2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保欺詐防范與措施試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐？（C）A.醫(yī)生利用職務(wù)之便，為本人或他人開具虛假處方，騙取醫(yī)?；?。B.參保人員持本人醫(yī)?？ㄈニ幍曩?gòu)買非本人使用的藥品，騙取醫(yī)保支付。C.因病情需要，參保人員按規(guī)定比例自付醫(yī)療費(fèi)用。D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)保欺詐行為最直接和主要的危害是（A）。A.嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金，威脅醫(yī)保制度的可持續(xù)性。B.破壞醫(yī)患之間的信任關(guān)系。C.導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。D.損害誠(chéng)實(shí)守信參保人的利益。3.在中國(guó)，舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為的主要電話是（B）。A.12315B.12393C.12345D.123664.“掛床住院”是指（D）。A.病人實(shí)際住院但病情并不嚴(yán)重。B.病人因故暫時(shí)離開醫(yī)院，但保留床位。C.醫(yī)院為完成床位指標(biāo)虛報(bào)住院人數(shù)。D.病人沒有真實(shí)醫(yī)療需求或病情輕微，但被醫(yī)療機(jī)構(gòu)以虛假理由辦理住院手續(xù)以騙取醫(yī)保費(fèi)用。5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，主要目的是（C）。A.自動(dòng)完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。B.限制參保人員的就醫(yī)選擇。C.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警可疑的醫(yī)保欺詐行為。D.評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)保管理規(guī)定，騙取醫(yī)?；穑袚?dān)賠償責(zé)任外，可能面臨的行政處罰包括（A）。A.責(zé)令改正、沒收違法所得、罰款，情節(jié)嚴(yán)重的可能吊銷其執(zhí)業(yè)許可證。B.僅給予警告處分。C.只需進(jìn)行內(nèi)部處分。D.免除責(zé)任，因其已盡力。7.參保人員在使用醫(yī)保時(shí)，以下做法符合規(guī)定的是（D）。A.為減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，使用醫(yī)?？ㄖЦ侗緫?yīng)由個(gè)人全額承擔(dān)的自費(fèi)藥品費(fèi)用。B.將自己的醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)或購(gòu)藥。C.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但要求醫(yī)保部門結(jié)算。D.按照醫(yī)生處方，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行治療。8.藥品集中采購(gòu)制度在防范醫(yī)保欺詐方面的作用主要體現(xiàn)在（B）。A.直接打擊參保人員欺詐行為。B.降低藥品虛高價(jià)格，減少“大處方”等欺詐空間。C.取代醫(yī)?；鸬闹Ц敦?zé)任。D.免除藥品供應(yīng)商的售后服務(wù)責(zé)任。9.醫(yī)保欺詐的防范是一個(gè)系統(tǒng)工程，下列選項(xiàng)不屬于其重要組成部分的是（C）。A.加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度。B.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律性和服務(wù)規(guī)范。C.減少醫(yī)保報(bào)銷比例。D.推廣應(yīng)用信息化、智能化監(jiān)管技術(shù)。10.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，明知他人使用虛假材料騙取醫(yī)?；穑詾槠涮峁椭男袨?，可能構(gòu)成（A）。A.共同犯罪。B.無罪過事件。C.道德瑕疵。D.行政違規(guī)。二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐都是合法的，只要不被發(fā)現(xiàn)就不會(huì)受到懲罰。（錯(cuò)誤）2.參保人員有權(quán)匿名舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐行為。（正確）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是支付醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)防范欺詐沒有直接責(zé)任。（錯(cuò)誤）4.使用醫(yī)?；疬M(jìn)行“過度治療”是醫(yī)保欺詐的一種形式。（正確）5.醫(yī)保欺詐主要發(fā)生在大型綜合性醫(yī)院。（錯(cuò)誤）6.智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（錯(cuò)誤）7.醫(yī)生為病人開具處方，無論是否必要，只要病人拿著醫(yī)?？▉恚捅仨殱M足其要求。（錯(cuò)誤）8.醫(yī)保欺詐只會(huì)給醫(yī)?；饚斫?jīng)濟(jì)損失，不會(huì)損害患者健康。（錯(cuò)誤）9.國(guó)家對(duì)舉報(bào)查實(shí)后的舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，是為了鼓勵(lì)更多人參與監(jiān)督。（正確）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過分解住院等方式，規(guī)避單次住院費(fèi)用限額的限制，這屬于正常的醫(yī)療管理行為。（錯(cuò)誤）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)列舉至少三種常見的由參保人員實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為。2.為了防范醫(yī)保欺詐，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常采取哪些管理措施？3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何在日常工作中防范醫(yī)保欺詐行為？四、案例分析題某患者因輕微感冒前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生為其開具了包括一瓶?jī)r(jià)格較高的進(jìn)口頭孢類抗生素在內(nèi)的處方，并辦理了住院手續(xù)?；颊弑硎景Y狀不重，醫(yī)生解釋稱這是“好藥”，且住院可以更好地觀察病情?；颊咦罱K使用醫(yī)?？ㄖЦ读瞬糠仲M(fèi)用。請(qǐng)分析此案例中可能存在的疑點(diǎn)，并說明這屬于醫(yī)保欺詐嗎？為什么？如果懷疑是欺詐，應(yīng)該如何處理？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保欺詐是指違反醫(yī)保法律法規(guī)，利用醫(yī)保政策騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＿x項(xiàng)A、B、D均屬于虛構(gòu)服務(wù)、騙取資金的行為。選項(xiàng)C是按規(guī)定使用醫(yī)保，屬于正常行為。2.A解析思路：醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)富，醫(yī)保欺詐直接導(dǎo)致基金被非法侵占，威脅到整個(gè)醫(yī)保體系的穩(wěn)定運(yùn)行，這是其最直接和主要的危害。3.B解析思路：12393是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)提供的電話服務(wù)，其中包含醫(yī)保咨詢和舉報(bào)功能。4.D解析思路：“掛床住院”的核心特征是病人沒有真實(shí)的醫(yī)療需求或病情輕微，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了騙取醫(yī)保費(fèi)用而偽造住院條件。5.C解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，對(duì)就診行為、費(fèi)用支出等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，目的是識(shí)別異常模式，預(yù)警潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。6.A解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的，將面臨罰款、沒收違法所得、責(zé)令改正甚至吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。7.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均屬于違規(guī)使用醫(yī)保的行為。選項(xiàng)D是按規(guī)定就醫(yī)購(gòu)藥，是合法合規(guī)的行為。8.B解析思路：藥品集中采購(gòu)?fù)ㄟ^競(jìng)爭(zhēng)降低藥品價(jià)格，減少了因藥品價(jià)格虛高而產(chǎn)生的“大處方”等欺詐動(dòng)機(jī)和空間。9.C解析思路：防范醫(yī)保欺詐需要多方面措施，包括監(jiān)管、自律、技術(shù)應(yīng)用等。減少報(bào)銷比例屬于壓縮醫(yī)保福利，并非積極的防范措施，反而可能引發(fā)新的問題。10.A解析思路：明知故犯地幫助他人實(shí)施醫(yī)保欺詐，屬于共謀或協(xié)助行為，構(gòu)成共同犯罪。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保欺詐是違法違規(guī)行為，無論是否被發(fā)現(xiàn)，都可能受到法律或行政制裁。且其本身也是不道德的。2.正確解析思路：為了鼓勵(lì)和保護(hù)舉報(bào)人，相關(guān)法律法規(guī)通常規(guī)定可以匿名舉報(bào)。3.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅負(fù)責(zé)支付，也承擔(dān)著基金監(jiān)管、政策執(zhí)行的重要職責(zé)，對(duì)防范欺詐負(fù)有直接責(zé)任。4.正確解析思路：過度治療是指超出病人實(shí)際病情需要而進(jìn)行的診療活動(dòng)，如果目的是騙取醫(yī)保費(fèi)用，則屬于醫(yī)保欺詐。5.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保欺詐可能發(fā)生在任何類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有時(shí)基層機(jī)構(gòu)因監(jiān)管相對(duì)寬松更容易發(fā)生某些類型的欺詐。6.錯(cuò)誤解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然有效，但無法識(shí)別所有類型的欺詐，特別是涉及主觀故意或利用系統(tǒng)漏洞的復(fù)雜欺詐。它需要與人工審核相結(jié)合。7.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)生應(yīng)遵循診療規(guī)范和病人病情需要開具處方，不能無原則地滿足所有要求，尤其要抵制不正之風(fēng)。8.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保欺詐不僅造成經(jīng)濟(jì)損失，還可能延誤病人最佳治療時(shí)機(jī)，或讓病人接受不必要的、甚至有害的診療，損害健康。9.正確解析思路：設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，目的是激勵(lì)社會(huì)公眾積極參與監(jiān)督，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。10.錯(cuò)誤解析思路：分解住院等行為是為了規(guī)避費(fèi)用限制，屬于騙取醫(yī)?；鸬牟徽?dāng)手段，屬于醫(yī)保欺詐范疇。三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)列舉至少三種常見的由參保人員實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為。答案要點(diǎn)：①將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)或購(gòu)藥；②使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非本人使用或非治療所需的藥品、醫(yī)療器械等；③虛報(bào)、夸大病情，騙取不必要的醫(yī)療服務(wù)或藥品；④在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，冒用他人身份或虛構(gòu)信息騙取醫(yī)保結(jié)算。解析思路：此題考查對(duì)參保人欺詐行為的認(rèn)知。答案應(yīng)涵蓋身份盜用、不當(dāng)購(gòu)藥、虛假病情申報(bào)、違規(guī)就醫(yī)地點(diǎn)等常見類型。2.為了防范醫(yī)保欺詐，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常采取哪些管理措施？答案要點(diǎn)：①加強(qiáng)政策宣傳和就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)范引導(dǎo)；②運(yùn)用大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警；③開展醫(yī)?；鹗褂脵z查和審計(jì)，包括日常檢查和專項(xiàng)治理；④建立完善的舉報(bào)受理、核查和處理機(jī)制；⑤加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和考核；⑥推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，如按病種分值付費(fèi)等。解析思路：此題考查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)管方面的職責(zé)和手段。答案應(yīng)包括技術(shù)監(jiān)控、監(jiān)督檢查、舉報(bào)處理、協(xié)議管理、支付改革等多個(gè)方面。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何在日常工作中防范醫(yī)保欺詐行為？答案要點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，規(guī)范診療行為和開具處方；②堅(jiān)持按需診療，不誘導(dǎo)、不強(qiáng)迫患者使用特定藥品或服務(wù)；③認(rèn)真核實(shí)患者身份，不違規(guī)為他人開具處方或辦理住院；④加強(qiáng)醫(yī)患溝通，解釋病情和治療方案，提高透明度；⑤提高對(duì)可疑情況（如病情與費(fèi)用不符、頻繁更換藥品等）的警惕性，并按規(guī)定報(bào)告；⑥積極參與醫(yī)保政策和反欺詐知識(shí)的培訓(xùn)。解析思路：此題考查醫(yī)務(wù)人員在防范欺詐中的主體責(zé)任。答案應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作、按需服務(wù)、身份核實(shí)、警惕可疑行為、加強(qiáng)溝通和持續(xù)學(xué)習(xí)。四、案例分析題某患者因輕微感冒前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生為其開具了包括一瓶?jī)r(jià)格較高的進(jìn)口頭孢類抗生素在內(nèi)的處方，并辦理了住院手續(xù)。患者表示癥狀不重，醫(yī)生解釋稱這是“好藥”，且住院可以更好地觀察病情。請(qǐng)分析此案例中可能存在的疑點(diǎn)，并說明這屬于醫(yī)保欺詐嗎？為什么？如果懷疑是欺詐，應(yīng)該如何處理？答案要點(diǎn)：可能存在的疑點(diǎn)：①輕微感冒通常不需要使用價(jià)格較高的進(jìn)口抗生素，尤其是第一代或第二代頭孢，除非有特殊過敏史或并發(fā)癥，醫(yī)生開具此藥需要充分理由；②醫(yī)生同時(shí)辦理了住院手續(xù)，但對(duì)于輕微感冒，通常不需要住院治療，住院理由“更好地觀察病情”的充分性存疑；③患者對(duì)用藥和住院表示疑問，但醫(yī)生仍堅(jiān)持，可能存在誘導(dǎo)性。是否屬于醫(yī)保欺詐：如果醫(yī)生開具高價(jià)抗生素和辦理住院的目的是為了騙取醫(yī)?；穑ɡ纾邇r(jià)藥和住院費(fèi)可以通過醫(yī)保報(bào)銷的比例高得多），即使患者使用了醫(yī)?？ㄖЦ?，也構(gòu)成醫(yī)保欺詐的嫌疑。判斷關(guān)鍵在于醫(yī)生的動(dòng)機(jī)和行為是否違反了醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保政策。