口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告錐形束CT輔助診斷及回訪上頜前牙區(qū)根尖囊腫病例分析根尖囊腫是發(fā)生率較高的牙源性囊腫，目前根尖囊腫的診斷及回訪仍以X線片為主要影像學(xué)檢查方式。本文報(bào)道1例上頜前牙區(qū)根尖囊腫成功實(shí)行一次性根管治療結(jié)合顯微根尖手術(shù)，探討錐形束CT（cone

beam

computed

tomography，CBCT）輔助檢查在根尖囊腫診斷及回訪中的有效作用。1.病例報(bào)告患者，女，39歲，因“上前牙拆除冠橋修復(fù)體后轉(zhuǎn)診”來我院就診?；颊咴蛏锨把来絺?cè)牙齦腫脹，于口腔頜面外科行囊腫切開引流術(shù)。無全身系統(tǒng)性疾病?？谇粰z查：11、12、21、22牙冠缺損僅余牙根，13牙體預(yù)備；患牙均無松動(dòng)，叩診不適，對(duì)冷熱刺激無反應(yīng)。上前牙區(qū)唇側(cè)牙齦紅腫，12、13間有瘺道口。舌側(cè)牙齦未見異常。X線檢查：12、13根尖周橢圓形透射區(qū)2cm×2cm大小，邊界清楚，可見骨白線；11、21、22根尖周陰影（圖1）。CBCT檢查見12、13根尖區(qū)直徑約2cm的圓柱形骨破壞區(qū)，唇舌側(cè)骨皮質(zhì)缺失（圖2A）。診斷：12、13根尖囊腫，11、21、22慢性根尖周炎。治療計(jì)劃：11、12、13、21、22一次性根管治療及顯微根尖手術(shù)。治療過程：一次性根管治療———11、12、13、21、22常規(guī)開髓，完全揭開髓室頂暴露根管口，去腐后，確定根管工作長(zhǎng)度后鎳鈦根管器械（ProTaper）（登士柏，美國(guó)）進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備過程中3%雙氧水和1%生理鹽水溶液反復(fù)交替沖洗。試尖后紙尖干燥根管，采用熱牙膠垂直加壓進(jìn)行根管充填；X線根尖片示根管根充糊劑略超填（圖1）；玻璃離子材料（GC公司，日本）暫封。顯微根尖手術(shù)——根管治療1月后行顯微根尖手術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉后，11、12、13、21、22根方膜齦聯(lián)合處做一水平切口，翻開黏骨膜瓣，暴露病變區(qū)，見12、13根尖區(qū)骨皮質(zhì)穿孔，直徑約2cm。顯微鏡輔助下采用刮匙去除囊腫及周圍肉芽組織，留取標(biāo)本行病理染色（圖3A）。使用45°仰角手機(jī)和長(zhǎng)柄車針進(jìn)行根尖切除，切除長(zhǎng)度為3mm。隨后進(jìn)行根尖超聲倒預(yù)備，顯微充填器確認(rèn)預(yù)備深度達(dá)3mm，干燥根管后用MTA（登士柏，美國(guó)）進(jìn)行倒充填（圖1）。倒充填完成后，搔刮骨隱窩出血，然后將粘骨膜瓣復(fù)位。嚴(yán)密縫合、濕紗布?jí)浩取⒗浞笮g(shù)區(qū)，術(shù)后保持口腔清潔，并適當(dāng)給予抗生素，1周后拆線。術(shù)后1個(gè)月后全瓷冠修復(fù)11、12、21、22。術(shù)后隨訪：顯微根尖手術(shù)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和30個(gè)月X線根尖片（圖1）均可見透射區(qū)范圍逐漸縮?。恍g(shù)后10個(gè)月和術(shù)后30個(gè)月CBCT檢查（圖2B）示根尖囊腫處骨腔縮小，骨缺損區(qū)的骨密度逐漸增加，唇側(cè)骨皮質(zhì)仍有少許凹坑狀缺損。術(shù)后30個(gè)月復(fù)查，牙齦切口（圖3B）愈合良好。圖1

術(shù)前術(shù)后X線根尖片。A：根管治療前11、12、13X線根尖片；B：根管治療前11、21、22X線根尖片；C：根管治療后11、12、13X線根尖片；D：根管治療后11、21、22X線根尖片；E：顯微根尖手術(shù)后11、12、13X線根尖片；F：顯微根尖手術(shù)后11、21、22X線根尖片；G、H：術(shù)后1個(gè)月隨訪；I、J：術(shù)后6個(gè)月隨訪；K、L：術(shù)后30個(gè)月隨訪；箭頭示透射區(qū)范圍逐漸縮小，11、21、22根尖陰影略消022.1.2196

圖2

術(shù)前術(shù)后CBCT三維重建圖。A：術(shù)前———箭頭示骨破壞區(qū)；B：術(shù)后10個(gè)月；C：術(shù)后30個(gè)月；箭頭示處根尖囊腫處骨腔縮小，骨缺損區(qū)的骨密度逐漸增加；術(shù)后30個(gè)月唇側(cè)骨皮質(zhì)仍有少許凹坑狀缺損

圖3

術(shù)中病檢圖片及術(shù)后口內(nèi)照。A：術(shù)中病理染色結(jié)果（HE染色，×200）———箭頭示囊腫上皮，符合根尖囊腫；B：術(shù)后30個(gè)月牙齦切口愈合良好2.討論根尖囊腫是頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫，其發(fā)病原因主要是根尖慢性炎癥刺激引起根尖周肉芽腫內(nèi)的上皮殘余增生，滲透壓升高，導(dǎo)致囊腫形成和擴(kuò)張。目前認(rèn)為不止一種機(jī)制可導(dǎo)致根尖囊腫的發(fā)生。有學(xué)者將根尖囊腫分為兩類：根尖真性囊腫（periapical

true

cyst）——含有上皮襯里的封閉的病理性囊腔；根尖袋形囊腫（periapical

pocket

cyst）——與受累牙齒根管相通的含有上皮的病理性囊腔。病理診斷是根尖囊腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上滿足以下條件時(shí)可初步診斷：①根尖病變伴隨至少1顆死髓牙；②病灶在X線片上表現(xiàn)為＞2cm2的透射影；③X線片示根尖區(qū)有一圓形或卵圓形邊界清楚的透射影，周圍有薄層阻射白線；④開髓引流出淡黃色液體。根尖片和全景片都借助傳統(tǒng)的X射線拍攝二維平面圖像，在反映牙齒、牙周的三維信息上存在一定的誤差。在術(shù)前根尖周病變的診斷中，二維X線片可能會(huì)誤報(bào)病變的實(shí)際大小及相關(guān)的骨質(zhì)破壞；可能無法顯示根尖周病變的骨松質(zhì)破壞，當(dāng)X線片上顯示出透射影像時(shí)，已經(jīng)到達(dá)骨密質(zhì)被破壞的程度。CBCT能對(duì)頜骨進(jìn)行全方位掃描及三維觀察，廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)。與傳統(tǒng)的X線片對(duì)比，CBCT采用橫斷面和冠狀位等多個(gè)角度構(gòu)建三維圖像，能夠清晰直觀地反映出根尖周病變的位置、范圍、程度及性質(zhì)，有利于了解患者的牙體內(nèi)部形態(tài)和根尖周牙槽骨量，大大提高了根尖周病變的檢出率。在對(duì)根尖周炎的診斷中，CBCT顯像的準(zhǔn)確率為96%，傳統(tǒng)根尖周片為73%，數(shù)字根尖周片為72%。本病例根據(jù)病史、臨床檢查及傳統(tǒng)的根尖片，結(jié)合CBCT輔助檢查，12、13初步診斷為根尖囊腫。由于囊腫直徑＞1cm，病變范圍較大，波及上頜前牙區(qū)2顆牙，擬對(duì)患牙實(shí)行一次性根管治療后行顯微根尖手術(shù)，徹底刮除囊腫，并切除根尖、MTA倒充填。術(shù)后建立定期回訪以判斷療效。組織病理學(xué)分析仍然是鑒別根性囊腫和肉芽腫的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前尚無普遍接受的方法可用于術(shù)前鑒別二者，因此，所有根尖周炎性病變首先使用非手術(shù)方法治療，明確效果后再考慮是否外科手術(shù)治療。囊腫內(nèi)的上皮組織是導(dǎo)致囊腫形成和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，因此根治囊腫必須消除上皮組織。目前普遍認(rèn)為袋型囊腫能在根管治療后愈合，而真性囊腫，因上皮完全封閉，與根管管腔并不連通，根管治療效果不佳。根尖手術(shù)被認(rèn)為是一種預(yù)后良好，用以挽救根尖病變、傳統(tǒng)非手術(shù)治療無法治愈的患牙。根尖手術(shù)治療可進(jìn)一步分為根尖刮除、根尖端切除、根尖截肢或半切斷術(shù)。根尖切除術(shù)是其中的首選，可用以消除未經(jīng)治療的根尖分歧。對(duì)于根尖病變面積較大的患牙，若患者全身及患牙情況均允許，將根管治療聯(lián)合根尖手術(shù)治療，能夠提高成功率和縮短療程。近年來，口腔手術(shù)顯微鏡及超聲器械在根尖手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)視野更為清晰，可操作性增加，大幅提高了根尖手術(shù)的成功率。對(duì)于持續(xù)的牙髓病變，定期檢查是十分重要的，而建立定期回訪有利于根尖手術(shù)后觀察手術(shù)療效和準(zhǔn)確判斷預(yù)后情況。臨床上術(shù)后患牙能夠保留在口腔內(nèi)，病損尺寸有確切縮小，且無癥狀，認(rèn)為病例是成功的。根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效：有效——無任何臨床癥狀及體征，X線片顯示完全愈合或不完全愈合；無效——有臨床癥狀和（或）體征，X線片顯示未愈合。X線根尖片與臨床檢查相結(jié)合，長(zhǎng)期以來一直是術(shù)后愈合評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。CBCT輔助檢查能清晰地反映根尖周組織情況，其不僅適用于根尖囊腫術(shù)前診斷，也是術(shù)后評(píng)估療效首選的影像學(xué)檢查方法。本病例顯微根尖手術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和30個(gè)月復(fù)查，臨床檢查患