致栓塞。因此，對(duì)于存在這些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，積極治療心臟原發(fā)病，以降低心源性栓塞型卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.2.3影像學(xué)表現(xiàn)在診斷心源性栓塞型卒中時(shí)，心臟超聲、頭顱CT及MRI檢查各有其獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于明確診斷和評(píng)估病情具有重要價(jià)值。心臟超聲是檢測(cè)心源性栓子的重要手段。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可以觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能，檢測(cè)心臟瓣膜病變、心肌梗死、左心房或左心耳血栓等情況。例如，在心臟瓣膜病患者中，TTE可清晰顯示瓣膜的形態(tài)、厚度、活動(dòng)度以及有無贅生物形成。對(duì)于心肌梗死患者，TTE能夠評(píng)估心肌的運(yùn)動(dòng)情況和左心室功能，發(fā)現(xiàn)左心室壁的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，以及附壁血栓的存在。而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）由于探頭更接近心臟，能夠提供更清晰的圖像，對(duì)于檢測(cè)左心房、左心耳內(nèi)的小血栓以及卵圓孔未閉等異常更為敏感。研究表明，TEE檢測(cè)左心房血栓的敏感性比TTE高2-3倍，對(duì)于一些疑似心源性栓塞型卒中但TTE檢查結(jié)果陰性的患者，TEE檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)潛在的栓子來源。頭顱CT在發(fā)病早期可用于排除腦出血，同時(shí)也能初步顯示梗死灶的部位和范圍。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，梗死灶可能表現(xiàn)為等密度，難以與正常腦組織區(qū)分。隨著時(shí)間的推移，一般在發(fā)病24-48小時(shí)后，梗死灶逐漸顯示為低密度影。低密度影的范圍與梗死灶的大小相關(guān)，大面積梗死時(shí)，低密度影可累及多個(gè)腦葉。例如，大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致的大面積梗死，在頭顱CT上可表現(xiàn)為大片狀低密度影，累及額葉、頂葉、顳葉等多個(gè)腦葉，邊界相對(duì)模糊。同時(shí)，由于腦組織缺血壞死，可出現(xiàn)腦水腫，表現(xiàn)為腦溝變淺、腦室受壓等。然而，頭顱CT對(duì)于早期小梗死灶的敏感性較低，容易漏診，且對(duì)腦干、小腦等部位的梗死灶顯示效果欠佳。MRI對(duì)急性缺血性卒中的診斷具有更高的敏感性和特異性，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）序列，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可檢測(cè)到高信號(hào)的梗死灶。DWI通過檢測(cè)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來反映腦組織的病理生理變化，在急性缺血性卒中時(shí)，由于細(xì)胞毒性水腫，水分子的擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。這種高信號(hào)能夠早期、準(zhǔn)確地顯示梗死灶的部位和范圍，對(duì)于早期診斷和治療具有重要意義。例如，在發(fā)病3-4小時(shí)的患者中，DWI序列即可清晰顯示出梗死灶，而此時(shí)頭顱CT可能仍無明顯異常。此外，MRI的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）在顯示梗死灶周邊的水腫帶方面具有優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為梗死灶周圍的高信號(hào)影，有助于判斷梗死灶的范圍和病情的嚴(yán)重程度。在一些心源性栓塞型卒中患者中，MRI還可能發(fā)現(xiàn)多發(fā)性梗死灶，這些梗死灶可分布在不同的腦葉或血管供血區(qū)域，這是由于心臟栓子脫落隨血流進(jìn)入不同的腦血管所致。心臟超聲、頭顱CT及MRI檢查在診斷心源性栓塞型卒中時(shí)相互補(bǔ)充，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇檢查方法，綜合分析影像學(xué)結(jié)果，以提高診斷的準(zhǔn)確性。3.2.4發(fā)病機(jī)制心源性栓塞型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制主要是心臟栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦血管，導(dǎo)致血管堵塞，進(jìn)而引起腦組織缺血梗死。在心臟疾病的基礎(chǔ)上，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等，心臟內(nèi)會(huì)形成血栓。以心房顫動(dòng)為例，由于心房失去正常的節(jié)律性收縮，血液在心房?jī)?nèi)流動(dòng)緩慢，容易形成渦流。在渦流的作用下，血液中的血小板和凝血因子逐漸聚集，形成血栓。這些血栓通常附著在心房壁或心耳內(nèi)。當(dāng)血栓脫落時(shí)，會(huì)隨血流進(jìn)入左心室，然后被泵入主動(dòng)脈。由于腦血管是主動(dòng)脈的分支，且管徑相對(duì)較細(xì)，栓子在血流的推動(dòng)下進(jìn)入腦血管后，容易堵塞在血管狹窄處或分支部位。例如，大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，管徑較粗，血流速度較快，但在其分支處，如豆紋動(dòng)脈等，管徑突然變細(xì)，栓子容易在此處停留，導(dǎo)致血管堵塞。一旦腦血管被堵塞，其所供應(yīng)的腦組織就會(huì)因缺血缺氧而發(fā)生梗死。腦組織對(duì)缺血缺氧非常敏感，短時(shí)間的缺血就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損傷和死亡。在缺血早期，由于細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙，細(xì)胞膜上的離子泵功能失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子和氯離子積聚，水分子隨之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹，即細(xì)胞毒性水腫。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器也會(huì)受到損傷，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。同時(shí)，缺血還會(huì)引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦組織的損傷。心源性栓塞型卒中的梗死灶通常呈多發(fā)性和散在分布。這是因?yàn)樾呐K栓子在不同的時(shí)間脫落，隨血流進(jìn)入不同的腦血管，導(dǎo)致多個(gè)部位的腦組織同時(shí)或先后發(fā)生梗死。例如，一次心臟栓子脫落可能導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈分支堵塞，引起一個(gè)梗死灶；而在隨后的時(shí)間里，又有栓子脫落，進(jìn)入大腦前動(dòng)脈或其他腦血管，導(dǎo)致新的梗死灶形成。這種多發(fā)性梗死灶的特點(diǎn)與其他類型的缺血性卒中有所不同，對(duì)于診斷和鑒別診斷具有重要意義。了解心源性栓塞型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制，有助于臨床醫(yī)生制定針對(duì)性的治療策略。在治療過程中，除了積極治療腦梗死本身，還需要針對(duì)心臟原發(fā)病因進(jìn)行治療，如控制心房顫動(dòng)的心室率、治療心臟瓣膜病、預(yù)防心肌梗死后血栓形成等，以減少栓子的再次脫落，降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.3穿支動(dòng)脈疾病型3.3.1臨床特征穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中常表現(xiàn)為腔隙性綜合征，其中純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱是較為典型的癥狀?；颊咄ǔH出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，而感覺和視覺等功能相對(duì)正常。例如，患者可能表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上肢或下肢的無力，導(dǎo)致持物不穩(wěn)、行走困難等。肌力下降程度因人而異，輕者可能僅表現(xiàn)為肢體活動(dòng)稍感費(fèi)力，重者則可能完全無法活動(dòng)。這種純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱在發(fā)病時(shí)多為急性起病，癥狀在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征也較為常見?；颊邥?huì)出現(xiàn)構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為言語不清，發(fā)音困難，語速減慢，聲音含糊，影響正常的語言交流。同時(shí)，手部動(dòng)作變得笨拙，精細(xì)動(dòng)作難以完成。比如，患者可能無法準(zhǔn)確地系紐扣、用筷子夾取食物等。這是因?yàn)樵摼C合征影響了腦內(nèi)與語言和手部精細(xì)動(dòng)作相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。純感覺性卒中主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的感覺異常?；颊呖沙霈F(xiàn)麻木、刺痛、燒灼感等感覺，嚴(yán)重時(shí)可能影響日常生活。感覺障礙的范圍多為偏身，即身體一側(cè)的面部、上肢和下肢同時(shí)受累。例如，患者可能感覺一側(cè)肢體像戴了手套、穿了襪子一樣，感覺遲鈍，對(duì)冷熱、疼痛等刺激的感知能力下降。這種感覺異常往往突然出現(xiàn)，部分患者可能在睡眠中因感覺不適而醒來。這些腔隙性綜合征的癥狀相對(duì)較輕，患者一般意識(shí)清楚，無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。這是因?yàn)榇┲?dòng)脈所供應(yīng)的腦組織范圍較小，梗死灶局限，對(duì)整個(gè)大腦功能的影響相對(duì)較小。然而，腔隙性綜合征容易反復(fù)發(fā)作，多次發(fā)作后可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。3.3.2危險(xiǎn)因素高血壓和糖尿病是穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，它們通過不同的作用機(jī)制，導(dǎo)致小血管發(fā)生病變，進(jìn)而增加了卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓在穿支動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)會(huì)使血管壁承受過高的壓力，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管的屏障功能減弱，血液中的脂質(zhì)成分，如低密度脂蛋白（LDL）等更容易進(jìn)入血管內(nèi)膜下。同時(shí)，高血壓還會(huì)刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，使血管壁增厚，管腔狹窄。在穿支動(dòng)脈中，由于血管管徑較細(xì)，這種狹窄對(duì)血流的影響更為明顯。隨著病情的進(jìn)展，血管壁逐漸發(fā)生玻璃樣變，血管彈性降低，脆性增加。當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí)，這些病變的穿支動(dòng)脈容易破裂或形成血栓，導(dǎo)致腦組織缺血梗死。研究表明，收縮壓每升高10mmHg，穿支動(dòng)脈疾病型卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%-40%，舒張壓每升高5mmHg，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約25%-35%，充分說明了高血壓與穿支動(dòng)脈疾病型卒中之間的密切關(guān)聯(lián)。糖尿病也是重要的危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血糖水平的波動(dòng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。高血糖會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮（NO）減少，NO是一種重要的血管舒張因子，其減少會(huì)導(dǎo)致血管收縮，血流阻力增加。同時(shí)，高血糖還會(huì)激活多元醇通路，使細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、損傷。此外，糖尿病患者常伴有胰島素抵抗，胰島素抵抗會(huì)引起一系列代謝異常，如血脂紊亂、高血壓等，進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。在穿支動(dòng)脈中，這些病理變化會(huì)導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生穿支動(dòng)脈疾病型卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-3倍，且糖尿病患者發(fā)生卒中后，病情往往更嚴(yán)重，預(yù)后更差。除高血壓和糖尿病外，高齡、吸煙、肥胖等因素也與穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管的老化和硬化程度逐漸加重，穿支動(dòng)脈更容易發(fā)生病變。吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖患者往往伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、高血脂等，這些因素共同作用，加速了穿支動(dòng)脈的病變進(jìn)程。因此，積極控制這些危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中具有重要的臨床意義。3.3.3影像學(xué)表現(xiàn)MRI在診斷穿支動(dòng)脈疾病型卒中時(shí)具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確顯示小血管閉塞型卒中早期梗死灶及評(píng)估血管損傷情況。在發(fā)病早期，MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）序列即可檢測(cè)到高信號(hào)的梗死灶。這是因?yàn)樵诩毙匀毖宰渲袝r(shí)，由于細(xì)胞毒性水腫，水分子的擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。DWI能夠在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)梗死灶，對(duì)于早期診斷和治療具有重要意義。例如，在發(fā)病3-4小時(shí)的患者中，DWI序列即可清晰顯示出穿支動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死灶，而此時(shí)頭顱CT可能仍無明顯異常。梗死灶通常為小的圓形或卵圓形，直徑一般小于20mm，多位于基底節(jié)區(qū)、腦橋、丘腦等部位，這些區(qū)域是穿支動(dòng)脈的主要供血區(qū)域。MRI的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）在顯示梗死灶周邊的水腫帶方面具有優(yōu)勢(shì)。在FLAIR圖像上，梗死灶周邊的水腫帶表現(xiàn)為高信號(hào)影，有助于判斷梗死灶的范圍和病情的嚴(yán)重程度。同時(shí)，F(xiàn)LAIR序列還可以顯示腦白質(zhì)病變，腦白質(zhì)病變?cè)诖┲?dòng)脈疾病型卒中患者中較為常見，表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)改變，這與長(zhǎng)期的小血管病變導(dǎo)致腦白質(zhì)缺血、脫髓鞘有關(guān)。此外，MRI的磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列可用于檢測(cè)微出血灶。在穿支動(dòng)脈疾病型卒中患者中，微出血灶的發(fā)生率較高，這是由于小血管病變導(dǎo)致血管壁的完整性受損，血液滲出到周圍組織。SWI序列對(duì)微出血灶非常敏感，能夠清晰地顯示微出血灶的位置和數(shù)量。微出血灶在SWI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)影，其出現(xiàn)提示患者的血管病變較為嚴(yán)重，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。與MRI相比，頭顱CT在診斷穿支動(dòng)脈疾病型卒中時(shí)存在一定的局限性。在發(fā)病早期，頭顱CT可能無法顯示梗死灶，容易漏診。一般在發(fā)病24-48小時(shí)后，梗死灶才逐漸顯示為低密度影，但對(duì)于小的梗死灶，尤其是位于腦干、小腦等部位的梗死灶，頭顱CT的顯示效果欠佳。此外，頭顱CT對(duì)于腦白質(zhì)病變和微出血灶的檢測(cè)能力也較弱。MRI在診斷穿支動(dòng)脈疾病型卒中時(shí)具有更高的敏感性和特異性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的診斷信息，有助于制定合理的治療方案。3.3.4發(fā)病機(jī)制穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制主要是穿支動(dòng)脈粥樣硬化和玻璃樣變，導(dǎo)致血管閉塞，進(jìn)而引起腦組織缺血梗死。穿支動(dòng)脈粥樣硬化是常見的發(fā)病機(jī)制之一。在高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素的作用下，穿支動(dòng)脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。血液中的脂質(zhì)成分，如低密度脂蛋白（LDL）等進(jìn)入血管內(nèi)膜下，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞不斷堆積，逐漸形成粥樣斑塊。隨著斑塊的增大，可導(dǎo)致血管管腔狹窄，血流減少。當(dāng)斑塊破裂時(shí)，會(huì)激活血小板聚集和凝血系統(tǒng)，形成血栓，堵塞血管。例如，在基底節(jié)區(qū)的穿支動(dòng)脈，由于長(zhǎng)期受到高血壓的影響，血管壁逐漸發(fā)生粥樣硬化，斑塊形成，最終導(dǎo)致血管閉塞，引起相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血梗死。小動(dòng)脈玻璃樣變也是重要的發(fā)病機(jī)制。長(zhǎng)期的高血壓和高血糖會(huì)使小動(dòng)脈的血管壁發(fā)生玻璃樣變。血管壁中的膠原蛋白和彈力纖維被玻璃樣物質(zhì)替代，導(dǎo)致血管壁增厚、變硬，管腔狹窄。玻璃樣變的血管彈性降低，對(duì)血壓波動(dòng)的耐受性下降。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，血管容易破裂出血；當(dāng)血壓降低時(shí)，血管內(nèi)血流緩慢，容易形成血栓。例如，在腦橋的穿支動(dòng)脈，由于長(zhǎng)期的高血壓和高血糖作用，血管壁發(fā)生玻璃樣變，血管管腔狹窄，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，就容易導(dǎo)致血管閉塞，引發(fā)腦橋梗死。穿支動(dòng)脈疾病型卒中的梗死灶通常為急性孤立梗死灶，位于穿支動(dòng)脈供血區(qū)域。這是因?yàn)榇┲?dòng)脈是終末動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生閉塞，其所供應(yīng)的腦組織就會(huì)因缺血而發(fā)生梗死。與大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中不同，穿支動(dòng)脈疾病型卒中的梗死灶周圍一般無其他急性梗死病灶，這有助于與其他類型的缺血性卒中進(jìn)行鑒別診斷。了解穿支動(dòng)脈疾病型急性缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于臨床醫(yī)生制定針對(duì)性的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制，采取相應(yīng)的治療措施，如控制血壓、血糖，抗血小板聚集，改善腦灌注等，有助于提高治療效果，改善患者預(yù)后。3.4其他原因型3.4.1少見病因及臨床特點(diǎn)其他原因型急性缺血性卒中是一類由多種少見病因引起的缺血性卒中，這些病因包括血管炎、血管畸形、凝血異常、血液系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病以及感染性疾病等。每種病因都有其獨(dú)特的病理生理機(jī)制，導(dǎo)致的臨床癥狀也各具特點(diǎn)。血管炎是一種自身免疫性疾病，可累及腦血管，導(dǎo)致血管壁炎癥、增厚、狹窄或閉塞。常見的血管炎類型包括巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎主要侵犯顱外動(dòng)脈，尤其是顳動(dòng)脈，患者常出現(xiàn)頭痛、顳部壓痛、視力障礙等癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，在神經(jīng)系統(tǒng)方面，除了缺血性卒中的癥狀外，還常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍等全身癥狀。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可導(dǎo)致多器官受累，在腦血管方面，可引起頭痛、偏癱、失語等癥狀。血管炎導(dǎo)致的缺血性卒中起病相對(duì)較緩，癥狀可能逐漸加重，部分患者還可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況。血管畸形是腦血管發(fā)育異常導(dǎo)致的疾病，常見的有腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤等。腦動(dòng)靜脈畸形是一團(tuán)發(fā)育異常的血管團(tuán)，動(dòng)脈和靜脈之間直接相通，沒有毛細(xì)血管床，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血等癥狀，當(dāng)發(fā)生缺血性卒中時(shí)，可表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙等。海綿狀血管瘤由眾多薄壁血管組成，呈海綿狀，其導(dǎo)致的缺血性卒中相對(duì)較少見，但也可出現(xiàn)頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損等癥狀。血管畸形導(dǎo)致的缺血性卒中癥狀與病變部位和大小密切相關(guān)，部分患者可能在青少年時(shí)期就出現(xiàn)癥狀。凝血異常和血液系統(tǒng)疾病也可引發(fā)缺血性卒中。例如，抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)存在抗磷脂抗體，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，容易形成血栓，進(jìn)而引起缺血性卒中?；颊叱０橛蟹磸?fù)的動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)等表現(xiàn)。真性紅細(xì)胞增多癥是一種骨髓增殖性疾病，患者紅細(xì)胞數(shù)量增多，血液黏稠度增加，血流緩慢，容易形成血栓?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、頭暈、視力模糊等癥狀，發(fā)生缺血性卒中時(shí)，可表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。遺傳性疾病如遺傳性易栓癥、CADASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。┑龋部蓪?dǎo)致缺血性卒中。遺傳性易栓癥是由于遺傳因素導(dǎo)致體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡，使患者處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓形成。CADASIL是一種較為罕見的遺傳性腦血管病，主要由Notch3基因突變引起，患者多在中年發(fā)病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺血性卒中、認(rèn)知障礙、偏頭痛等癥狀。感染性疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎等，也可能引起缺血性卒中。感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，心臟瓣膜上會(huì)形成贅生物，贅生物脫落后可隨血流進(jìn)入腦血管，導(dǎo)致栓塞?；颊叱擞邪l(fā)熱、心臟雜音等感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)急性缺血性卒中的癥狀。腦膜炎可導(dǎo)致腦血管炎癥，引起血管狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中?；颊叱０橛邪l(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎的癥狀。其他原因型急性缺血性卒中的病因復(fù)雜多樣，臨床癥狀缺乏特異性，診斷較為困難，需要綜合考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，以明確病因，制定針對(duì)性的治療方案。3.4.2診斷方法與難點(diǎn)針對(duì)其他原因型急性缺血性卒中的少見病因，臨床常采用多種診斷方法，這些方法各有特點(diǎn)，相互補(bǔ)充，但在診斷過程中也面臨著諸多困難。血液學(xué)檢查是重要的診斷手段之一。對(duì)于懷疑血管炎的患者，可檢測(cè)自身抗體，如抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎患者中，ANA和抗雙鏈DNA抗體常呈陽性；在韋格納肉芽腫等血管炎中，ANCA可呈陽性。對(duì)于凝血異常和血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的缺血性卒中，可檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，以及血常規(guī)、血小板功能等指標(biāo)。例如，在抗磷脂綜合征患者中，抗磷脂抗體檢測(cè)呈陽性，同時(shí)凝血功能可能出現(xiàn)異常，PT和APTT縮短。然而，血液學(xué)檢查結(jié)果的解讀較為復(fù)雜，部分指標(biāo)可能受到多種因素的影響，導(dǎo)致假陽性或假陰性結(jié)果。而且，不同病因的血液學(xué)指標(biāo)可能存在重疊，增加了診斷的難度。腦脊液檢查對(duì)于感染性疾病和某些血管炎的診斷具有重要意義。當(dāng)懷疑腦膜炎等感染性疾病時(shí)，通過腰椎穿刺獲取腦脊液，進(jìn)行常規(guī)檢查、生化檢查、涂片染色和細(xì)菌培養(yǎng)等。腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、蛋白質(zhì)含量增加、葡萄糖含量降低，以及涂片找到細(xì)菌或病毒抗原等，都有助于感染性疾病的診斷。在一些血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，腦脊液中也可能出現(xiàn)白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高的情況。但腦脊液檢查屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血等。而且，腦脊液檢查結(jié)果正常也不能完全排除相關(guān)疾病，因?yàn)椴糠只颊呖赡芴幱诩膊≡缙诨虿∽冚^輕，腦脊液尚未出現(xiàn)明顯改變。血管影像學(xué)檢查是診斷其他原因型急性缺血性卒中的關(guān)鍵方法。數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠清晰地顯示血管的形態(tài)、狹窄程度、病變部位等信息。在血管炎患者中，DSA可顯示血管壁不規(guī)則、狹窄、閉塞或串珠樣改變等。對(duì)于血管畸形，DSA可明確畸形血管團(tuán)的大小、位置、供血?jiǎng)用}和引流靜脈等。然而，DSA是一種有創(chuàng)檢查，操作相對(duì)復(fù)雜，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺部位出血、血腫、血管痙攣、血栓形成等，且費(fèi)用較高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，可用于初步評(píng)估血管情況。MRA通過磁共振技術(shù)顯示血管形態(tài)，對(duì)大血管病變的顯示效果較好；CTA則通過注射對(duì)比劑后進(jìn)行CT掃描，能夠清晰地顯示血管結(jié)構(gòu)。但MRA和CTA對(duì)于小血管病變的顯示能力相對(duì)較弱，且可能受到偽影等因素的影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性下降。在診斷其他原因型急性缺血性卒中時(shí)，還存在一些特殊的難點(diǎn)。首先，這些少見病因?qū)е碌娜毖宰渲信R床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他常見類型的缺血性卒中癥狀相似，容易混淆。例如，血管炎導(dǎo)致的缺血性卒中與大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中在癥狀上可能難以區(qū)分，都可出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀。其次，多種病因可能同時(shí)存在，增加了診斷的復(fù)雜性。例如，一個(gè)患者可能既有血管炎，又存在凝血異常，難以確定哪種病因是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因。此外，部分疾病的診斷需要結(jié)合基因檢測(cè)等特殊檢查，但目前基因檢測(cè)技術(shù)還不夠普及，檢測(cè)費(fèi)用較高，且結(jié)果解讀困難，也給診斷帶來了挑戰(zhàn)。綜上所述，其他原因型急性缺血性卒中的診斷需要綜合運(yùn)用多種檢查方法，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史進(jìn)行全面分析。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)這些少見病因的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，以提高診斷的準(zhǔn)確性。3.5不明原因型3.5.1所占比例及研究現(xiàn)狀在急性缺血性卒中的CISS分型中，不明原因型所占比例相對(duì)較高。有研究表明，在部分病例中，不明原因型缺血性卒中的占比可達(dá)10%-20%。這一較高的比例反映出目前在缺血性卒中病因診斷方面仍存在一定的局限性。例如，在某些研究中，對(duì)500例首發(fā)急性缺血性卒中患者進(jìn)行CISS分型判定，結(jié)果顯示病因不明性卒中占11%。當(dāng)前對(duì)不明原因型急性缺血性卒中的研究仍處于不斷探索階段。一方面，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的檢查手段和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為尋找病因提供了更多的可能性。例如，高分辨率磁共振成像（HR-MRI）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）等技術(shù)的應(yīng)用，能夠更清晰地顯示血管壁和心臟結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病因。HR-MRI可以檢測(cè)到血管壁的微小病變和易損斑塊，為大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的診斷提供更準(zhǔn)確的依據(jù)；TEE能夠檢測(cè)到心臟內(nèi)的微小血栓和卵圓孔未閉等異常，提高心源性栓塞型卒中的診斷率。另一方面，多中心、大樣本的臨床研究也在逐步開展，通過對(duì)大量病例的分析，進(jìn)一步探索不明原因型卒中的潛在病因和發(fā)病機(jī)制。然而，目前的研究仍存在一些不足。部分潛在病因的檢測(cè)方法仍不夠完善，檢測(cè)的敏感性和特異性有待提高。而且，對(duì)于一些復(fù)雜的病例，多種病因可能同時(shí)存在，難以確定哪一種是導(dǎo)致卒中的主要原因。此外，臨床實(shí)踐中，由于患者的個(gè)體差異較大，檢查手段的局限性以及醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平不同，也增加了不明原因型卒中的診斷難度。3.5.2未來研究方向針對(duì)不明原因型急性缺血性卒中，未來的研究可以從多個(gè)方向展開。在技術(shù)層面，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化和創(chuàng)新檢測(cè)技術(shù)。例如，研發(fā)更先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，提高對(duì)微小血管病變和心臟結(jié)構(gòu)異常的檢測(cè)能力。探索新的分子生物學(xué)檢測(cè)方法，檢測(cè)血液或腦脊液中的生物標(biāo)志物，為病因診斷提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。研究表明，某些生物標(biāo)志物如D-二聚體、同型半胱氨酸等在缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用，通過檢測(cè)這些生物標(biāo)志物的水平，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病因。在臨床研究方面，加強(qiáng)多中心、大樣本的前瞻性研究。通過對(duì)大量患者的長(zhǎng)期隨訪，收集詳細(xì)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，深入分析不明原因型卒中的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制。建立完善的卒中病例數(shù)據(jù)庫(kù)，整合患者的臨床信息、影像學(xué)資料、基因檢測(cè)結(jié)果等，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，挖掘潛在的病因和發(fā)病規(guī)律。例如，通過對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中大量病例的分析，可能發(fā)現(xiàn)一些尚未被認(rèn)識(shí)的危險(xiǎn)因素與不明原因型卒中之間的關(guān)聯(lián)。在多學(xué)科協(xié)作方面，加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科等多個(gè)學(xué)科之間的合作。不同學(xué)科的專業(yè)人員從各自的領(lǐng)域出發(fā)，共同探討不明原因型卒中的診斷和治療方案。例如，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的臨床診斷和治療，心血管內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助排查心臟疾病相關(guān)的病因，影像科醫(yī)生提供準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷，檢驗(yàn)科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。通過多學(xué)科協(xié)作，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。未來還應(yīng)關(guān)注患者的個(gè)體差異。由于不同患者的遺傳背景、生活方式、基礎(chǔ)疾病等存在差異，導(dǎo)致缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制也可能不同。因此，在研究中應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體因素，開展個(gè)性化的研究和治療。通過基因檢測(cè)等手段，了解患者的遺傳特征，為制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)。例如，對(duì)于某些具有特定基因突變的患者，可能需要采取針對(duì)性的治療措施，以降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、基于CISS分型的臨床診療策略4.1診斷流程與要點(diǎn)4.1.1臨床表現(xiàn)判斷詳細(xì)詢問病史是診斷急性缺血性卒中的關(guān)鍵第一步。醫(yī)生需全面了解患者的發(fā)病時(shí)間、起病形式、癥狀演變過程等信息。例如，詢問患者發(fā)病時(shí)是安靜狀態(tài)下還是活動(dòng)中起病，癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸加重。對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型患者，可能有長(zhǎng)期高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前可能有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）表現(xiàn)，如突然出現(xiàn)的一側(cè)肢體無力、麻木、言語不清等癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后自行緩解。心源性栓塞型患者往往有心臟疾病史，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等，起病急驟，常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。穿支動(dòng)脈疾病型患者多有高血壓、糖尿病病史，常表現(xiàn)為腔隙性綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純感覺性卒中，癥狀相對(duì)較輕。全面體格檢查對(duì)于初步判斷病情同樣至關(guān)重要。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、肢體肌力、肌張力、感覺功能、病理反射等。意識(shí)狀態(tài)的改變是判斷病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，如患者出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷，提示病情較重。瞳孔大小及對(duì)光反射異?？赡芴崾撅B內(nèi)病變累及腦干等重要結(jié)構(gòu)。肢體肌力和肌張力的改變可幫助判斷病變的部位和程度，如一側(cè)肢體肌力減退，可能提示對(duì)側(cè)大腦半球病變。感覺功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在偏身感覺障礙，有助于定位病變。病理反射如巴賓斯基征陽性，提示錐體束受損。此外，還應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)檢查，包括測(cè)量血壓、聽診心臟雜音、檢查脈搏等。高血壓是缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素，血壓過高或過低都可能影響腦灌注。心臟雜音可能提示心臟瓣膜病等心臟疾病，與心源性栓塞型卒中密切相關(guān)。通過詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查，醫(yī)生可以對(duì)患者的病情有一個(gè)初步的了解，為后續(xù)的診斷和治療提供重要線索。4.1.2影像學(xué)檢查選擇在急性缺血性卒中的診斷中，根據(jù)不同亞型特點(diǎn)合理選擇影像學(xué)檢查至關(guān)重要。頭顱CT是急性缺血性卒中的首選檢查方法。在發(fā)病早期，尤其是發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，雖然頭顱CT可能無明顯異常表現(xiàn)，但它能夠快速排除腦出血，為后續(xù)治療決策提供重要依據(jù)。例如，對(duì)于疑似急性缺血性卒中的患者，首先進(jìn)行頭顱CT檢查，若發(fā)現(xiàn)高密度影，提示腦出血，應(yīng)立即調(diào)整治療方案；若頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，且患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，無溶栓禁忌證，可考慮進(jìn)行靜脈溶栓治療。隨著時(shí)間的推移，一般在發(fā)病24小時(shí)后，梗死灶逐漸顯示為低密度影。低密度影的范圍與梗死灶的大小和部位相關(guān)，對(duì)于大面積梗死，低密度影可累及多個(gè)腦葉。如大腦中動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致的大面積梗死，在頭顱CT上可表現(xiàn)為大片狀低密度影，累及額葉、頂葉、顳葉等多個(gè)腦葉，邊界相對(duì)模糊。同時(shí)，由于腦組織缺血壞死，可出現(xiàn)腦水腫，表現(xiàn)為腦溝變淺、腦室受壓等。然而，頭顱CT對(duì)于早期小梗死灶的敏感性較低，容易漏診，且對(duì)腦干、小腦等部位的梗死灶顯示效果欠佳。MRI對(duì)急性缺血性卒中的診斷具有更高的敏感性和特異性，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）序列，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可檢測(cè)到高信號(hào)的梗死灶。DWI通過檢測(cè)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來反映腦組織的病理生理變化，在急性缺血性卒中時(shí)，由于細(xì)胞毒性水腫，水分子的擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。這種高信號(hào)能夠早期、準(zhǔn)確地顯示梗死灶的部位和范圍，對(duì)于早期診斷和治療具有重要意義。例如，在發(fā)病3-4小時(shí)的患者中，DWI序列即可清晰顯示出梗死灶，而此時(shí)頭顱CT可能仍無明顯異常。對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中，MRI的DWI序列可清晰顯示梗死灶的分布，結(jié)合磁共振血管成像（MRA），可觀察到動(dòng)脈血管狹窄、閉塞或斑塊形成等病變。對(duì)于心源性栓塞型卒中，MRI可能發(fā)現(xiàn)多發(fā)性梗死灶，這些梗死灶可分布在不同的腦葉或血管供血區(qū)域，這是由于心臟栓子脫落隨血流進(jìn)入不同的腦血管所致。對(duì)于穿支動(dòng)脈疾病型卒中，MRI的DWI序列可檢測(cè)到小的圓形或卵圓形梗死灶，直徑一般小于20mm，多位于基底節(jié)區(qū)、腦橋、丘腦等部位。此外，MRI的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）在顯示梗死灶周邊的水腫帶方面具有優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為梗死灶周圍的高信號(hào)影，有助于判斷梗死灶的范圍和病情的嚴(yán)重程度。血管成像技術(shù)在急性缺血性卒中的診斷中也起著重要作用。MRA可用于評(píng)估顱內(nèi)外大動(dòng)脈的狹窄和閉塞情況，通過三維重建技術(shù)，能夠直觀地顯示血管的形態(tài)和走行。在大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者中，MRA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管狹窄、閉塞或斑塊形成等病變。例如，在大腦中動(dòng)脈粥樣硬化患者中，MRA可顯示大腦中動(dòng)脈M1段或M2段狹窄，狹窄處血管管徑變細(xì)，血流信號(hào)減弱或中斷。CT血管成像（CTA）是通過靜脈注射對(duì)比劑后，對(duì)頭顱進(jìn)行CT掃描，再利用計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)重建血管圖像。它能夠清晰地顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者，CTA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、形態(tài)、大小以及血管狹窄程度等信息。例如，CTA可顯