2025年醫(yī)師定期考核考試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共15題）1.患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛3天，加重2小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。急診心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主動(dòng)脈夾層參考答案：C解析：患者胸痛持續(xù)時(shí)間超過20分鐘（加重2小時(shí)），心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，cTnI顯著升高（超過99%參考值上限），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不穩(wěn)定型心絞痛cTnI通常正常，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心電圖無ST段抬高，主動(dòng)脈夾層多表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，雙側(cè)血壓差異大，心電圖無特異性ST段改變。2.關(guān)于新型冠狀病毒感染（XBB變異株）的診療，以下說法錯(cuò)誤的是：A.氧療目標(biāo)為靜息狀態(tài)下SpO?≥95%（未合并慢性缺氧性疾?。〣.對(duì)重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群（如年齡＞65歲、未全程接種疫苗），發(fā)病5天內(nèi)可使用瑪巴洛沙韋C.合并細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物D.高熱患者可聯(lián)合使用布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚退熱參考答案：D解析：布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚均為非甾體抗炎藥（NSAIDs），聯(lián)合使用可能增加肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)使用。其他選項(xiàng)均符合《新型冠狀病毒感染診療方案（第十版）》要求：氧療目標(biāo)SpO?≥95%（無基礎(chǔ)缺氧）；瑪巴洛沙韋適用于發(fā)病5天內(nèi)的高危人群；細(xì)菌感染需依據(jù)病原學(xué)結(jié)果選藥。3.患者女性，32歲，妊娠28周，因“乏力、心悸1周”就診。血常規(guī)：Hb90g/L，MCV78fL，MCH24pg，血清鐵蛋白8μg/L（參考值20-200μg/L）。最合理的治療方案是：A.口服硫酸亞鐵0.3gtid，同時(shí)服用維生素CB.肌內(nèi)注射右旋糖酐鐵50mgqdC.靜脈輸注蔗糖鐵100mgqdD.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入紅肉、動(dòng)物肝臟參考答案：A解析：妊娠期缺鐵性貧血首選口服鐵劑（如硫酸亞鐵），同時(shí)服用維生素C促進(jìn)鐵吸收。肌內(nèi)注射或靜脈鐵劑適用于口服不耐受或吸收障礙者，本例無相關(guān)指征。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為輔助措施，不能替代鐵劑治療。4.下列哪項(xiàng)不符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的規(guī)定：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制，對(duì)患者在診療過程中提出的咨詢、意見和建議，應(yīng)當(dāng)耐心解釋、說明，并按照規(guī)定進(jìn)行處理B.患者死亡的，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日C.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定以明確責(zé)任的，由醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定D.患者有權(quán)查閱、復(fù)制全部病歷資料，包括病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見參考答案：D解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十六條，患者有權(quán)查閱、復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見等屬于主觀病歷，不在復(fù)制范圍內(nèi)。5.患者男性，70歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時(shí)”急診就診。直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，中央溝消失。首選的處理措施是：A.立即行前列腺切除術(shù)B.口服α受體阻滯劑（如坦索羅辛）C.留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿D.恥骨上膀胱造瘺術(shù)參考答案：C解析：患者急性尿潴留，首要處理是引流尿液，緩解膀胱壓力。留置導(dǎo)尿管是首選方法，操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小。前列腺切除術(shù)為根治性治療，但需待急性梗阻緩解后評(píng)估；α受體阻滯劑起效較慢（約2-4周），無法緊急解決尿潴留；恥骨上膀胱造瘺術(shù)適用于導(dǎo)尿失敗或尿道狹窄患者。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于抗菌藥物的合理使用，以下正確的是：A.治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）時(shí)，青霉素過敏患者可選用莫西沙星替代頭孢類B.急性單純性闌尾炎（無穿孔）手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在切皮前0.5-1小時(shí)靜脈給藥C.萬古霉素用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染時(shí)，目標(biāo)谷濃度為15-20mg/LD.碳青霉烯類藥物可用于治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌感染參考答案：ABCD解析：A選項(xiàng)，莫西沙星為呼吸喹諾酮類，覆蓋CAP常見病原體（包括非典型病原體），可作為青霉素過敏患者的替代；B選項(xiàng)，手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在切皮前0.5-1小時(shí)給藥，以保證術(shù)中血藥濃度；C選項(xiàng)，MRSA感染時(shí)萬古霉素谷濃度需達(dá)到15-20mg/L以確保療效；D選項(xiàng)，ESBL菌株對(duì)頭孢菌素類耐藥，碳青霉烯類為首選。2.患者女性，50歲，因“多飲、多尿、體重下降2月”就診。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，HbA1c7.8%。診斷為2型糖尿病。關(guān)于初始治療，正確的是：A.首選生活方式干預(yù)+二甲雙胍B.若合并慢性腎臟?。–KD）3期，二甲雙胍需調(diào)整劑量（eGFR30-45ml/min時(shí)減量，＜30ml/min禁用）C.若合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），可加用GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）D.若治療3個(gè)月后HbA1c仍＞7.0%，需啟動(dòng)胰島素治療參考答案：ABC解析：2型糖尿病初始治療首選生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍（A正確）。二甲雙胍在eGFR30-45ml/min時(shí)需減量，＜30ml/min禁用（B正確）。合并ASCVD時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑為優(yōu)先選擇（C正確）。初始治療3個(gè)月后若HbA1c未達(dá)標(biāo)（＞7.0%），應(yīng)加用第二種藥物（如磺脲類、DPP-4抑制劑等），而非直接啟動(dòng)胰島素（D錯(cuò)誤）。3.下列哪些情況需要進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定：A.醫(yī)患雙方對(duì)診療行為是否存在過錯(cuò)有爭(zhēng)議B.診療過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系C.患者死亡原因明確，家屬僅對(duì)賠償金額有異議D.患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)導(dǎo)致?lián)p害參考答案：ABD解析：醫(yī)療損害鑒定的目的是明確診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系及原因力大小。若死亡原因明確且無診療過錯(cuò)爭(zhēng)議（如晚期腫瘤自然死亡），無需鑒定；僅對(duì)賠償金額有爭(zhēng)議時(shí)，鑒定非必需（C錯(cuò)誤）。三、案例分析題（共3題，每題15分，共45分）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”急診就診。家屬代訴：患者2小時(shí)前在家中無誘因出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性），無抽搐、大小便失禁。既往有“高血壓病”15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP200/120mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急診頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4cm×3cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移約0.5cm。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.急診處理原則是什么？（5分）參考答案：1.初步診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（高血壓性）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①老年男性，有長(zhǎng)期高血壓病史，未規(guī)律治療；②突發(fā)意識(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損（右側(cè)鼻唇溝變淺、右側(cè)肢體肌力0級(jí)、右側(cè)巴氏征陽(yáng)性）；③頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（腦出血典型表現(xiàn)），中線結(jié)構(gòu)移位提示顱內(nèi)壓增高；④既往糖尿病史。2.鑒別診斷：①腦梗死：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀進(jìn)展較緩慢，頭顱CT早期多無高密度影（24小時(shí)內(nèi)可能不顯影），本例CT已顯示高密度影可排除；②蛛網(wǎng)膜下腔出血：多表現(xiàn)為劇烈頭痛、腦膜刺激征，頭顱CT示腦溝、腦池高密度影，本例為基底節(jié)區(qū)出血，無明顯腦膜刺激征；③顱內(nèi)腫瘤卒中：多有慢性頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高病史，頭顱CT或MRI可見腫瘤占位，本例無相關(guān)病史，CT以出血灶為主；④低血糖昏迷：多有糖尿病用藥史，血糖＜2.8mmol/L，本例血糖未提示降低，且有局灶體征；⑤肝性腦病/肺性腦病：多有肝/肺基礎(chǔ)疾病，血氨升高或血?dú)猱惓＃纠裏o相關(guān)病史。3.急診處理原則：①控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（根據(jù)《中國(guó)腦出血診療指南2023》），可選用烏拉地爾、尼卡地平等靜脈制劑，避免血壓驟降；②降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125mlq6h快速靜滴（注意腎功能），或聯(lián)合呋塞米20mgivq12h；③維持生命體征：保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管；監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L，避免低血糖）；④手術(shù)評(píng)估：出血量約4cm×3cm×3cm×1/2=18ml（多田公式：體積=長(zhǎng)×寬×高×π/6≈4×3×3×0.52≈18.7ml），基底節(jié)區(qū)出血＞30ml為手術(shù)指征，但本例中線移位0.5cm（＞0.5cm提示有手術(shù)可能），需神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估是否行微創(chuàng)血腫清除術(shù)；⑤防治并發(fā)癥：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（奧美拉唑40mgivqd）、深靜脈血栓（低分子肝素4000IUqd）、肺部感染（定期翻身拍背）。案例2患者女性，28歲，因“停經(jīng)40天，陰道出血2天，下腹痛1小時(shí)”就診。平素月經(jīng)規(guī)律（30天/5天），末次月經(jīng)2024年11月10日。2天前無誘因出現(xiàn)少量陰道出血（少于月經(jīng)量），1小時(shí)前突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛，伴惡心、肛門墜脹感。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，左下腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛陽(yáng)性，后穹窿飽滿，子宮稍大，左側(cè)附件區(qū)可觸及壓痛性包塊。血β-hCG3500IU/L，超聲提示：子宮內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊（3cm×2cm），盆腔積液深約3cm。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵檢查是什么？（5分）3.治療原則是什么？（5分）參考答案：1.最可能的診斷：左側(cè)輸卵管妊娠破裂；失血性休克（代償期）。診斷依據(jù)：①育齡女性，有停經(jīng)史（40天）；②陰道出血、突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛（輸卵管妊娠破裂典型表現(xiàn)）；③生命體征異常（P110次/分，BP90/60mmHg）、貧血貌，左下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛（輸卵管妊娠特征性體征）；④血β-hCG陽(yáng)性（3500IU/L，提示妊娠），超聲子宮內(nèi)無孕囊，左側(cè)附件包塊伴盆腔積液（提示腹腔內(nèi)出血）。2.關(guān)鍵檢查：后穹窿穿刺。若抽出不凝血，可確認(rèn)腹腔內(nèi)出血，支持異位妊娠診斷。3.治療原則：①抗休克治療：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），必要時(shí)輸血，維持血壓；②急診手術(shù)：輸卵管妊娠破裂需立即手術(shù)，首選腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)（若有生育要求且對(duì)側(cè)輸卵管異常，可考慮輸卵管開窗取胚術(shù)）；③術(shù)后監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、血β-hCG下降情況（術(shù)后1周應(yīng)下降＞50%），預(yù)防感染（頭孢類+甲硝唑）。案例3患者男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”就診。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.0℃），伴畏寒、咳嗽，咳黃色膿痰，量約20ml/日，無胸痛、咯血。既往體健，否認(rèn)吸煙史。查體：T38.8℃，P95次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N%85%，L%12%。胸部X線：右下肺斑片狀致密影。問題：1.該患者的臨床診斷及最可能的病原體是什么？（5分）2.需完善哪些檢查以明確診斷？（5分）3.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案是什么？（5分）參考答案：1.臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）；最可能的病原體：肺炎鏈球菌（最常見CAP病原體，占30-50%，典型表現(xiàn)為高熱、膿痰、肺實(shí)變體征）。2.需完善的檢查：①痰病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色（找革蘭陽(yáng)性雙球菌）、痰培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌）；②C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（評(píng)估炎癥程度）；③胸部CT（X線可能遺漏小病灶，CT可更清晰顯示肺部病變）；④血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合情況，若SpO?＜95%需檢查）；⑤必要時(shí)血培養(yǎng)（發(fā)熱＞38.5℃或存在菌血癥高危因素時(shí)）。3.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案：患者為門診治療的非重癥CAP（無基礎(chǔ)疾病、生命體征穩(wěn)定），根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016》，首選β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2givq8h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素0.5givqd），或單用呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5givqd）。本例咳膿痰、白細(xì)胞升高，提示細(xì)菌感染，可選擇阿莫西林克拉維酸鉀（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等），若治療48-72小時(shí)無改善（體溫未下降、癥狀無緩解），需調(diào)整方案并復(fù)查病原學(xué)。四、倫理與法律法規(guī)題（共1題，10分）患者女性，35歲，因“乳腺癌”擬行保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前談話中，患者明確表示“希望丈夫全程參與決策”