2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷(xiāo)流程專項(xiàng)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，首先需要達(dá)到一定的起付線后，才按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。該起付線通常是指（）。A.當(dāng)年全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用總支出的一定比例B.參保人員個(gè)人年度累計(jì)自付的醫(yī)藥費(fèi)用額度C.參保人員每次就診需要個(gè)人首先支付的基本費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的最高門(mén)診服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.參保人員因工作需要在異地工作地住院治療，若要按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，通常需要辦理的手續(xù)是（）。A.立即返回參保地就醫(yī)B.在工作地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算全部費(fèi)用C.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案D.只需持有醫(yī)?？纯芍苯愚k理報(bào)銷(xiāo)3.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)所需的基本材料通常包括以下幾項(xiàng)，其中不屬于基本必備材料的是（）。A.參保人員的身份證或戶口本原件及復(fù)印件B.醫(yī)保電子憑證或社?？–.經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具的詳細(xì)診斷證明D.個(gè)人銀行卡賬號(hào)信息（用于返還報(bào)銷(xiāo)款）4.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療管理的門(mén)診特殊病、慢性病患者，其報(bào)銷(xiāo)流程與普通門(mén)診相比，主要區(qū)別在于（）。A.報(bào)銷(xiāo)比例通常更高B.需要辦理專門(mén)的申請(qǐng)備案手續(xù)并使用特定申請(qǐng)表格C.不需要提交任何費(fèi)用明細(xì)D.只能在指定的幾家?？漆t(yī)院就醫(yī)5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用后，如果醫(yī)保支付部分和自付部分由個(gè)人墊付，后續(xù)辦理報(bào)銷(xiāo)退款手續(xù)的主要途徑是（）。A.向定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)科申請(qǐng)退款B.向參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)C.通過(guò)醫(yī)保APP在線申請(qǐng)退款D.由定點(diǎn)醫(yī)院直接將費(fèi)用返還給參保人員6.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品或醫(yī)療器械，符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的，通常需要滿足的條件是（）。A.僅限于處方外流藥品B.必須使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖЦ恫糠只蛉抠M(fèi)用C.所購(gòu)藥品或醫(yī)療器械必須全部屬于醫(yī)保目錄內(nèi)且非自費(fèi)范圍D.僅限于本人或家庭成員使用7.關(guān)于醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)范圍，以下說(shuō)法正確的是（）。A.所有在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用都可以全額報(bào)銷(xiāo)B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用基本都可以報(bào)銷(xiāo)，目錄外的費(fèi)用全部自付C.報(bào)銷(xiāo)范圍僅限于住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)和基本治療費(fèi)D.醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用和超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用，若在目錄內(nèi)也可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)8.參保人員因急診在非本人參保地就醫(yī)，其費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程與在參保地就醫(yī)相比，主要不同點(diǎn)是（）。A.報(bào)銷(xiāo)比例一定降低B.需要先進(jìn)行異地就醫(yī)備案，然后才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)C.可以直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算，無(wú)需額外手續(xù)D.只能報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用，剩余部分需個(gè)人承擔(dān)9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到參保人員的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料后，需要進(jìn)行審核確認(rèn)，審核的主要內(nèi)容包括（）。A.參保人員身份信息是否真實(shí)、就醫(yī)是否合規(guī)B.醫(yī)療費(fèi)用的合理性、是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄內(nèi)項(xiàng)目C.報(bào)銷(xiāo)材料是否齊全、申請(qǐng)表格填寫(xiě)是否規(guī)范D.以上所有內(nèi)容10.報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)?zhí)峤缓?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)并計(jì)算好應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額，后續(xù)的環(huán)節(jié)是（）。A.將審核結(jié)果通知參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.直接將報(bào)銷(xiāo)款打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的銀行賬戶C.對(duì)審核通過(guò)的申請(qǐng)材料進(jìn)行歸檔保存D.要求參保人員補(bǔ)充提供其他證明材料二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.在辦理醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，通常需要提交以下哪些材料？（）A.醫(yī)保電子憑證或社?？˙.出院小結(jié)或診斷證明C.費(fèi)用明細(xì)清單（含藥品費(fèi)、診療費(fèi)等）D.醫(yī)院開(kāi)具的正式發(fā)票E.參保人員近期照片2.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)被拒或報(bào)銷(xiāo)比例降低？（）A.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的費(fèi)用B.因非急診原因在急診科就診的費(fèi)用C.使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目且未事先告知參保人員D.超過(guò)醫(yī)保規(guī)定的最高支付限額的費(fèi)用E.未經(jīng)備案的異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用3.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程通常涉及以下哪些環(huán)節(jié)或主體？（）A.參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案B.參保人員就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社?？–.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算D.參保人員出院后按規(guī)定在參保地辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)E.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用劃撥結(jié)算4.門(mén)診特殊病、慢性病的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程通常具有以下哪些特點(diǎn)？（）A.需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專門(mén)審核和確認(rèn)B.每次門(mén)診就診可能需要攜帶特定的就醫(yī)憑證或備案證明C.報(bào)銷(xiāo)起付線標(biāo)準(zhǔn)通常低于普通門(mén)診D.報(bào)銷(xiāo)比例可能高于普通門(mén)診E.需要使用統(tǒng)一的門(mén)診特殊病、慢性病費(fèi)用申報(bào)表格5.關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)限，以下說(shuō)法正確的有（）。A.住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)通常要求在出院后一定期限內(nèi)（如90天）提交材料B.門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的時(shí)限要求通常比住院費(fèi)用更短C.若超過(guò)規(guī)定時(shí)限提交報(bào)銷(xiāo)材料，一般不予受理D.異地就醫(yī)備案通常需要在就醫(yī)前完成E.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)的內(nèi)部時(shí)限有明確規(guī)定三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.參保人員只要使用了醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付，所有醫(yī)療費(fèi)用都能得到全額報(bào)銷(xiāo)。（）2.由于定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更好，參保人員應(yīng)盡量選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，以便順利報(bào)銷(xiāo)。（）3.辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，參保人員需要準(zhǔn)備的材料主要包括身份證明、醫(yī)保憑證、費(fèi)用清單和發(fā)票。（）4.對(duì)于異地就醫(yī)，無(wú)論是回參保地報(bào)銷(xiāo)還是就醫(yī)地直接結(jié)算，都需要提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。（）5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍僅限于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》中列出的項(xiàng)目。（）6.門(mén)診費(fèi)用通常無(wú)法通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，只有住院費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)，只需核對(duì)參保人員是否使用了醫(yī)?？ㄖЦ都纯伞＃ǎ?.參保人員因特殊原因（如緊急情況）未能及時(shí)備案異地就醫(yī)，可在就醫(yī)結(jié)束后一定期限內(nèi)補(bǔ)充備案并申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。（）9.報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用包括起付線以下的部分、超過(guò)封頂線以上的部分以及醫(yī)保目錄外的費(fèi)用。（）10.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程相對(duì)復(fù)雜，涉及多個(gè)部門(mén)和環(huán)節(jié)，個(gè)人無(wú)需了解詳細(xì)流程。（）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.B5.B6.B7.D8.B9.D10.A二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,C,D,E3.A,B,C,E4.A,B,C,D5.A,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.×---解析思路一、單項(xiàng)選擇題1.解析：起付線是指參保人員需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。選項(xiàng)C準(zhǔn)確描述了起付線的含義。2.解析：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的前提是進(jìn)行備案。選項(xiàng)C指出了辦理異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的必要手續(xù)。3.解析：醫(yī)保卡、身份證、費(fèi)用清單、發(fā)票是報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)材料。選項(xiàng)D（銀行卡賬號(hào)）通常是用于退款，而非申請(qǐng)初始材料。4.解析：門(mén)診特殊病、慢性病需要專門(mén)申請(qǐng)和備案，這是其流程上的主要特點(diǎn)。選項(xiàng)B體現(xiàn)了這一點(diǎn)。5.解析：報(bào)銷(xiāo)退款需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后支付。選項(xiàng)B是辦理后續(xù)報(bào)銷(xiāo)退款的主要途徑。6.解析：在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保支付是符合規(guī)定的操作要求。選項(xiàng)B是關(guān)鍵條件。7.解析：報(bào)銷(xiāo)范圍是目錄內(nèi)費(fèi)用，起付線和封頂線以下的費(fèi)用及超限額費(fèi)用按比例或自付。選項(xiàng)D最全面準(zhǔn)確地描述了這一點(diǎn)。8.解析：異地就醫(yī)需要備案是核心區(qū)別。選項(xiàng)B指出了正確的備案要求。9.解析：審核需包含身份、合規(guī)性、合理性、材料完整性等多個(gè)方面。選項(xiàng)D概括了所有關(guān)鍵點(diǎn)。10.解析：審核通過(guò)后，首要環(huán)節(jié)是通知結(jié)果。選項(xiàng)A是流程的下一步。二、多項(xiàng)選擇題1.解析：身份證明、醫(yī)保憑證、費(fèi)用清單、發(fā)票是辦理報(bào)銷(xiāo)的常見(jiàn)必需材料。選項(xiàng)A,B,C,D均屬于此類。2.解析：非定點(diǎn)、非急診、目錄外、超限額、未備案均可能導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。選項(xiàng)A,C,D,E都是原因。3.解析：異地就醫(yī)結(jié)算涉及備案、就醫(yī)地結(jié)算、參保地/就醫(yī)地結(jié)算等多個(gè)環(huán)節(jié)和主體。選項(xiàng)A,B,C,E是流程中的關(guān)鍵點(diǎn)。4.解析：門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)的特點(diǎn)包括需審核、有憑證/備案要求、可能起付線低、比例高。選項(xiàng)A,B,C,D均符合特點(diǎn)。5.解析：報(bào)銷(xiāo)有時(shí)限要求（如出院后90天），超時(shí)通常不受理；備案需提前；內(nèi)部處理有時(shí)限；回參保地報(bào)銷(xiāo)和直接結(jié)算都需要備案。選項(xiàng)A,C,D,E正確。三、判斷題1.解析：醫(yī)保并非全額報(bào)銷(xiāo)，有起付線、封頂線，且目錄內(nèi)外費(fèi)用處理不同。說(shuō)法錯(cuò)誤。2.解析：定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)保覆蓋范圍，但選擇也應(yīng)考慮實(shí)際需求，并非絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。且服務(wù)質(zhì)量并非絕對(duì)。說(shuō)法錯(cuò)誤。3.解析：描述的四種材料是辦理報(bào)銷(xiāo)的常見(jiàn)核心材料。說(shuō)法正確。4.解析：回參保地報(bào)銷(xiāo)和就醫(yī)地直接結(jié)算的備案要求不同?；貐⒈５貓?bào)銷(xiāo)需要備案，直接結(jié)算（按現(xiàn)行大部分政策）通常在備案地就醫(yī)時(shí)由醫(yī)院系統(tǒng)完成，無(wú)需個(gè)人額外備