醫(yī)院病歷管理與歸檔規(guī)范操作手冊(cè)前言病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是患者診療過(guò)程的客觀反映，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、醫(yī)院管理的綜合體現(xiàn)，同時(shí)具有重要的法律意義與科研價(jià)值。為進(jìn)一步規(guī)范我院病歷管理工作，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、安全性和可利用性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)旨在為全院醫(yī)務(wù)人員及病案管理相關(guān)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的病歷管理與歸檔指引，望各科室及相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。第一章總則1.1目的與意義本手冊(cè)旨在統(tǒng)一病歷管理標(biāo)準(zhǔn)，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，規(guī)范操作流程，提升病歷質(zhì)量，確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整與安全，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理及醫(yī)患糾紛處理提供可靠依據(jù)。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于本院所有門診、急診、住院患者的病歷（包括紙質(zhì)病歷與電子病歷）的形成、書寫、收集、整理、審核、裝訂、編碼、歸檔、保管、借閱、復(fù)印及銷毀等管理工作。全院各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員、病案管理部門及相關(guān)職能科室均須遵守本手冊(cè)規(guī)定。1.3基本原則病歷管理應(yīng)遵循以下基本原則：*客觀真實(shí)原則：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程，不得虛構(gòu)、篡改。*及時(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。*完整規(guī)范原則：病歷項(xiàng)目填寫齊全，字跡清晰（紙質(zhì)病歷），語(yǔ)句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。*安全保密原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保密的規(guī)定，保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露、丟失或被非法篡改、使用。*全程管理原則：對(duì)病歷從形成到最終銷毀的整個(gè)生命周期進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化管理。第二章病歷書寫基本要求與規(guī)范2.1書寫時(shí)效性*門（急）診病歷應(yīng)在接診同時(shí)完成。*入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。*手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。*搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。*出院記錄、死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。*其他病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等均應(yīng)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)書寫或粘貼。2.2內(nèi)容真實(shí)性與準(zhǔn)確性*病歷書寫必須實(shí)事求是，如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。*各項(xiàng)記錄的數(shù)據(jù)、時(shí)間、劑量、部位等信息必須準(zhǔn)確無(wú)誤。*引用輔助檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)核對(duì)無(wú)誤后摘錄或直接粘貼，并注明檢查日期和機(jī)構(gòu)。2.3格式規(guī)范性*病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（紙質(zhì)病歷），字跡清楚、工整，不得潦草、涂改。如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。*電子病歷應(yīng)符合國(guó)家及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，錄入準(zhǔn)確，排版規(guī)范。*各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和項(xiàng)目填寫，避免缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。*術(shù)語(yǔ)應(yīng)采用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語(yǔ)，度量衡單位應(yīng)采用國(guó)家法定計(jì)量單位。2.4簽名要求*病歷書寫人員應(yīng)在記錄結(jié)束處簽名，并注明職稱。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。*電子病歷應(yīng)有可靠的電子簽名，具備時(shí)間戳功能。2.5完整性要求*病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者從入院到出院（或死亡）的全部醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，以及門急診的重要診療記錄。*各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等均應(yīng)按規(guī)定收集齊全，整理有序，歸入病歷。第三章病歷的收集、整理與流轉(zhuǎn)管理3.1住院病歷的收集與整理*科室層面：主管醫(yī)師為病歷收集、整理的第一責(zé)任人。患者住院期間，各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單、會(huì)診記錄、手術(shù)相關(guān)文書等應(yīng)及時(shí)歸入病歷夾。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師收集和整理護(hù)理記錄及相關(guān)表單。*出院病歷：患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)將全部病歷資料（包括醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）整理齊全，核對(duì)無(wú)誤后，提交科室質(zhì)控醫(yī)師或指定負(fù)責(zé)人審核。審核合格后，由科室統(tǒng)一在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（一般為患者出院后48-72小時(shí)內(nèi)）送至病案管理科。3.2門（急）診病歷的管理*門（急）診病歷原則上由患者自行保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷保管制度的，按制度執(zhí)行。*接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫門（急）診病歷，指導(dǎo)患者妥善保管。對(duì)于病情復(fù)雜、需要隨訪的患者，可建議其建立健康檔案。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門（急）診病歷，應(yīng)按日期順序整理、編號(hào)，妥善保管。3.3病歷流轉(zhuǎn)過(guò)程中的交接*病歷在科室內(nèi)部、科室與病案管理科之間流轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)建立嚴(yán)格的交接登記制度，明確經(jīng)手人、交接時(shí)間、病歷份數(shù)及編號(hào)等，確保病歷流轉(zhuǎn)安全、可追溯。*嚴(yán)禁個(gè)人私自攜帶、借閱、復(fù)制、銷毀病歷。第四章病歷歸檔管理4.1歸檔范圍*所有出院（包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院等）患者的完整住院病歷均應(yīng)歸檔。*按規(guī)定需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期保存的門（急）診病歷。*其他有保存價(jià)值的醫(yī)療文書資料。4.2歸檔時(shí)限*住院患者出院后，科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（一般不超過(guò)72小時(shí)）將經(jīng)審核合格的完整病歷移交病案管理科。*因特殊情況（如患者欠費(fèi)、醫(yī)療糾紛等）未能按時(shí)歸檔的病歷，科室應(yīng)向病案管理科說(shuō)明情況，并限期補(bǔ)交。4.3歸檔流程1.科室提交：科室將整理、審核合格的出院病歷，填寫《病歷交接清單》，送至病案管理科。2.病案科驗(yàn)收：病案管理科人員對(duì)接收的病歷進(jìn)行數(shù)量核對(duì)和完整性、規(guī)范性初步檢查。對(duì)不符合要求的病歷，應(yīng)退回科室限期整改。3.病歷整理與排序：病案管理科人員按照《住院病歷整理順序》對(duì)病歷進(jìn)行細(xì)致整理、排序、折疊、粘貼。4.病歷編碼：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的編碼員根據(jù)病歷內(nèi)容（主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作等），按照國(guó)家最新的《疾病分類與代碼》（ICD）和《手術(shù)操作分類代碼》進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。5.質(zhì)量抽查與反饋：病案管理科可對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給相關(guān)科室及質(zhì)量管理部門。6.裝訂上架：編碼完成并確認(rèn)無(wú)誤的病歷，進(jìn)行規(guī)范裝訂，然后按年度、科室、病歷號(hào)順序存入病案庫(kù)房指定位置。4.4電子病歷的歸檔*電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的歸檔功能，患者出院后，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)、科室質(zhì)控、病案管理科審核后，完成電子病歷的最終歸檔，生成不可修改的電子病案。*電子病案應(yīng)進(jìn)行異地備份和災(zāi)難恢復(fù)，確保數(shù)據(jù)安全。*對(duì)于需要紙質(zhì)載體歸檔的電子病歷內(nèi)容，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定打印、審核、簽名后，與其他紙質(zhì)材料一并整理歸檔。第五章病歷保管與利用5.1病歷保管要求*庫(kù)房要求：病案庫(kù)房應(yīng)符合《檔案館建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防鼠、防盜、防高溫、防光、防塵等條件。配備必要的溫濕度調(diào)控設(shè)備、消防器材和監(jiān)控設(shè)備。*存放管理：病歷應(yīng)按年度、歸檔順序或病歷號(hào)有序排列，便于查找。病歷架應(yīng)堅(jiān)固耐用，標(biāo)簽清晰。*保管期限：住院病歷保管期限為自患者最后一次出院之日起滿30年；門（急）診病歷保管期限為自患者最后一次就診之日起滿15年。涉及醫(yī)療糾紛、傷殘等級(jí)鑒定等具有重要法律價(jià)值的病歷，應(yīng)永久保存。*定期清點(diǎn)：病案管理科應(yīng)定期對(duì)庫(kù)存病歷進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并記錄。5.2病歷借閱管理*借閱權(quán)限與審批：*本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，到病案管理科辦理借閱手續(xù)，嚴(yán)格遵守借閱規(guī)定。*進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師借閱病歷，須由帶教老師或科室負(fù)責(zé)人簽字同意。*外單位人員因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷，須持單位介紹信及有效身份證明，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，由病案管理科負(fù)責(zé)提供查閱，原則上不得帶出病案管理科。*公檢法等機(jī)關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)制病歷，須持單位介紹信、辦案人員有效執(zhí)法證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門或醫(yī)院指定負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由病案管理科協(xié)助辦理。*借閱登記：所有借閱均需在《病歷借閱登記簿》或電子借閱系統(tǒng)中詳細(xì)記錄借閱日期、病歷號(hào)、患者姓名、借閱人、單位、事由、批準(zhǔn)人、預(yù)計(jì)歸還日期等信息。*借閱期限：一般病歷借閱期限不超過(guò)7個(gè)工作日。因特殊情況需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。*借閱責(zé)任：借閱人應(yīng)妥善保管所借病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)制（經(jīng)批準(zhǔn)者除外）、丟失、污損。歸還時(shí)，病案管理科人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤后方可收回。5.3病歷復(fù)印與復(fù)制管理*復(fù)印主體與條件：患者本人或其授權(quán)代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人，有權(quán)依照規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷。*所需材料：申請(qǐng)人應(yīng)提供有效身份證明、授權(quán)委托書（如委托他人）、與患者關(guān)系證明（如為親屬）等。*復(fù)印范圍：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，可以復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。*復(fù)印程序：由病案管理科指定人員負(fù)責(zé)病歷復(fù)印工作。核對(duì)申請(qǐng)人身份及材料無(wú)誤后，在指定地點(diǎn)和時(shí)間進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印完成后，應(yīng)在復(fù)印件上加蓋病案管理科證明章。*收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按照物價(jià)部門規(guī)定收取病歷復(fù)印工本費(fèi)。5.4病歷信息安全與保密*病案管理科及所有接觸病歷的人員必須嚴(yán)格遵守國(guó)家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，嚴(yán)守患者隱私，不得泄露病歷內(nèi)容。*建立健全病歷信息安全管理制度，對(duì)病歷數(shù)據(jù)的訪問(wèn)、修改、復(fù)制等操作進(jìn)行權(quán)限控制和日志記錄。*嚴(yán)禁將病歷信息用于與醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理無(wú)關(guān)的目的。*發(fā)生病歷信息泄露、丟失等事件，應(yīng)立即報(bào)告并采取補(bǔ)救措施，并按規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。第六章病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6.1質(zhì)量管理組織醫(yī)院應(yīng)建立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，病案管理科、各臨床科室共同參與的病歷質(zhì)量管理體系。各科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查與改進(jìn)。6.2質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)*環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：科室質(zhì)控小組及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行定期和不定期檢查，重點(diǎn)檢查書寫及時(shí)性、規(guī)范性、完整性。*終末質(zhì)量控制：病案管理科對(duì)歸檔前的病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄、反饋，并按規(guī)定進(jìn)行評(píng)分。*專項(xiàng)質(zhì)量檢查：針對(duì)特定時(shí)期、特定問(wèn)題或上級(jí)要求，開(kāi)展專項(xiàng)病歷質(zhì)量檢查。*檢查結(jié)果應(yīng)與科室及個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。6.3反饋與改進(jìn)機(jī)制病案管理科定期將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總、分析，形成質(zhì)量報(bào)告，反饋給相關(guān)科室及質(zhì)量管理部門。對(duì)普遍存在的問(wèn)題，組織專題討論，制定整改措施，并跟蹤整改效果。定期舉辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)和質(zhì)量講評(píng)，持續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平和病歷管理質(zhì)量。第七章人員職責(zé)7.1臨床科室醫(yī)務(wù)人員職責(zé)*嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫。*負(fù)責(zé)住院病歷在科期間的收集、整理、核對(duì)與初步質(zhì)控。*患者出院時(shí)，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確，并按規(guī)定時(shí)限提交病案管理科。*積極配合病歷質(zhì)量檢查，對(duì)指出的問(wèn)題及時(shí)整改。*嚴(yán)格遵守病歷借閱、保密規(guī)定。7.2病案管理科人員職責(zé)*負(fù)責(zé)全院病歷的接收、驗(yàn)收、整理、編碼、裝訂、歸檔、保管工作。*嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱、復(fù)印制度，做好登記與管理。*負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理，開(kāi)展終末病歷質(zhì)量檢查與反饋。*負(fù)責(zé)病歷庫(kù)房的安全與維護(hù)，確保病歷存放安全。*開(kāi)展病歷管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與咨詢。*負(fù)責(zé)過(guò)期病歷的鑒定與銷毀工作。7.3醫(yī)務(wù)管理部門職責(zé)*負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院病歷管理相關(guān)制度和