2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范政策試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《社會(huì)保險(xiǎn)法》所禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品銷售C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)D.偽造醫(yī)療文書（如病歷、處方）騙取醫(yī)?；?.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用信息技術(shù)手段，對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)監(jiān)控，以發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)保欺詐行為。以下哪項(xiàng)不屬于其監(jiān)控范圍？A.重復(fù)就醫(yī)B.過度診療C.參保人員身份異常D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)地理位置異常（非業(yè)務(wù)相關(guān)）3.根據(jù)相關(guān)醫(yī)保政策，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員若明知或應(yīng)知參保人員利用其身份冒名就醫(yī)，仍為其辦理結(jié)算，可能面臨的法律責(zé)任包括：A.僅承擔(dān)行政處分B.僅承擔(dān)民事賠償責(zé)任C.可能被暫停醫(yī)保服務(wù)，并承擔(dān)行政罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，負(fù)責(zé)人可能被追究刑事責(zé)任D.只需向醫(yī)保部門報(bào)告即可，無需承擔(dān)其他責(zé)任4.“掛床住院”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為騙取醫(yī)?；?，讓沒有真實(shí)住院醫(yī)療需求的人員住院。以下哪項(xiàng)是防范“掛床住院”的有效措施？A.提高住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.加強(qiáng)對入院指征的審核，并與實(shí)際診療記錄核對C.減少對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查頻次D.鼓勵(lì)參保人員盡量選擇居家治療5.醫(yī)保部門接到舉報(bào)后，對于查證屬實(shí)的醫(yī)保欺詐案件，可以采取的處罰措施不包括：A.追回騙取的醫(yī)保基金B(yǎng).處以罰款C.暫?；蛉∠涠c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格D.直接對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行刑事拘留6.以下哪項(xiàng)行為屬于分解住院套取醫(yī)?；鸬男袨?？A.患者病情需要，按照規(guī)定分次就診并結(jié)算B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個(gè)完整的治療過程，人為拆分成多個(gè)療程分別收費(fèi)C.患者同時(shí)患有多種疾病，分別開具處方并結(jié)算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案并相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有義務(wù)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。以下哪項(xiàng)做法不符合要求？A.提供真實(shí)、完整的病歷、處方、收費(fèi)清單等資料B.指定專人負(fù)責(zé)對接醫(yī)保部門的檢查工作C.拒絕檢查人員進(jìn)入其工作場所D.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行說明，并提出整改措施8.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谄墼p行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線（如12393）舉報(bào)C.向衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)D.通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體平臺(tái)舉報(bào)9.醫(yī)保反欺詐工作強(qiáng)調(diào)多部門協(xié)同監(jiān)管，以下哪個(gè)部門通常不直接參與醫(yī)保欺詐的查處工作？A.工商行政管理部門B.公安機(jī)關(guān)C.司法行政部門D.醫(yī)療保障行政部門10.以下哪項(xiàng)是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保反欺詐主體責(zé)任的重要體現(xiàn)？A.定期組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，簽訂廉潔從業(yè)承諾書B.對收銀人員進(jìn)行輪崗，避免長期負(fù)責(zé)現(xiàn)金收付C.將醫(yī)保反欺詐宣傳欄放置在顯眼位置D.降低藥品和醫(yī)用耗材的采購價(jià)格二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都直接違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，并會(huì)受到法律制裁。（）2.參保人員利用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)購藥是合法行為，不屬于醫(yī)保欺詐。（）3.醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)保部門組織的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的突擊性、暗訪式檢查。（）4.對于舉報(bào)查實(shí)的醫(yī)保欺詐案件，舉報(bào)人可以獲得相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（）5.“串換藥品/診療項(xiàng)目”是指將可以分開計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目合并計(jì)費(fèi)，或者將高價(jià)項(xiàng)目換成低價(jià)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)。（）6.醫(yī)保反欺詐僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員無關(guān)。（）7.處理醫(yī)保欺詐案件時(shí)，醫(yī)保部門需要嚴(yán)格遵循證據(jù)規(guī)則，確保證據(jù)鏈完整有效。（）8.根據(jù)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將藥品或醫(yī)療器械回扣給醫(yī)務(wù)人員。（）9.參保人員因自身原因丟失醫(yī)?？ǎa(bǔ)辦新卡后，之前未使用的醫(yī)保費(fèi)用可以在新卡上繼續(xù)使用。（）10.醫(yī)保反欺詐工作旨在杜絕所有類型的醫(yī)療行為，以保證絕對零差錯(cuò)。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保欺詐不僅侵害了醫(yī)保基金安全，也損害了____________的切身利益。2.防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員以及____________等多方共同努力。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于____________起施行。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，不得____________。5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谄墼p、虛假申報(bào)等違法行為的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向____________舉報(bào)。6.醫(yī)保部門依法對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行____________的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。7.對涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送____________依法處理。8.參保人員有權(quán)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)____________其醫(yī)療保障待遇。9.“過度診療”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)____________提供服務(wù)的行為。10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金使用的____________。四、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？3.參保人員應(yīng)該如何配合醫(yī)保部門進(jìn)行反欺詐工作？五、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查（如頻繁做CT掃描）并虛開處方，騙取醫(yī)保基金。醫(yī)保部門迅速組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院部分醫(yī)生為完成個(gè)人業(yè)績指標(biāo)或獲取回扣，確實(shí)存在誘導(dǎo)檢查、分解住院等行為，并查實(shí)騙取醫(yī)?；饠?shù)十萬元。請根據(jù)以上案例，回答以下問題：1.該案例中涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此案？可能采取哪些處罰措施？3.從此案例中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？試卷答案一、選擇題1.C解析：選項(xiàng)C描述的是正常的醫(yī)保服務(wù)行為，不屬于欺詐。選項(xiàng)A、B、D均屬于虛構(gòu)事實(shí)、偽造憑證騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.D解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)控與醫(yī)療健康相關(guān)的數(shù)據(jù)異常，如就診次數(shù)、費(fèi)用、藥品使用等。選項(xiàng)A、B、C均可通過數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)和規(guī)則篩查發(fā)現(xiàn)異常。選項(xiàng)D的地理位置異常若與業(yè)務(wù)無關(guān)，不屬于醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)核心監(jiān)控范圍。3.C解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員若存在冒名頂替、過度診療等欺詐行為，不僅可能被追回資金、罰款，還可能被暫停醫(yī)保服務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的責(zé)任人可能涉及刑事犯罪。選項(xiàng)A、B片面。選項(xiàng)D過于簡單，法律責(zé)任嚴(yán)重。4.B解析：防范“掛床住院”的關(guān)鍵在于嚴(yán)格審核入院指征，確保患者真實(shí)需要住院，并核實(shí)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)與住院記錄是否一致。選項(xiàng)A、C、D均非有效措施，甚至可能助長欺詐。5.D解析：醫(yī)保部門對查實(shí)騙保行為的處罰措施包括追回資金、罰款、暫停/取消定點(diǎn)資格等行政處罰。刑事拘留屬于刑事處罰，由司法機(jī)關(guān)在確定構(gòu)成犯罪后依法執(zhí)行，醫(yī)保部門無權(quán)直接采取。選項(xiàng)A、B、C均屬于醫(yī)保部門的處罰權(quán)限。6.B解析：分解住院是將一個(gè)應(yīng)一次性或連續(xù)治療的過程，通過人為制造多個(gè)住院或分次就診，將本應(yīng)一次性結(jié)算的費(fèi)用拆分成多次結(jié)算，從而重復(fù)套取醫(yī)?；稹＿x項(xiàng)A、C、D描述的情況不符合分解住院的定義。7.C解析：配合檢查是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，包括提供資料、安排對接等。拒絕檢查人員進(jìn)入場所嚴(yán)重違反了相關(guān)規(guī)定。選項(xiàng)A、B、D都是配合檢查的表現(xiàn)或結(jié)果。8.A解析：醫(yī)保政策規(guī)定，舉報(bào)可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一熱線（12393）、官方網(wǎng)站、新媒體平臺(tái)等多種途徑進(jìn)行。所有選項(xiàng)均為合法舉報(bào)途徑。9.C解析：醫(yī)保反欺詐通常涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、司法等多部門聯(lián)動(dòng)。司法行政部門主要負(fù)責(zé)刑事案件的審判和執(zhí)行，而非直接查處。選項(xiàng)A（市場監(jiān)管）、B（公安）、D（醫(yī)療保障）都可能參與協(xié)同監(jiān)管。10.A解析：組織員工學(xué)習(xí)政策、簽訂廉潔承諾，是從思想認(rèn)識和管理制度上落實(shí)反欺詐主體責(zé)任。選項(xiàng)B、C、D描述的措施有一定作用，但A項(xiàng)更能體現(xiàn)主體責(zé)任的落實(shí)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保欺詐行為是否違法、違法程度如何，需依據(jù)具體法律法規(guī)和情節(jié)判斷。并非所有行為都直接等同于違法，且違法后果也因行為性質(zhì)和嚴(yán)重程度而異。2.錯(cuò)誤解析：使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)購藥，若不符合醫(yī)保支付范圍或存在虛假就醫(yī)、分解費(fèi)用等欺詐意圖，則屬于違規(guī)甚至欺詐行為，醫(yī)保部門有權(quán)查處。3.正確解析：醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)保部門組織的，模擬飛行安全檢查模式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的突然性、不預(yù)先通知的現(xiàn)場檢查，旨在提高檢查效率和威懾力。4.正確解析：許多地方的醫(yī)保政策或相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)辦法中，都規(guī)定了對于舉報(bào)查實(shí)醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)人，可以給予一定金額的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。5.正確解析：“串換藥品/診療項(xiàng)目”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，將不符合患者實(shí)際病情的藥品或診療項(xiàng)目，替換為可以計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目，或者將高價(jià)項(xiàng)目替換為低價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，以達(dá)到多收費(fèi)的目的。6.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保反欺詐是整個(gè)醫(yī)療保障體系健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員等所有相關(guān)方的責(zé)任和義務(wù)。7.正確解析：法律程序要求在處理任何案件，特別是涉及資金和處罰的案件時(shí)，必須確保證據(jù)的合法性、關(guān)聯(lián)性和客觀性，形成完整的證據(jù)鏈，才能作出公正的認(rèn)定和處理。8.正確解析：根據(jù)國家關(guān)于醫(yī)療回扣的嚴(yán)禁規(guī)定以及醫(yī)保反欺詐要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得以任何形式（包括現(xiàn)金、物品、福利等）將藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材回扣給醫(yī)務(wù)人員，以防止誘導(dǎo)過度醫(yī)療和欺詐行為。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）通常實(shí)行實(shí)名制，一人一卡（或一碼）。補(bǔ)辦新卡后，原卡未使用部分的個(gè)人賬戶余額會(huì)轉(zhuǎn)移至新卡，但之前已使用（消費(fèi)）的醫(yī)保費(fèi)用不能在新卡上繼續(xù)使用。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保反欺詐的目標(biāo)是有效防范和打擊醫(yī)保欺詐行為，保障基金安全和參保人權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，而不是杜絕所有可能的醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛。醫(yī)療本身存在風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是規(guī)范行為，減少欺詐。三、填空題1.其他參保人員解析：醫(yī)保基金的最終受益者是全體參保人員，醫(yī)保欺詐直接損害了基金的可用性，最終會(huì)影響到所有參保人的保障水平和待遇享受。2.社會(huì)公眾解析：醫(yī)保反欺詐需要全社會(huì)共同參與，除了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員外，社會(huì)公眾的監(jiān)督和配合也至關(guān)重要。3.2021年7月1日解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021年4月15日通過，自2021年7月1日起施行。4.虛構(gòu)解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須如實(shí)記錄，不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或費(fèi)用信息等。5.醫(yī)保行政部門（或醫(yī)療保障行政部門）解析：條例明確規(guī)定，任何組織或個(gè)人有權(quán)向醫(yī)保行政部門舉報(bào)醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法行為。6.醫(yī)?；鹗褂媒馕觯罕O(jiān)督檢查的核心是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)和收取費(fèi)用過程中，醫(yī)?；鸬氖褂檬欠窈弦?guī)。7.