2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確界定的欺詐騙保行為？A.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利，以個(gè)人名義收取藥品、醫(yī)用耗材回扣或者其他不正當(dāng)利益B.參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金支付C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員開具處方，但該處方所列藥品為參保人員無(wú)需使用的D.參保人員因慢性病需要，超量開具長(zhǎng)期處方2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)身邊有人使用偽造的病歷、處方或發(fā)票騙取醫(yī)?；饡r(shí)，以下哪種做法最符合醫(yī)保政策規(guī)定？A.自行處理，避免矛盾B.私下里提醒對(duì)方，希望其改正C.通過(guò)正規(guī)渠道向醫(yī)保部門舉報(bào)D.在社交媒體上曝光，引起輿論關(guān)注3.根據(jù)國(guó)家關(guān)于醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的相關(guān)規(guī)定，以下哪項(xiàng)是舉報(bào)人獲得獎(jiǎng)勵(lì)的必要條件？A.舉報(bào)信息必須通過(guò)官方網(wǎng)站提交B.舉報(bào)的欺詐騙保行為必須被醫(yī)保部門立案調(diào)查C.舉報(bào)人必須提供詳細(xì)的個(gè)人身份信息D.被舉報(bào)人必須被處以罰款4.醫(yī)保部門接到舉報(bào)后，對(duì)于查證屬實(shí)的欺詐騙保案件，通常會(huì)采取哪些措施？(請(qǐng)選擇一項(xiàng)最主要的措施)A.立即對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款B.對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并公開表彰C.責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算D.追回騙取的醫(yī)?；?.參保人員在藥店使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，這種行為：A.屬于欺詐騙保，應(yīng)受處罰B.屬于正常行為，符合醫(yī)保政策C.需要提供醫(yī)生處方才能購(gòu)買D.只能使用現(xiàn)金支付6.“掛床住院”是指：A.病人實(shí)際住院，但病情并不嚴(yán)重B.病人并未實(shí)際住院，但辦理了住院手續(xù)以獲取醫(yī)?；餋.病人因特殊原因住院，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間D.醫(yī)院為方便管理而合并的住院病人7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；穑@種行為通常被歸類為：A.服務(wù)價(jià)格欺詐B.虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用欺詐C.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利的欺詐D.參保人員個(gè)人欺詐8.以下哪個(gè)渠道是舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為的主要官方途徑？A.各地衛(wèi)健委官方網(wǎng)站投訴欄目B.社交媒體平臺(tái)的舉報(bào)功能C.全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線12393D.醫(yī)院內(nèi)部的投訴建議箱9.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的主要目的是什么？(請(qǐng)選擇一項(xiàng)最核心的目的)A.給予舉報(bào)人經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償B.鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管C.曝光不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐行為D.提高醫(yī)保部門的行政效率10.參保人員因自身原因未能按約定就醫(yī)，導(dǎo)致已辦理的門診特殊病就醫(yī)資格（如慢性病手冊(cè)）在規(guī)定期限內(nèi)未使用，可能會(huì)面臨什么后果？A.該資格自動(dòng)失效，需要重新辦理B.被處以罰款C.醫(yī)保部門暫停其醫(yī)保結(jié)算D.無(wú)任何影響二、判斷題1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都應(yīng)受到法律制裁。（）2.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通常以現(xiàn)金形式發(fā)放，具體金額由各地醫(yī)保部門自行決定。（）3.參保人員可以將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，只要對(duì)方就醫(yī)消費(fèi)金額不超過(guò)限額。（）4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院行為時(shí)，可以通過(guò)醫(yī)保部門官方網(wǎng)站在線提交投訴舉報(bào)。（）5.醫(yī)務(wù)人員為患者開具處方，必須與患者的實(shí)際診療情況相符，否則可能構(gòu)成欺詐騙保。（）6.醫(yī)保舉報(bào)人需要承擔(dān)因舉報(bào)行為產(chǎn)生的任何法律責(zé)任。（）7.騙取醫(yī)保基金的行為，無(wú)論金額大小，都屬于醫(yī)保欺詐。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，也需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（）9.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ侗救嘶蚣彝コ蓡T（如配偶、子女）的非急診、非搶救醫(yī)療費(fèi)用，通常需要符合當(dāng)?shù)匾?guī)定。（）10.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)線索的核查處理，必須嚴(yán)格遵循保密原則，保護(hù)舉報(bào)人的信息。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的由醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)保欺詐行為，并分別簡(jiǎn)要說(shuō)明其特點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中，如何防范醫(yī)保欺詐行為？3.根據(jù)你對(duì)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的理解，請(qǐng)說(shuō)明舉報(bào)人需要滿足哪些基本條件才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)？（至少列舉三點(diǎn)）4.為什么說(shuō)鼓勵(lì)公眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂兄匾饬x？四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生為患者開具檢查單，但患者并未實(shí)際進(jìn)行檢查；有些患者病情并不嚴(yán)重，但被醫(yī)生建議住院觀察較長(zhǎng)時(shí)間；還有患者反映，其家屬持該患者醫(yī)?？ㄔ诙嗉宜幍曩?gòu)買了大量非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，并使用了醫(yī)保卡支付。請(qǐng)分析以上情況中，哪些可能涉及醫(yī)保欺詐行為？屬于哪種類型的欺詐？如果作為醫(yī)保監(jiān)管人員，你會(huì)如何核實(shí)這些舉報(bào)信息？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均涉及利用醫(yī)保制度進(jìn)行欺詐，符合欺詐騙保行為的定義。選項(xiàng)D描述的是因慢性病需要超量開處方，雖然可能存在不合理用藥，但并未虛構(gòu)服務(wù)或費(fèi)用，不屬于典型的欺詐騙保行為。2.C解析思路：面對(duì)醫(yī)保欺詐行為，最合規(guī)的做法是通過(guò)官方渠道舉報(bào)，由醫(yī)保部門進(jìn)行調(diào)查處理。私下處理可能激化矛盾，提醒效果不確定，社交媒體曝光可能涉及隱私且效果難以預(yù)料，均非最優(yōu)或合規(guī)選擇。3.B解析思路：獲得醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的核心條件是舉報(bào)信息經(jīng)醫(yī)保部門查證屬實(shí)，并由此追回醫(yī)?；鸹虿樘幜诉`法行為。舉報(bào)途徑、個(gè)人信息提供、對(duì)方處罰都不是舉報(bào)人獲得獎(jiǎng)勵(lì)的必然前提。4.D解析思路：醫(yī)保部門處理查實(shí)后的欺詐騙保案件，追回騙取的基金是其核心職責(zé)和目標(biāo)之一，直接關(guān)系到基金安全。其他選項(xiàng)如罰款、暫停結(jié)算、獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人均可能是處理措施，但追回基金是首要結(jié)果和目標(biāo)。5.B解析思路：使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)保目錄內(nèi)的藥品，是醫(yī)保政策允許的范圍之內(nèi)，只要符合規(guī)定（如需醫(yī)生處方等），屬于正常使用行為，并非欺詐騙保。6.B解析思路：“掛床住院”的核心特征是病人并未實(shí)際住院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理了住院手續(xù)，目的是為了套取醫(yī)?；?，是一種虛構(gòu)住院的欺詐行為。7.B解析思路：偽造醫(yī)療文書、票據(jù)以騙取費(fèi)用，直接構(gòu)成了虛報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用的行為，這是欺詐騙保行為中“虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用欺詐”的主要表現(xiàn)形式之一。8.C解析思路：全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線12393是各地醫(yī)保部門指定的官方舉報(bào)投訴渠道，是接收醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)信息的主要途徑。其他選項(xiàng)并非專門的醫(yī)保舉報(bào)渠道或官方指定渠道。9.B解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的核心目的在于動(dòng)員社會(huì)力量，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，共同打擊醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)基金安全，而不是單純的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或曝光。10.A解析思路：多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)于長(zhǎng)期未使用（如門診特殊病資格）或未按規(guī)定就醫(yī)的，可能會(huì)在規(guī)定期限后取消該資格或資格使用權(quán)限，需要重新申請(qǐng)或辦理。二、判斷題1.√解析思路：醫(yī)保欺詐涉及騙取公共資金，損害了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，觸犯了相關(guān)法律法規(guī)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.×解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策由國(guó)家和地方規(guī)定，通常有明確的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、條件和形式，并非各地隨意決定，且獎(jiǎng)勵(lì)形式不限于現(xiàn)金。3.×解析思路：將醫(yī)?？ń杞o他人使用，無(wú)論是否超過(guò)限額，都屬于違規(guī)甚至欺詐行為，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致信息泄露、濫用醫(yī)?；鸬葐?wèn)題。4.√解析思路：許多地方醫(yī)保部門開通了官方網(wǎng)站或在線平臺(tái)，接受公眾對(duì)醫(yī)保欺詐行為的投訴舉報(bào)，是正規(guī)渠道之一。5.√解析思路：醫(yī)務(wù)人員的處方行為必須基于患者的實(shí)際病情，如開具與病情不符的處方，可能涉及過(guò)度診療或欺詐，需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.×解析思路：舉報(bào)人依法向醫(yī)保部門舉報(bào)欺詐騙保行為，受到法律保護(hù)，不會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任，反而可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。7.√解析思路：醫(yī)保欺詐的界定不以金額大小為唯一標(biāo)準(zhǔn)，任何故意虛構(gòu)事實(shí)、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，無(wú)論金額多少，都屬于欺詐騙保范疇。8.√解析思路：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任規(guī)范醫(yī)保使用，若因管理不善（如監(jiān)管不力、制度不健全）導(dǎo)致基金流失，同樣需要承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任或法律責(zé)任。9.√解析思路：使用醫(yī)?？ㄖЦ都彝コ蓡T費(fèi)用，通常需要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策關(guān)于“共濟(jì)使用”或“家庭共享”的規(guī)定，可能需要提供關(guān)系證明、符合特定病種等條件，并非無(wú)限制。10.√解析思路：為保護(hù)舉報(bào)人的安全和隱私，醫(yī)保部門在處理舉報(bào)線索時(shí)，必須嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露舉報(bào)人信息。三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的由醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)保欺詐行為，并分別簡(jiǎn)要說(shuō)明其特點(diǎn)。答：常見(jiàn)的醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)保欺詐行為包括：*過(guò)度診療/治療：指醫(yī)務(wù)人員超出患者的實(shí)際病情需要，開具不必要的檢查、藥品或醫(yī)療服務(wù)，以增加收費(fèi)項(xiàng)目，騙取醫(yī)保基金。特點(diǎn)是與患者實(shí)際需求不符，具有主觀故意性。*串換藥品/項(xiàng)目：指醫(yī)務(wù)人員故意將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品/項(xiàng)目替換為非醫(yī)保目錄內(nèi)或價(jià)格更高的藥品/項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，或?qū)⒆再M(fèi)項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目。特點(diǎn)是通過(guò)“貍貓換太子”的方式獲取不當(dāng)利益。*虛構(gòu)服務(wù)/診療行為：指醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有實(shí)際服務(wù)或診療的情況下，偽造醫(yī)療文書（如病歷、處方、檢查報(bào)告等），或?yàn)樘兹∽≡嘿M(fèi)用而安排虛構(gòu)的住院。特點(diǎn)是完全憑空捏造服務(wù)事實(shí)，偽造證據(jù)。*收取回扣/提成：指醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利，收受藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或個(gè)人給予的回扣、提成，以獲取處方、使用特定產(chǎn)品或進(jìn)行其他違規(guī)操作。特點(diǎn)是以利益交換為條件，違反職業(yè)道德和法律法規(guī)。2.簡(jiǎn)述個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中，如何防范醫(yī)保欺詐行為？答：個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中防范醫(yī)保欺詐可以采取以下措施：*保管好個(gè)人醫(yī)保憑證：妥善保管醫(yī)保卡、社?？懊艽a，不外借他人使用。*了解醫(yī)保政策：知道哪些是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)，哪些是自費(fèi)的，明白報(bào)銷比例和范圍。*理性就醫(yī)：根據(jù)病情需要選擇合適的診療方案，不盲目追求高價(jià)檢查或藥品，對(duì)醫(yī)生開具的處方、檢查單有疑問(wèn)時(shí)，可以咨詢醫(yī)生或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。*核對(duì)費(fèi)用：在就醫(yī)結(jié)束后，仔細(xì)核對(duì)收費(fèi)清單，確認(rèn)項(xiàng)目、價(jià)格是否準(zhǔn)確，是否存在不合理收費(fèi)。*關(guān)注異常情況：留意醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)度診療、推薦自費(fèi)項(xiàng)目過(guò)多、態(tài)度不佳等異常跡象，必要時(shí)可向醫(yī)保部門反映。*及時(shí)舉報(bào)：如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)通過(guò)官方渠道進(jìn)行舉報(bào)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。3.根據(jù)你對(duì)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的理解，請(qǐng)說(shuō)明舉報(bào)人需要滿足哪些基本條件才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)？（至少列舉三點(diǎn)）答：舉報(bào)人獲得醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通常需要滿足以下基本條件：*舉報(bào)信息真實(shí)有效：提供的舉報(bào)線索必須真實(shí)、具體，能夠反映欺詐騙保的事實(shí)，并經(jīng)醫(yī)保部門查證屬實(shí)。*舉報(bào)內(nèi)容涉及違法行為：舉報(bào)的行為必須屬于醫(yī)保欺詐的范疇，且達(dá)到一定的嚴(yán)重程度或金額標(biāo)準(zhǔn)。*線索來(lái)源清晰：舉報(bào)人需能說(shuō)明舉報(bào)信息的獲取途徑和基本事實(shí)依據(jù)。*配合調(diào)查：舉報(bào)人在醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)過(guò)程中，能夠積極配合提供相關(guān)證據(jù)材料等。*未受過(guò)處罰：舉報(bào)人通常不應(yīng)是正在接受處罰或與被舉報(bào)對(duì)象有利害關(guān)系的人員（具體規(guī)定可能依地方政策細(xì)化）。*按規(guī)定程序舉報(bào)：舉報(bào)需通過(guò)醫(yī)保部門指定的官方渠道提交。4.為什么說(shuō)鼓勵(lì)公眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，對(duì)于維護(hù)醫(yī)保基金安全具有重要意義？答：鼓勵(lì)公眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為具有重要意義，主要體現(xiàn)在：*拓寬監(jiān)管渠道：醫(yī)保部門力量有限，公眾舉報(bào)能有效補(bǔ)充官方監(jiān)管的不足，發(fā)現(xiàn)更多隱藏的欺詐線索。*提高監(jiān)管效率：舉報(bào)往往能提供具體、直接的線索，幫助醫(yī)保部門快速鎖定目標(biāo)，提高調(diào)查處理效率，降低監(jiān)管成本。*形成震懾作用：廣泛的舉報(bào)和有效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，能對(duì)潛在的欺詐行為形成強(qiáng)大的社會(huì)監(jiān)督和震懾，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員規(guī)范行為。*維護(hù)基金安全：通過(guò)查處欺詐行為，能夠有效追回被套取的醫(yī)保基金，減少基金損失，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。*促進(jìn)社會(huì)公平：打擊欺詐騙保行為，有助于維護(hù)醫(yī)保制度的公平性，確保醫(yī)保基金用于真正需要的人，體現(xiàn)社會(huì)互助精神。四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生為患者開具檢查單，但患者并未實(shí)際進(jìn)行檢查；有些患者病情并不嚴(yán)重，但被醫(yī)生建議住院觀察較長(zhǎng)時(shí)間；還有患者反映，其家屬持該患者醫(yī)?？ㄔ诙嗉宜幍曩?gòu)買了大量非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，并使用了醫(yī)?？ㄖЦ?。請(qǐng)分析以上情況中，哪些可能涉及醫(yī)保欺詐行為？屬于哪種類型的欺詐？如果作為醫(yī)保監(jiān)管人員，你會(huì)如何核實(shí)這些舉報(bào)信息？答：1.可能涉及的醫(yī)保欺詐行為及類型分析：*情況一：醫(yī)生為未檢查患者開具檢查單。可能涉及醫(yī)保欺詐行為。主要屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”或“過(guò)度診療”中的“開單費(fèi)”欺詐。特點(diǎn)是在未提供實(shí)際檢查服務(wù)的情況下，憑空開具檢查項(xiàng)目，目的是騙取檢查費(fèi)用。*情況二：病情不嚴(yán)重者被建議長(zhǎng)時(shí)間住院?？赡苌婕搬t(yī)保欺詐行為。主要屬于“分解住院”或“虛假住院”欺詐。特點(diǎn)是通過(guò)不合理延長(zhǎng)住院時(shí)間或制造虛假住院理由，套取住院相關(guān)的各項(xiàng)費(fèi)用（床位費(fèi)、醫(yī)技費(fèi)、藥費(fèi)等）。*情況三：家屬持他人醫(yī)保卡在多家藥店購(gòu)買大量非醫(yī)保藥品并支付。如果該患者確實(shí)患有需要這些藥品的慢性病，且符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策關(guān)于慢性病藥品管理的規(guī)定（如需要醫(yī)生開具處方、按規(guī)定限量購(gòu)買等），且家屬使用醫(yī)保卡支付是政策允許的（部分地方可能有家庭共濟(jì)政策），則不構(gòu)成醫(yī)保欺詐。但如果不符合規(guī)定，例如：患者并未患病卻讓家屬購(gòu)買；或患者患有慢性病，但超量、超頻購(gòu)買；或購(gòu)買的生活用品、保健品等非藥品；或明知對(duì)方未患病仍提供醫(yī)?？ㄗ屍涫褂?，則可能涉及醫(yī)保欺詐。主要可能涉及