2025年護理應(yīng)急預(yù)案練習(xí)題(附答案)一、患者住院期間突發(fā)心臟驟停應(yīng)急處理情境描述：某三甲醫(yī)院心內(nèi)科病房，21:30，責(zé)任護士小王巡視病房時發(fā)現(xiàn)3床患者張某某（男，72歲，診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，入院12小時，持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心律，HR88次/分，BP110/70mmHg）突然意識喪失，呼之不應(yīng)，身體從床上滑向地面，心電監(jiān)護屏幕顯示“室顫”波形。問題：1.小王應(yīng)立即采取哪些緊急處理措施？請按操作順序詳細說明。2.若現(xiàn)場無除顫儀，需持續(xù)進行胸外按壓，按壓的深度、頻率及與人工呼吸的比例是多少？3.患者恢復(fù)自主循環(huán)后，需重點觀察哪些指標？答案：1.緊急處理措施（按順序）：（1）快速判斷：輕拍患者雙肩，在雙側(cè)耳邊大聲呼喚“張先生！張先生！能聽到我說話嗎？”（10秒內(nèi)完成）；同時觀察胸廓有無起伏（判斷呼吸），確認無意識、無自主呼吸后立即呼救：“快來人！3床患者心臟驟停！”通知值班醫(yī)生及附近護士參與搶救。（2）啟動急救系統(tǒng)：一名護士立即推搶救車（含除顫儀、腎上腺素、阿托品等急救藥品）至床旁，另一護士記錄搶救時間（精確到秒），并保持搶救室門開放便于人員進出。（3）胸外心臟按壓：將患者就地平臥于硬板床（若在軟床需墊按壓板），暴露胸部，定位胸骨下半部（兩乳頭連線中點），雙手掌根重疊，手指交叉上翹不接觸胸壁，雙肘伸直，利用上半身重量垂直向下按壓，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與放松時間相等，保證胸廓充分回彈。（4）開放氣道：按壓30次后，用仰頭提頦法開放氣道（懷疑頸椎損傷時改用托頜法），清除口腔內(nèi)可見異物（如義齒、分泌物）。（5）人工呼吸：給予2次有效通氣（每次送氣時間1秒，見胸廓抬起即可，避免過度通氣），按壓與呼吸比為30:2（單人或雙人施救均適用）。（6）除顫：除顫儀到位后立即選擇“非同步”模式，能量選擇雙向波200J（單向波360J），涂抹導(dǎo)電糊或使用電極片，確保電極板與胸壁緊密接觸（心尖電極板置于左腋前線第5肋間，心底電極板置于右鎖骨下胸骨右緣），確認無人接觸患者后充電、放電。除顫后立即繼續(xù)CPR（從胸外按壓開始），5個循環(huán)（約2分鐘）后評估心律。（7）藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈快速推注腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)1次），若為室顫/無脈性室速，可給予胺碘酮300mg靜脈推注（首劑），后續(xù)根據(jù)心律調(diào)整。（8）高級生命支持：若自主循環(huán)未恢復(fù)，配合醫(yī)生進行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣（潮氣量6-7ml/kg，頻率10-12次/分），同時監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀、血鈣）。2.無除顫儀時的胸外按壓參數(shù)：按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與人工呼吸比例為30:2（單人施救）；若為雙人施救，可保持15:2（適用于兒童，成人仍推薦30:2）。3.恢復(fù)自主循環(huán)后的觀察指標：（1）生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律（警惕再發(fā)室顫）、血壓（目標MAP≥65mmHg）、血氧飽和度（維持SpO?≥94%）；（2）意識狀態(tài)：使用GCS評分評估（睜眼、語言、運動反應(yīng)），觀察瞳孔大小、對光反射；（3）呼吸功能：聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律，若氣管插管未拔，監(jiān)測呼吸機參數(shù)（潮氣量、氣道壓）及動脈血氣（重點關(guān)注PaO?、PaCO?、pH值）；（4）尿量：留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量（目標≥0.5ml/kg/h），評估腎灌注；（5）體溫管理：實施目標溫度管理（32-36℃），使用冰毯或降溫貼，避免高熱（體溫＞37.5℃時物理降溫）；（6）并發(fā)癥觀察：有無胸肋骨骨折（按壓后局部壓痛、骨擦感）、肺損傷（咳血、呼吸急促）、腦缺氧后遺癥（抽搐、肢體活動障礙）。二、靜脈輸注青霉素時突發(fā)過敏性休克應(yīng)急處理情境描述：普外科病房，10:15，責(zé)任護士小李為6床患者王某某（女，45歲，診斷“急性闌尾炎”，既往無藥物過敏史）輸注青霉素（已皮試陰性），輸液2分鐘后，患者主訴“胸口發(fā)悶、喉嚨發(fā)緊”，隨即出現(xiàn)面色蒼白、全身蕁麻疹、呼吸急促（R30次/分）、BP70/40mmHg、HR125次/分。問題：1.小李應(yīng)立即采取哪些措施？請分步驟說明。2.腎上腺素的給藥方式及劑量如何選擇？若首次給藥后癥狀無緩解，是否需要重復(fù)給藥？3.患者搶救成功后，需完善哪些后續(xù)護理？答案：1.緊急處理措施（分步驟）：（1）立即停藥：快速關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)器，保留靜脈通路（更換為0.9%氯化鈉注射液維持），標記“青霉素過敏”紅色標識于病歷、床頭卡及手腕帶。（2）體位與氧療：協(xié)助患者取平臥位（若有呼吸困難可抬高上半身30°），給予高流量吸氧（6-8L/min），必要時準備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺（若出現(xiàn)喉頭水腫、三凹征）。（3）判斷過敏程度：根據(jù)癥狀（低血壓、喉頭水腫、全身皮疹）確認屬Ⅲ級過敏性休克（嚴重威脅生命），立即呼救并通知醫(yī)生。（4）腎上腺素應(yīng)用：遵醫(yī)囑立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（成人），注射部位選擇大腿中外側(cè)（吸收更快）；若患者已出現(xiàn)心跳呼吸驟停，改為靜脈推注腎上腺素1mg（用0.9%氯化鈉稀釋至10ml，緩慢推注5分鐘）。（5）抗休克治療：快速補液（先晶體后膠體），30分鐘內(nèi)輸注0.9%氯化鈉注射液500-1000ml（根據(jù)血壓調(diào)整），必要時使用多巴胺（5-10μg/kg/min靜脈泵入）提升血壓。（6）抗過敏藥物：靜脈注射地塞米松10-20mg（或甲潑尼龍40-80mg），肌肉注射異丙嗪25-50mg（緩解瘙癢、蕁麻疹）。（7）病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘記錄BP、HR、R、SpO?；觀察意識狀態(tài)、尿量（留置導(dǎo)尿）、皮膚黏膜（有無發(fā)紺、皮疹進展）。2.腎上腺素的使用要點：（1）給藥方式：過敏性休克首選大腿中外側(cè)皮下注射（吸收速度快于三角?。艋颊叱霈F(xiàn)低血壓或心跳驟停，立即靜脈給藥（稀釋后緩慢推注）；（2）劑量：成人首劑0.3-0.5mg（0.1%腎上腺素0.3-0.5ml），兒童0.01mg/kg（最大0.5mg）；（3）重復(fù)給藥：若首次給藥后10-15分鐘癥狀無緩解（如血壓未回升、呼吸困難未改善），可重復(fù)注射0.3-0.5mg，或靜脈輸注腎上腺素（1mg加入250ml生理鹽水中，1-4μg/min泵入）。3.后續(xù)護理：（1）過敏標識：在病歷首頁、電子系統(tǒng)、床頭卡、手腕帶標注“青霉素過敏”（紅色醒目標識），并告知患者及家屬終身避免使用青霉素類藥物；（2）心理護理：安撫患者及家屬情緒，解釋過敏反應(yīng)的突發(fā)性及搶救過程，緩解焦慮；（3）觀察并發(fā)癥：監(jiān)測24小時內(nèi)有無遲發(fā)性過敏反應(yīng)（如剝脫性皮炎、急性腎損傷），記錄尿量、尿色（警惕血紅蛋白尿）；（4）健康教育：發(fā)放“藥物過敏警示卡”，注明過敏藥物名稱、反應(yīng)類型，指導(dǎo)患者就診時主動告知醫(yī)生過敏史；（5）不良事件上報：填寫《護理不良事件報告表》，內(nèi)容包括時間、經(jīng)過、處理措施、患者轉(zhuǎn)歸，提交護理部備案，科室組織討論分析改進。三、住院患者跌倒致頭部外傷應(yīng)急處理情境描述：神經(jīng)內(nèi)科病房，15:30，83歲患者劉某某（診斷“腦梗死恢復(fù)期”，右側(cè)肢體乏力，醫(yī)囑“留陪人、防跌倒”）自行如廁時未拉扶手，滑倒后頭部撞擊瓷磚地面，責(zé)任護士小趙聽到聲響后立即趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患者仰臥在地，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，右側(cè)額部可見3cm×2cm血腫，左上肢活動時訴疼痛，無惡心嘔吐。問題：1.小趙到達現(xiàn)場后應(yīng)如何處理？請按優(yōu)先級排序。2.若患者出現(xiàn)意識模糊、嘔吐（非噴射性），需警惕哪些并發(fā)癥？應(yīng)采取哪些護理措施？3.跌倒事件后續(xù)需完成哪些記錄與上報？答案：1.現(xiàn)場處理步驟（優(yōu)先級排序）：（1）初步評估：保持鎮(zhèn)靜，立即判斷患者意識（輕拍雙肩呼喚姓名）、呼吸（觀察胸廓起伏），確認生命體征平穩(wěn)（無心跳呼吸驟停）；詢問患者“哪里不舒服？有沒有頭痛、頭暈？”（評估主訴）。（2）制動與體位：若懷疑頸椎損傷（跌倒時頭部著地），立即用雙手固定患者頭部，避免移動（禁止扶患者坐起或站立）；若僅為肢體損傷，協(xié)助患者取平臥位（頭偏向一側(cè)，防嘔吐誤吸）。（3）傷口處理：檢查頭部傷口（有無活動性出血），用無菌紗布按壓止血（壓力適中，避免加重顱內(nèi)壓）；額部血腫處冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時），減少腫脹。（4）評估傷情：①神經(jīng)系統(tǒng)：觀察瞳孔大小、對光反射（雙側(cè)等大等圓，直徑3-4mm），詢問有無頭痛、視物模糊（警惕顱內(nèi)出血）；②骨骼系統(tǒng)：觸診左上肢（有無壓痛、骨擦感），觀察有無畸形、活動受限（警惕骨折）；③生命體征：測量BP150/90mmHg（基礎(chǔ)BP140/85mmHg），HR95次/分，R20次/分，SpO?98%。（5）呼叫支援：通知值班醫(yī)生及家屬，聯(lián)系放射科急查頭顱CT、左上肢X線；同時推平車至現(xiàn)場（搬運時使用三人平托法，保持頭部與身體同一軸線）。（6）轉(zhuǎn)運與監(jiān)護：轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，準備吸痰器（防嘔吐誤吸），若患者躁動，使用約束帶（需家屬簽字）并記錄約束部位皮膚情況。2.意識模糊、嘔吐時的警惕點與護理：（1）警惕并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（硬膜下/硬膜外血腫）、腦挫裂傷、頸椎損傷。（2）護理措施：①保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，及時清除口腔嘔吐物（用吸引器，負壓0.02-0.04MPa），必要時置口咽通氣管；②降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇125ml（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時＞30ml）；③控制血壓：若BP＞180/105mmHg（患者基礎(chǔ)血壓偏高），遵醫(yī)囑使用尼卡地平（0.5-10μg/kg/min泵入），避免血壓過低影響腦灌注；④絕對臥床：抬高床頭15-30°（利于靜脈回流），禁止隨意搬動頭部；⑤密切觀察：每15-30分鐘評估GCS評分（意識、語言、運動反應(yīng)），記錄瞳孔變化（若一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示腦疝）。3.記錄與上報：（1）護理記錄：在《護理記錄單》中詳細記錄跌倒時間、地點（如廁時）、環(huán)境因素（地面濕滑、未拉扶手）、患者狀態(tài)（自行活動未呼叫護士）、損傷情況（額部血腫、左上肢疼痛）、處理措施（制動、止血、轉(zhuǎn)運檢查）及患者反應(yīng)（意識、生命體征）；（2）跌倒評估：使用Morse跌倒評估量表重新評分（患者年齡＞65歲、肢體乏力、無輔助工具，評分≥45分，屬高風(fēng)險），更新護理措施（加用床欄、24小時留陪人、衛(wèi)生間安裝扶手、地面鋪設(shè)防滑墊）；（3）不良事件上報：2小時內(nèi)通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)填報，內(nèi)容包括事件經(jīng)過、原因分析（患者依從性差、陪護未全程陪同、護士巡視間隔較長）、改進措施（加強防跌倒宣教、縮短高?；颊哐惨晻r間至15分鐘）；（4）家屬溝通：向家屬致歉并解釋病情，告知檢查結(jié)果及后續(xù)治療（如頭顱CT提示少量硬膜下血腫，需保守治療；左上肢X線提示橈骨骨折，需骨科會診固定），取得家屬理解與配合。四、病房突發(fā)火災(zāi)應(yīng)急處理情境描述：某醫(yī)院外科樓4層病房（共20張床，其中6床為氣管切開帶機患者，12床為下肢骨折術(shù)后臥床患者），19:00，護士站聞到焦糊味，隨后發(fā)現(xiàn)走廊盡頭電箱冒煙并起火，火勢迅速蔓延，煙霧彌漫至病房。問題：1.護士站值班護士小張應(yīng)立即啟動哪些應(yīng)急流程？2.如何安全轉(zhuǎn)移患者？不同病情患者的轉(zhuǎn)移優(yōu)先級是什么？3.火災(zāi)撲滅后需完成哪些后續(xù)工作？答案：1.火災(zāi)應(yīng)急流程：（1）快速判斷：確認火源（電箱）、火勢（初期冒煙，未形成大面積火焰）、煙霧擴散方向（向病房蔓延），立即呼救：“4樓病房起火！啟動火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案！”（2）報警與斷電：撥打院內(nèi)消防電話（××××××），告知具體位置（外科樓4層走廊電箱）、火勢情況；同時關(guān)閉電箱總閘（避免電路短路加重火勢），停止使用非必要醫(yī)療設(shè)備（如微波爐、電暖器）。（3）初期滅火：使用附近滅火器（干粉滅火器），站在上風(fēng)方向，距離火源1-2米，拔掉保險銷，握住噴管前端，對準火源根部按壓把手（若火勢已超過初期（＞1m2），禁止單獨滅火，立即轉(zhuǎn)移患者）。（4）啟動RACE原則：①Rescue（救援）：優(yōu)先轉(zhuǎn)移患者；②Alarm（報警）：已完成院內(nèi)及119報警（說明醫(yī)院地址、起火部位、有無人員被困）；③Contain（控制）：關(guān)閉著火區(qū)域門窗（減緩火勢蔓延），用濕毛巾封堵門縫（防煙霧進入）；④Extinguish（滅火）：配合消防人員使用消防栓滅火。2.患者轉(zhuǎn)移原則與方法：（1）轉(zhuǎn)移優(yōu)先級：①最危急患者：氣管切開帶機患者（6床）→依賴呼吸機，需立即轉(zhuǎn)移并攜帶簡易呼吸器；②次危急患者：臥床無法自行移動者（12床）→需多人搬運；③輕癥患者：能自行行走者→指導(dǎo)用濕毛巾捂住口鼻（低姿勢）沿安全通道撤離；④最后撤離：醫(yī)護人員（確認所有患者轉(zhuǎn)移后）。（2）具體轉(zhuǎn)移方法：①6床患者：斷開呼吸機（保留氣管套管），使用簡易呼吸器輔助通氣（頻率12-14次/分），由2名護士搬運（一人托頭頸部保持氣道通暢，一人托軀干），另一名護士攜帶急救藥品（腎上腺素、吸痰管）及氧氣袋（備用）；②12床患者：使用平車轉(zhuǎn)移（固定下肢制動），用床單包裹患者（防煙霧刺激），2人推行平車（一人控制頭部方向，一人推車輪）；③輕癥患者：引導(dǎo)至最近安全出口（標識明確的綠色指示燈），避免乘坐電梯（可能斷電），提醒“彎腰、捂鼻、靠墻走”（貼近地面煙霧較少）；④特殊注意：轉(zhuǎn)移過程中安撫患者情緒（“我們會保護您，跟我們走”），避免擁擠踩踏，每轉(zhuǎn)移一名患者由專人核對身份（姓名、床號），防止遺漏。3.火災(zāi)后續(xù)工作：（1）人員清點：在集合點（醫(yī)院指定的安全區(qū)域，如外科樓前廣場）由護士長核對患者及醫(yī)護人員名單，確認無遺漏后報告消防指揮中心；（2）患者安置：將轉(zhuǎn)移患者臨時安置于門診大廳（通風(fēng)良好、遠離火源），評估生命體征（重點關(guān)注吸入性損傷患者：咳嗽、咽痛、聲音嘶?。?，對出現(xiàn)呼吸困難者立即給予高流量吸氧（8-10L/min），必要時行氣管插管；（3）環(huán)境評估：配合消防部門調(diào)查起火原因（電箱線路老化、未定期檢修），記錄火災(zāi)損失（燒毀設(shè)備：電箱、2張病床；患者物品：衣物、手機）；（4）護理記錄：在《護理記錄單》中詳細記錄火災(zāi)時間（19:00-19:25）、轉(zhuǎn)移過程（6床帶機患者3分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)移）、患者反應(yīng)（12床患者未出現(xiàn)骨折移位）、后續(xù)處理（門診大廳臨時監(jiān)護）；（5）改進措施：科室組織火災(zāi)應(yīng)急演練復(fù)盤會，分析問題（電箱檢修間隔過長、部分護士滅火器使用不熟練），制定整改計劃（每月檢查電路、每季度組織消防培訓(xùn)、病房新增煙霧報警器）；（6）患者宣教：向全體住院患者及家屬重申火災(zāi)逃生知識（“一查二撤三不”：查安全出口、迅速撤離、不乘坐電梯、不貪戀財物、不盲目跳樓）。五、突然停電致呼吸機無法運行應(yīng)急處理情境描述：ICU病房，02:15，值班護士小吳發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀屏幕黑屏，所有設(shè)備斷電，此時1床患者（男，58歲，診斷“ARDS”，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，參數(shù)：SIMV模式，潮氣量450ml，F(xiàn)iO?50%，PEEP8cmH?O）出現(xiàn)SpO?下降至85%，自主呼吸微弱（R6次/分）。問題：1.小吳應(yīng)立即采取哪些措施？請分步驟說明。2.若備用電源（UPS）僅能維持30分鐘，需做好哪些準備？3.恢復(fù)供電后，如何確認呼吸機正常運行并銜接治療？答案：1.緊急處理步驟：（1）快速判斷：確認停電（所有設(shè)備黑屏、應(yīng)急燈亮起），立即檢查患者：意識（嗜睡）、SpO?（85%）、胸廓起伏（微弱），判斷為呼吸機依賴患者，需立即人工輔助通氣。（2）人工通氣：迅速取出備用簡易呼吸器（呼吸球囊），連接氧氣（流量10-15L/min），開放患者氣道（仰頭提頦法），將面罩緊密覆蓋口鼻（若為氣管插管患者，直接連接插管接口），以10-12次/分的頻率擠壓球囊（每次送氣400-600ml，見胸廓抬起），同時觀察SpO?變化（目標≥90%）。（3）啟動應(yīng)急流程：①呼叫支援：通知值班醫(yī)生、護士長及設(shè)備科（報告停電及呼吸機依賴患者情況）；②備用電源：檢查UPS（不間斷電源）是否自動啟動（若未啟動，手動開啟），確認其能維持部分設(shè)備供電（如監(jiān)護儀、微量泵）；③設(shè)備檢查：確認呼吸機處于“備用”狀態(tài)（斷電后內(nèi)部電池可維持30分鐘，但需優(yōu)先使用簡易呼吸器保證通氣）。（4）病情監(jiān)測：①每2分鐘記錄SpO?、HR（心電監(jiān)護若未恢復(fù)，觸摸頸動脈搏動計數(shù)）；②觀察患者面色（