2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試內科護理學專項護理文書書寫案例分析試題解析試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一患者，男，68歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘20年，加重伴下肢水腫3天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白色泡沫痰，春秋季加重，每年冬季發(fā)作，持續(xù)約3個月，曾自服“頭孢”等藥物癥狀可緩解。近20年來，曾先后因“急性加重”住院治療3次，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予“吸入性糖皮質激素+長效β2受體激動劑+祛痰藥”治療。3天前受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黃色粘痰，氣喘明顯，夜間不能平臥，自覺雙下肢水腫，遂來我院就診。既往有“高血壓病史10年”，規(guī)律服用“氨氯地平”血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病史。吸煙40年，每日約1包，已戒煙5年。飲酒史少量。否認肝炎、結核等傳染病史。過敏史：青霉素過敏。查體：T37.2℃，P108次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，半臥位，喘息貌，唇周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，心界向左擴大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾未觸及，雙下肢可見凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L，N%82%；動脈血氣分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO270mmHg；胸部X光片：雙肺透亮度減低，肺紋理增粗、紊亂，心影增大。請根據以上病例信息，為該患者完成入院護理評估記錄。案例二患者，女，45歲，診斷為“2型糖尿病，糖尿病腎病3期，高血壓病3級（很高危組）”?；颊咭?guī)律口服“格列美脲片”和“氨氯地平片”，血糖控制不穩(wěn)定，近1個月自感雙下肢水腫加重，乏力明顯，尿量減少。今日測空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。護士在進行護理評估時，了解到患者對自身疾病缺乏認識，擔心血糖控制不好會發(fā)展成尿毒癥，情緒低落，飲食控制依從性差，有自行增減降糖藥史。查體：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：腎功能：肌酐188μmol/L，尿素氮28mmol/L；糖化血紅蛋白8.6%。請根據以上病例信息，為該患者制定護理計劃。案例三患者，男，70歲，因“反復發(fā)作性胸痛2小時”入院?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴出冷汗、惡心、嘔吐，持續(xù)約20分鐘，休息及含服“硝酸甘油”后不緩解，來我院急診。既往有“高血壓病史20年”，規(guī)律服藥，血壓控制一般；“高脂血癥病史10年”。否認糖尿病、吸煙史。查體：T37.0℃，P110次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。急性痛苦面容，大汗淋漓，心前區(qū)壓痛（+），雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：心肌酶譜：CK1500U/L，CK-MB80U/L，肌鈣蛋白I12.5ng/L（參考值0-0.05）；心電圖：STII、III、aVF抬高0.1-0.3mV，T波倒置。請根據以上病例信息，記錄患者病情變化要點（特護記錄）。案例四患者，女，50歲，診斷為“原發(fā)性高血壓病3級（很高危組），慢性腎衰竭4期（尿毒癥期）”，擬行“維持性血液透析”?；颊邔ρ和肝鲋R缺乏了解，擔心治療費用，情緒焦慮。護士在術前訪視時進行了相關宣教，患者表示基本了解，但仍有疑問。請根據以上病例信息，為該患者及家屬進行出院前健康教育，并簡要說明健康教育的要點。試卷答案案例一入院護理評估記錄姓名：________性別：男年齡：68歲入院日期：________一、一般情況患者，男，68歲。因“反復咳嗽、咳痰、氣喘20年，加重伴下肢水腫3天”入院。神志清楚，精神稍萎靡，半臥位，喘息貌，唇周發(fā)紺。吸煙40年，每日約1包（已戒煙5年），飲酒史少量。否認糖尿病、冠心病史。過敏史：青霉素過敏。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平”血壓控制尚可。病程長，反復發(fā)作，本次因急性加重入院。二、主訴反復咳嗽、咳痰、氣喘20年，加重伴下肢水腫3天。三、現(xiàn)病史患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白色泡沫痰，春秋季加重，每年冬季發(fā)作，持續(xù)約3個月，曾自服“頭孢”等藥物癥狀可緩解。近20年來，曾先后因“急性加重”住院治療3次，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予“吸入性糖皮質激素+長效β2受體激動劑+祛痰藥”治療。3天前受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黃色粘痰，氣喘明顯，夜間不能平臥，自覺雙下肢水腫，遂來我院就診。為求進一步診治，遂來我院。四、既往史1.高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平”血壓控制尚可。2.否認糖尿病、冠心病史。3.吸煙史40年，每日約1包，已戒煙5年。4.飲酒史少量。5.否認肝炎、結核等傳染病史。6.過敏史：青霉素過敏。五、個人史出生地：________現(xiàn)住址：________職業(yè)：________教育程度：________婚姻狀況：________習慣與嗜好：吸煙（已戒5年），飲酒（少量）。預防接種史：________系統(tǒng)回顧：否認心悸、胸痛、呼吸困難、高血壓、糖尿病、腦血管病史。六、體格檢查T37.2℃，P108次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，半臥位，喘息貌，唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。心界向左擴大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾未觸及。雙下肢可見凹陷性水腫。七、輔助檢查1.血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L，N%82%。2.動脈血氣分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO270mmHg。3.胸部X光片：雙肺透亮度減低，肺紋理增粗、紊亂，心影增大。八、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.肺性心臟病。3.高血壓病3級（很高危組）。4.腹水（可能）。5.慢性呼吸衰竭。6.慢性高碳酸血癥。九、護理問題（初步）1.低效性呼吸型態(tài)：與慢性阻塞性肺疾病、肺性心臟病、氧供不足有關。2.清理呼吸道無效：與痰液過多、粘稠，呼吸肌疲勞有關。3.體液過多：與右心功能不全、水鈉潴留有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與食欲下降、呼吸負荷重有關。5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭加重、感染、深靜脈血栓形成。6.知識缺乏：與對疾病及治療方案了解不足有關。解析思路：1.嚴格按照入院護理評估記錄的格式進行書寫。2.涵蓋一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、護理問題等主要內容。3.現(xiàn)病史要詳細描述發(fā)病時間、誘因、主要癥狀、病程發(fā)展、診療經過、伴隨癥狀等。4.既往史要包括重要疾病史、過敏史、吸煙飲酒史等。5.體格檢查要系統(tǒng)全面，重點突出與主要疾病相關的陽性體征。6.輔助檢查列出與病情相關的結果。7.初步診斷根據病史、體查、輔檢結果列出可能性最大的疾病。8.護理問題根據患者存在的問題和潛在風險，結合相關理論（如NOC、PICO）進行判斷，并簡述相關因素。案例二護理計劃患者姓名：________性別：女年齡：45歲住院號：________護理診斷：1.知識缺乏：與對糖尿病、糖尿病腎病、高血壓疾病及治療管理知識缺乏有關。2.營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與不合理的飲食攝入有關。3.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、心腦血管意外、腎功能惡化、感染、貧血、骨壞死。4.情緒失調：與對疾病慢性化、并發(fā)癥的擔憂、焦慮有關。5.自我管理無效：與缺乏疾病管理技能、治療依從性差有關。目標：1.患者及家屬能正確陳述糖尿病、糖尿病腎病、高血壓的管理知識。2.患者能遵循個體化的飲食計劃，血糖控制在目標范圍內。3.患者無低血糖或嚴重高血糖及酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理。5.患者能掌握自我管理的技能，提高治療依從性。護理措施：1.知識缺乏：*評估患者及家屬對糖尿病、糖尿病腎病、高血壓知識的掌握程度。*向患者及家屬系統(tǒng)講解糖尿病、糖尿病腎病、高血壓的病因、發(fā)病機制、并發(fā)癥、治療原則、自我管理的重要性。*重點講解血糖、血壓、尿蛋白的監(jiān)測方法、記錄要求及異常值的處理。*講解藥物的作用、用法、劑量、時間、不良反應及注意事項，強調不可自行增減藥量。*提供相關書面資料或推薦可靠的網站資源。*鼓勵患者提問，解答疑問。2.營養(yǎng)失調：高于機體需要量：*評估患者當前的飲食結構、熱量攝入情況。*與營養(yǎng)師合作，制定個體化的飲食計劃，控制總熱量攝入，限制糖類、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。*指導患者選擇優(yōu)質蛋白質（如魚、瘦肉、豆制品），保證適量攝入。*強調定時定量進餐，避免暴飲暴食。*指導患者選擇升糖指數低的食物。*教會患者識別食物交換份法。*定期監(jiān)測體重、血糖，根據情況調整飲食計劃。3.潛在并發(fā)癥：*嚴格監(jiān)測血糖，定時監(jiān)測，記錄結果，及時調整藥物或飲食。*監(jiān)測血壓，每日至少測量兩次，記錄結果，確保血壓控制在目標范圍內。*監(jiān)測尿常規(guī)，定期檢查腎功能（肌酐、尿素氮），觀察尿量變化，警惕腎功能惡化。*注意有無低血糖癥狀（如心慌、出汗、手抖、頭暈），一旦發(fā)生及時處理。*觀察有無高血糖癥狀（如煩渴、多尿、乏力），警惕酮癥酸中毒或高滲性昏迷。*教會患者識別和處理低血糖、高血糖的方法。*指導患者注意個人衛(wèi)生，預防感染。*提醒患者定期進行眼科、神經科、心臟科等相關檢查。*指導患者適當運動，預防心腦血管意外和深靜脈血栓形成。4.情緒失調：*評估患者的情緒狀態(tài)，了解其擔憂和焦慮的來源。*與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽，理解并接納患者的情緒。*提供情感支持，鼓勵患者表達內心的感受。*向患者介紹成功應對疾病的經驗，增強其信心。*指導患者學習放松技巧，如深呼吸、冥想等。*必要時建議尋求心理咨詢或支持小組的幫助。5.自我管理無效：*評估患者的自我管理能力，包括血糖監(jiān)測、藥物管理、飲食控制、運動、足部護理等。*制定詳細的自我管理計劃，明確各項任務的時間、內容和責任人。*教會患者正確的血糖監(jiān)測方法、胰島素注射技術（如需）、藥物管理方法。*強調治療依從性的重要性，解釋不依從的危害。*提供必要的工具和設備，如血糖儀、胰島素筆、血壓計等。*定期隨訪，評估自我管理的效果，及時給予反饋和指導。*鼓勵患者記錄自我管理情況，便于交流和調整。解析思路：1.嚴格按照護理計劃的格式進行書寫。2.首先列出根據患者情況判斷出的護理診斷，并進行簡要的解釋。3.針對每個護理診斷，設定明確、可衡量、可達到、相關、有時限的目標（SMART原則）。4.制定詳細的護理措施，措施要具體、可操作，并體現(xiàn)個體化原則。5.護理措施要涵蓋生理、心理、社會、文化等多個方面，體現(xiàn)全面護理的理念。6.對于知識缺乏，要注重講解和指導。7.對于營養(yǎng)失調，要制定飲食計劃并指導執(zhí)行。8.對于潛在并發(fā)癥，要制定監(jiān)測和預防措施。9.對于情緒失調，要提供情感支持和心理疏導。10.對于自我管理無效，要制定計劃并指導執(zhí)行，提高患者依從性。案例三病情變化要點（特護記錄）日期：________時間：________患者，男，70歲。因“反復發(fā)作性胸痛2小時”入院?，F(xiàn)主訴胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴出冷汗、惡心、嘔吐，持續(xù)約20分鐘，休息及含服“硝酸甘油”后不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，心前區(qū)壓痛（+），心率110次/分，律齊，心肌酶譜：CK1500U/L，CK-MB80U/L，肌鈣蛋白I12.5ng/L，心電圖：STII、III、aVF抬高0.1-0.3mV，T波倒置。護理措施：立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護、臥床休息、建立靜脈通路、肌注嗎啡（或遵醫(yī)囑）緩解疼痛、硝酸甘油靜滴（或遵醫(yī)囑）擴冠等處理。密切觀察患者生命體征、神志、面色、呼吸困難、胸痛變化、心前區(qū)有無壓痛、心律、心音變化，以及有無惡心、嘔吐、出冷汗等伴隨癥狀。備好搶救藥品和物品。心理疏導，安慰患者，緩解其緊張情緒。日期：________時間：________患者目前仍感胸痛，但較前緩解，但仍訴胸悶氣短，心率108次/分，律齊，血壓145/85mmHg，呼吸28次/分，血壓穩(wěn)定，心電圖STII、III、aVF抬高持續(xù)存在，肌鈣蛋白I12.5ng/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予吸氧、硝酸甘油靜滴、補液等治療。護理措施：繼續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、胸痛變化、心電圖變化。監(jiān)測心肌酶譜變化。指導患者絕對臥床休息，避免不必要的搬動。給予吸氧，保持呼吸道通暢。注意觀察患者有無呼吸困難加重、煩躁不安、心悸、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰表現(xiàn)。注意觀察有無消化道出血表現(xiàn)。心理疏導，繼續(xù)安慰患者。日期：________時間：________患者胸痛基本消失，但仍感胸悶，心率95次/分，律齊，血壓150/90mmHg，呼吸20次/分，STII、III、aVF抬高較前有所回落，肌鈣蛋白I12.5ng/L。遵醫(yī)囑停止硝酸甘油靜滴，繼續(xù)補液、營養(yǎng)心肌等治療。護理措施：繼續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、胸痛變化、心電圖變化。監(jiān)測心肌酶譜變化。逐步鼓勵患者床上活動，如肢體活動、翻身等，但仍需臥床休息。指導患者深呼吸、有效咳嗽，預防肺部并發(fā)癥。加強巡視，注意觀察患者病情變化。繼續(xù)心理疏導。解析思路：1.嚴格按照特護記錄的格式和內容要求進行書寫。2.記錄應包含日期、時間、患者主要癥狀和體征的變化，特別是與病情密切相關的生命體征、心電圖、心肌酶譜等結果。3.記錄應反映護理措施的執(zhí)行情況，包括報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑治療、觀察要點、心理護理等。4.記錄應體現(xiàn)病情的動態(tài)變化趨勢，如胸痛緩解、生命體征穩(wěn)定、心電圖改善等。5.護理措施要具體、有針對性，體現(xiàn)對危重癥患者的密切觀察和及時處理。6.注意記錄的連續(xù)性和完整性，反映患者病情的全程變化和護理工作的連續(xù)性。案例四出院前健康教育及要點健康教育內容：向患者及家屬講解維持性血液透析的目的、原理、過程、注意事項。1.血液透析原理：通過體外循環(huán)，利用透析機中的透析膜，清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，維持電解質和酸堿平衡。2.透析過程：患者需建立血管通路（動靜脈內瘺），血液經透析機體外循環(huán)，流經透析膜進行物質交換，凈化后的血液回輸體內。整個過程中需監(jiān)測生命體征，注意有無不適。3.透析頻率與時間：通常每周2-3次，每次4-5小時。4.透析前準備：保持透析日空腹（或遵醫(yī)囑），按時服藥，避免透析當日飲酒和辛辣刺激食物。5.透析中注意事項：保持安靜，避免劇烈活動，及時告知護士不適。遵醫(yī)囑進行抗凝治療，注意觀察穿刺點有無出血、滲血。6.透析后護理：休息觀察，穿刺點壓迫止血15-30分鐘，避免劇烈活動，保持穿刺