2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作應(yīng)用題庫及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行政策，下列哪項醫(yī)療費用通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？A.符合規(guī)定的門診慢性病用藥費用B.因工作原因受到意外傷害產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用C.未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷的自行購買藥品費用D.符合規(guī)定的住院手術(shù)費用2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要來源于：A.醫(yī)?；鹂偸杖隑.個人繳納的醫(yī)保費部分C.地方財政補貼D.醫(yī)保基金投資收益3.在醫(yī)保信息化平臺進行參保人員信息變更時，以下哪項操作通常不需要經(jīng)過本人簽字確認？A.變更參保狀態(tài)（如暫停、恢復(fù)）B.修改身份證號碼C.變更聯(lián)系方式D.調(diào)整繳費檔次（若系統(tǒng)支持自助調(diào)整）4.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄參保人員年度就醫(yī)次數(shù)、住院天數(shù)、費用結(jié)算等信息的模塊主要是：A.參保登記模塊B.感染管理模塊C.就醫(yī)結(jié)算模塊D.財務(wù)審計模塊5.當(dāng)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，超出醫(yī)保目錄報銷范圍的部分，通常如何處理？A.全部由個人賬戶支付B.全部由統(tǒng)籌基金支付C.按規(guī)定比例由個人和統(tǒng)籌基金共同承擔(dān)D.免費由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)6.使用醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員歷年門診特殊病待遇記錄時，通常需要輸入以下哪些信息？（多選）A.參保人員姓名B.參保人員身份證號碼C.參保人員銀行卡號D.對賬單密碼7.醫(yī)保信息化平臺操作中，若發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)提示“費用超付”，可能的原因是：A.參保人員多次就醫(yī)B.同一次住院費用計算錯誤，導(dǎo)致報銷金額超出實際發(fā)生費用C.報銷目錄調(diào)整導(dǎo)致費用變化D.重復(fù)提交了結(jié)算申請8.對于定點零售藥店發(fā)生的購藥費用報銷，在醫(yī)保信息化平臺進行審核時，重點關(guān)注的環(huán)節(jié)不包括：A.藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)B.是否符合處方管理規(guī)定C.報銷金額是否超過起付線D.藥品價格是否高于市場平均價9.某參保人員因意外傷害住院，其醫(yī)保待遇可能受到哪些因素影響？（多選）A.意外傷害是否屬于醫(yī)保報銷范圍B.參保人員是否屬于工傷C.住院費用的總金額D.所在定點醫(yī)療機構(gòu)的等級10.醫(yī)保信息化平臺在業(yè)務(wù)辦理過程中，設(shè)置操作日志的主要目的是：A.方便用戶查詢信息B.提高系統(tǒng)運行速度C.實現(xiàn)操作可追溯、可審計D.增加系統(tǒng)娛樂性二、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度中，個人賬戶和統(tǒng)籌基金各自的主要功能。2.在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，一般需要提交哪些材料信息？（請列舉至少三項）3.描述在醫(yī)保信息化平臺查詢定點醫(yī)療機構(gòu)評價信息的操作步驟要點。4.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺提示“處方不合規(guī)”時，可能存在哪些常見問題？操作人員應(yīng)如何初步核查？5.解釋什么是“門診統(tǒng)籌”？在信息化平臺如何體現(xiàn)其操作應(yīng)用？三、案例分析題1.某參保人員反映，其在定點醫(yī)院住院產(chǎn)生的費用已通過醫(yī)保卡結(jié)算，但個人賬戶被扣除的金額比預(yù)計的要多。結(jié)合醫(yī)保信息化平臺操作，分析可能的原因有哪些？操作人員應(yīng)如何協(xié)助查詢和核實？2.某單位經(jīng)辦人員需要在醫(yī)保信息化平臺為新增入職員工批量導(dǎo)入?yún)⒈ＷC明信息。請簡述此操作通常包含哪些關(guān)鍵步驟和注意事項。---試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：基本醫(yī)療保險有其政策范圍內(nèi)的報銷范圍，通常包括符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費用等。自行購買藥品若未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，通常不屬于醫(yī)保報銷范圍。2.B*解析思路：職工基本醫(yī)療保險費用由個人和單位共同繳納，個人繳納的部分通常會劃入個人賬戶，用于支付小額醫(yī)療費用等。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費用。3.D*解析思路：調(diào)整繳費檔次通常涉及金額變化和審批流程，可能需要領(lǐng)導(dǎo)審批或本人特定方式確認。其他變更如聯(lián)系方式、狀態(tài)變更等，在平臺操作中可能簡化為系統(tǒng)后臺處理或普通簽字確認。4.C*解析思路：就醫(yī)結(jié)算模塊是醫(yī)保管理中記錄具體費用發(fā)生、計算、支付的核心環(huán)節(jié)，能夠反映個人的就醫(yī)次數(shù)、住院信息及最終結(jié)算情況。其他模塊功能相對獨立。5.C*解析思路：醫(yī)保目錄外的費用不屬于統(tǒng)籌基金的報銷范圍，但通?？梢杂蓚€人先行支付，之后按規(guī)定申請個人賬戶或現(xiàn)金報銷（取決于地方政策），即共同承擔(dān)或由個人承擔(dān)。6.A,B*解析思路：查詢個人記錄通常需要核心標(biāo)識信息，姓名和身份證號碼是最常用和必要的。銀行卡號和密碼屬于支付或安全驗證信息，非查詢基礎(chǔ)信息所必需。7.B*解析思路：“費用超付”通常指系統(tǒng)記錄的應(yīng)報銷或支付金額大于實際應(yīng)結(jié)算金額，最常見的原因是費用計算錯誤或重復(fù)報銷。8.D*解析思路：審核定點零售藥店購藥報銷，主要關(guān)注是否符合目錄、處方規(guī)定和起付線等政策性規(guī)定。藥品價格是否高于市場價并非審核重點。9.A,B,D*解析思路：意外傷害是否在報銷范圍、是否涉及工傷認定、以及就診醫(yī)院等級都直接影響待遇享受和報銷比例?？偨痤~影響報銷額度，但非決定性因素。10.C*解析思路：操作日志記錄了系統(tǒng)中發(fā)生的每一次操作及其詳情，是實現(xiàn)事中監(jiān)督、事后追溯和審計稽核的重要技術(shù)手段。二、簡答題1.個人賬戶主要功能是歸集個人繳納的醫(yī)保費和部分單位繳費，為參保人員提供門診小額費用、購買藥品和部分醫(yī)療服務(wù)的支付能力。統(tǒng)籌基金主要功能是發(fā)揮共濟作用，為大額醫(yī)療費用提供保障，減輕個人災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。2.一般需要提交的材料信息包括：異地就醫(yī)備案申請表、有效身份證件（身份證、社?？ǖ龋?、社保部門要求的疾病診斷證明或相關(guān)病歷資料、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息（如醫(yī)院名稱、等級）等。3.操作步驟要點：登錄平臺，導(dǎo)航至“定點機構(gòu)管理”或類似板塊，選擇“機構(gòu)評價”或“服務(wù)評價”查詢功能，可按地區(qū)、等級、名稱等條件篩選，查看機構(gòu)評分、評價詳情等。4.常見問題可能包括：處方醫(yī)師信息錯誤、患者信息錯誤、藥品名稱或代碼錯誤、藥品規(guī)格不符、處方數(shù)量超限制、特殊藥品未按規(guī)定開具等。操作人員應(yīng)先核對處方信息與患者身份信息是否一致，再逐一檢查醫(yī)師資質(zhì)、藥品目錄符合性、劑量用法、特殊要求等。5.門診統(tǒng)籌是指醫(yī)?；鹪O(shè)立專門賬戶或按比例支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用。在信息化平臺應(yīng)用上，體現(xiàn)為參保人員持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在門診就診，費用經(jīng)系統(tǒng)校驗?zāi)夸浐推鸶毒€后，從個人賬戶或統(tǒng)籌基金按比例劃扣支付。三、案例分析題1.可能原因：一是個人賬戶劃扣包含了應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分（如門診特殊病、門診慢性病費用）；二是個人賬戶支付比例調(diào)整或本人賬戶余額不足；三是可能存在系統(tǒng)計費誤差或重復(fù)扣費；四是部分費用（如自費藥品）雖結(jié)算但未完全從個人賬戶扣除。操作人員應(yīng)先通過平臺查詢該筆費用的明細，區(qū)分費用性質(zhì)（個人賬戶支付/統(tǒng)籌基金支付），核對個人賬戶余額變動情況，確認是否涉及特殊病/慢性病待遇，并檢查是否存在系統(tǒng)提示或重復(fù)操作記錄。2.關(guān)鍵步驟通常包括：登錄單位管理賬號，進入“參保人員管理”或“增員”模塊