口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告左下頜第一磨牙遠中Ⅷ型根管診療分析充分認識根管系統(tǒng)是根管治療成功的前提，但由于遺傳、發(fā)育等多方面因素，根管呈現(xiàn)多樣性的變化。下頜第一磨牙一般為近中雙根管，遠中1～2個根管，其根管系統(tǒng)變異的報道多見于近中3根管，而遠中3根管較罕見。本文報告1例左下頜第一磨牙遠中3根管（Vertucci

Ⅷ型，3－3），臨床上利用根管顯微鏡結(jié)合錐形束CT（CBCT）協(xié)助診斷并成功治療。1.資料與方法1.1基本資料患者女，28歲，漢族。因“左下后牙反復(fù)疼痛1年半”到青島市口腔醫(yī)院就診。檢查：36近中面齲壞露髓，探痛（－），叩痛（±），冷熱測試無反應(yīng)，無明顯松動。X線片示：36近中面深齲洞影像達髓腔，根尖周透射影像（圖1A）。診斷：36慢性根尖周炎。治療計劃：36根管治療后全冠或高嵌體修復(fù)。1.2根管的發(fā)現(xiàn)與定位36去腐，降，揭髓室頂，有異味，生理鹽水沖洗髓室內(nèi)殘屑，樹脂假壁修復(fù)近中缺損，上橡皮障，探及近中和遠中各有2個根管口，10－15號K銼通暢根管，RootZX根管長度測量儀（森田株式會社，日本）初測4個根管的工作長度均為18.5mm。M-two機用鎳鈦器械（VDW公司，德國）根管預(yù)備至25號/06錐度，5.25%次氯酸鈉溶液加17%乙二胺四乙酸交替沖洗，根管內(nèi)置ApexCal氫氧化鈣糊劑（Ivoclar

Vivadent公司，列支敦士登），暫封。1周后復(fù)診訴疼痛減輕，36上橡皮障，去暫封，仍有輕度異味，顯微鏡下進一步探查根管，見髓室底遠中舌側(cè)有一深色發(fā)育溝，超聲工作尖ET20去除發(fā)育溝周圍牙本質(zhì)及鈣化物，DG16探針探及細小的遠舌根管口（圖2A）。懷疑遠中除已發(fā)現(xiàn)的2個根管之外還有額外根管，經(jīng)患者同意進行CBCT掃描以確定根管數(shù)目和走向，掃描結(jié)果顯示36存在5個獨立的根管，5個根管分別為近中頰根（MB）、近中舌根（ML）、遠中頰根（DB）、遠中中間根（MD）和遠中舌根（DL），其中DL根管尚未預(yù)備，根管影像較模糊（圖3）。其中近中根內(nèi)2個根管，遠中根內(nèi)3個根管（VertucciVIII型，3－3）。Mimics醫(yī)學(xué)圖像處理軟件（Materialise公司，比利時）進行三維重建，更直觀的顯示36的根管分布，其中DL根管未構(gòu)建出完整的根管形態(tài)，提示其根尖1/3非常細?。▓D4）。1.3治療過程8號C+銼預(yù)彎，在EDTA凝膠輔助下擴通36的DL根管，測工作長度為18mm，M-two鎳鈦器械預(yù)備DL根管（圖2B），5個根管內(nèi)均置氫氧化鈣糊劑，暫封。1周后復(fù)診無不適，36去原封，無異味，試尖（圖1B），超聲蕩洗，AH-plus糊劑（Dentsply公司，瑞士）+連續(xù)波熱牙膠（SybroEndo，卡瓦公司，德國）根充，暫封，術(shù)后X線片示根充良好（圖1C）。觀察2周后無不適，36椅旁CAD/CAM高嵌體修復(fù)。6個月后復(fù)查，無不適，X線片示36根尖周透射影像明顯減?。▓D1D）。圖1

X線根尖片。A：術(shù)前片；B：術(shù)中試尖片（平行投照）；C：術(shù)后片（近中向遠中偏移30°投照）；D：術(shù)后6個月復(fù)查片（近中向遠中偏移30°投照）

圖2

顯微鏡下觀。A：細小的DL根管口；B：根備后的根管口

圖3

CBCT橫截面。A：根上1/3；B：根中1/3；C：根尖1/32.討論充分認識根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是根管治療術(shù)成功的首要條件。術(shù)前和術(shù)中要結(jié)合臨床資料和X線影像資料，對根管系統(tǒng)進行認真謹慎的分析、評估和探查。同時，要廣泛閱讀，既要掌握根管分布的一般規(guī)律，也要了解各種變異情況。下頜磨牙由于發(fā)育過程歷經(jīng)胚胎期和出生早期，發(fā)生變異的情況更多。有學(xué)者進行系統(tǒng)性文獻回顧發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙近中3根管的發(fā)生率為1%～15%；遠中3根管更為少見，為0.2%～3%。下頜第一磨牙遠中3根管的發(fā)生率很低，在根管治療時，醫(yī)生要防止受思維定式的影響，在預(yù)判根管數(shù)目時要仔細，不要忽略對額外根管的探查，造成根管遺漏，治療失敗。近年來，根管顯微鏡和CBCT在臨床工作中逐步普及，使術(shù)前和術(shù)中的判斷可以更為準確和可靠。本病例額外根管的發(fā)現(xiàn)和成功治療就是結(jié)合應(yīng)用這些新技術(shù)的結(jié)果。根管顯微鏡可為術(shù)區(qū)提供適宜的放大倍數(shù)和良好的照明，使術(shù)者能夠清晰地辨認髓腔及根管的細微結(jié)構(gòu)。本病例36術(shù)前X線根尖片顯示遠中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊，提示遠中多根管。初診時探及近、遠中各2個根管口并進行根管預(yù)備，復(fù)診時再次探查發(fā)現(xiàn)遠中2個根管口距離較近，位于髓室底遠中的中間及頰側(cè)，位置異常，在根管顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)髓室底的遠中舌側(cè)有一發(fā)育溝，磨除周圍牙本質(zhì)及鈣化物，探及細小的遠中第3根管（圖2A），并拍攝CBCT進一步確認根管數(shù)目和走向。CBCT能夠準確反映牙根及根管的三維結(jié)構(gòu)，具有分辨率高、輻射小、掃描時間短等優(yōu)點。本病例通過CBCT掃描，并結(jié)合Mimics三維重建軟件再現(xiàn)36牙根和根管系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu)，清晰地顯示其遠中為單一牙根，有3個獨立根管（圖4）。本病例的DB和MD根管距離較近，位于遠中根的偏頰側(cè)；DL根管較為彎曲，位于遠中根的偏舌側(cè)，與DB和MD根管形成較大分叉（圖4B），類似于下頜第一磨牙存在遠舌根時的根管走向。本病例36的根管分布與Chandra等和盧冠凡等病例報道中的CT根管影像極為相似。周雯等報道了1例下頜第一磨牙遠中根管呈3－2型的病例，其DB和MD根管融合，DL根管獨立。因此，這種下頜第一磨牙DB和MD根管緊鄰或融合、DL根管獨立且叉向舌側(cè)的根管系統(tǒng)可能是一種特殊的變異類型。

圖4

Mimics軟件三維重建。A：頰面觀；B：遠中面下頜第一磨牙根管變異時其根管口可能較為隱蔽，臨床治療中應(yīng)揭全髓室頂，充分暴露髓室底，在顯微鏡下仔細探查，可通過紅色點隙（活髓）或黑色點隙（死髓）對根管口