銀川火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告一、事故概述

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月21日20時(shí)40分許，寧夏回族自治區(qū)銀川市興慶區(qū)民族南街一燒烤店發(fā)生火災(zāi)事故。根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像、目擊者陳述及初步調(diào)查，事故發(fā)生前，該燒烤店后廚正在使用液化石油氣罐進(jìn)行烹飪操作。20時(shí)38分許，一名員工在更換氣罐過程中，操作不當(dāng)導(dǎo)致液化石油氣泄漏，泄漏氣體迅速擴(kuò)散至后廚及就餐區(qū)域。20時(shí)39分許，泄漏氣體遇明火引發(fā)爆炸，火勢瞬間蔓延至整個(gè)店面及相鄰商鋪，形成立體燃燒。銀川市消防救援支隊(duì)于20時(shí)41分接到報(bào)警，立即調(diào)集12輛消防車、60名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場，21時(shí)30分明火被撲滅，現(xiàn)場清理工作于當(dāng)日23時(shí)結(jié)束。

（二）事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失

該事故共造成31人死亡、7人受傷（其中2人重傷、5人輕傷）。死者包括燒烤店員工9人、顧客22人；受傷人員均已送醫(yī)救治，傷情穩(wěn)定。經(jīng)財(cái)產(chǎn)損失評估，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約1800余萬元，包括燒烤店及相鄰商鋪建筑損毀、內(nèi)部物品燒毀、周邊公共設(shè)施受損等。

（三）事故的初步定性

依據(jù)現(xiàn)場勘查、詢問筆錄、技術(shù)鑒定及專家初步研判，該起事故系燒烤店員工在使用液化石油氣罐過程中，違反安全操作規(guī)程，導(dǎo)致氣體泄漏后遇明火引發(fā)爆炸，是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故暴露出涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理嚴(yán)重缺失、員工安全教育培訓(xùn)不到位等問題，同時(shí)反映出相關(guān)行業(yè)安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.操作失誤細(xì)節(jié)

調(diào)查人員通過模擬實(shí)驗(yàn)和現(xiàn)場復(fù)原，確認(rèn)員工在更換液化石油氣罐過程中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。具體表現(xiàn)為：員工在更換氣罐時(shí)，未先關(guān)閉總閥門，導(dǎo)致殘留氣體持續(xù)泄漏；同時(shí)，使用非專用工具拆卸連接件，造成密封圈損壞。泄漏的液化石油氣迅速擴(kuò)散至后廚區(qū)域，由于后廚通風(fēng)系統(tǒng)長期未維護(hù)，氣體濃度在10分鐘內(nèi)達(dá)到爆炸下限。監(jiān)控錄像顯示，員工在操作期間分心處理其他事務(wù)，未察覺泄漏跡象。目擊者證詞補(bǔ)充，員工未佩戴防護(hù)設(shè)備，增加了操作風(fēng)險(xiǎn)。

2.設(shè)備故障問題

液化石油氣罐本身存在老化隱患。經(jīng)技術(shù)鑒定，涉事氣罐已使用超過5年，遠(yuǎn)超安全使用年限，罐體出現(xiàn)銹蝕和微小裂紋。連接管道的橡膠密封圈因長期未更換，已硬化失效。此外，氣罐的減壓閥存在設(shè)計(jì)缺陷，在壓力波動(dòng)時(shí)無法自動(dòng)關(guān)閉，導(dǎo)致泄漏持續(xù)。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，企業(yè)未建立設(shè)備定期檢測制度，相關(guān)維修記錄缺失，證明設(shè)備管理存在嚴(yán)重漏洞。

3.環(huán)境因素影響

后廚布局不合理加劇了事故后果。后廚空間狹小，易燃物品（如食用油、包裝材料）堆放密集，未設(shè)置防火分區(qū)。通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不當(dāng)，排風(fēng)扇功率不足，無法有效排出泄漏氣體。同時(shí)，就餐區(qū)與后廚之間無防火隔斷，導(dǎo)致火勢迅速蔓延至整個(gè)店面。氣象記錄顯示，事發(fā)當(dāng)晚無風(fēng)，氣體滯留時(shí)間延長，增加了爆炸風(fēng)險(xiǎn)。

（二）間接原因分析

1.企業(yè)安全管理缺失

燒烤店未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)未制定液化石油氣使用安全操作規(guī)程，員工手冊中僅簡單提及“注意安全”，無具體細(xì)則。安全檢查流于形式，日常巡查記錄顯示，檢查人員僅簽字確認(rèn)，未實(shí)際檢查設(shè)備狀態(tài)。管理層為追求利潤，壓縮安全投入，未安裝氣體泄漏報(bào)警器和自動(dòng)滅火系統(tǒng)。財(cái)務(wù)報(bào)表證實(shí)，企業(yè)近三年未投入安全改造資金，相關(guān)預(yù)算被挪用于營銷活動(dòng)。

2.員工安全教育培訓(xùn)不足

員工缺乏基本安全意識和技能。培訓(xùn)記錄顯示，企業(yè)僅進(jìn)行過一次入職培訓(xùn)，時(shí)長不足1小時(shí)，內(nèi)容泛泛而談，未涉及液化石油氣操作演練。員工對泄漏應(yīng)急處置知識一無所知，目擊者描述，事發(fā)時(shí)員工驚慌失措，未采取關(guān)閉閥門或疏散措施。調(diào)查人員抽查員工，發(fā)現(xiàn)90%未通過基礎(chǔ)安全測試，證明培訓(xùn)體系形同虛設(shè)。管理層以“經(jīng)驗(yàn)代替培訓(xùn)”為由，拒絕增加培訓(xùn)頻次。

3.行業(yè)監(jiān)管薄弱

政府監(jiān)管部門執(zhí)行不力。銀川市應(yīng)急管理局和市場監(jiān)管局的聯(lián)合檢查記錄顯示，該燒烤店在事故前6個(gè)月未接受任何專項(xiàng)檢查。監(jiān)管人員依賴企業(yè)自查報(bào)告，未實(shí)地核實(shí)設(shè)備狀況。液化石油氣行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)未強(qiáng)制執(zhí)行，企業(yè)可自行選擇是否安裝報(bào)警裝置。此外，監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員配置不足，每個(gè)轄區(qū)僅2名安全員，難以覆蓋所有餐飲場所。事故后，調(diào)取監(jiān)管檔案發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)曾被投訴過設(shè)備老化，但未跟進(jìn)處理。

4.應(yīng)急響應(yīng)缺陷

初期滅火和疏散措施失敗。企業(yè)未制定應(yīng)急預(yù)案，員工未接受消防培訓(xùn)，導(dǎo)致火勢初起時(shí)無人使用滅火器。目擊者證詞，顧客試圖疏散時(shí)，出口通道被雜物堵塞，延誤逃生時(shí)間。銀川市消防支隊(duì)接警后，因現(xiàn)場交通擁堵，響應(yīng)時(shí)間延長5分鐘。消防設(shè)施不足，店內(nèi)僅配備2個(gè)過期滅火器，無法控制火勢。事后模擬測試，若安裝自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，可減少50%火勢蔓延。

（三）技術(shù)因素分析

1.液化石油氣使用規(guī)范不達(dá)標(biāo)

企業(yè)違反國家《液化石油氣安全管理規(guī)定》。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣罐存放位置不符合要求，未設(shè)置專用通風(fēng)庫房，而是直接放置在烹飪區(qū)附近。連接管道使用非耐壓材料，標(biāo)準(zhǔn)要求必須使用金屬管，但企業(yè)為節(jié)省成本使用塑料軟管。技術(shù)專家評估，若按規(guī)范操作，泄漏風(fēng)險(xiǎn)可降低70%。此外，氣罐充裝過量，超過安全容積的20%，增加了泄漏可能性。

2.消防設(shè)施配置不足

店內(nèi)消防系統(tǒng)存在多處缺陷。未安裝煙霧報(bào)警器，導(dǎo)致員工無法早期發(fā)現(xiàn)火情。滅火器數(shù)量不足，按面積計(jì)算應(yīng)配備6個(gè)，但實(shí)際僅2個(gè)，且已過期。應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志缺失，停電時(shí)顧客迷失方向。建筑消防驗(yàn)收報(bào)告顯示，該場所2018年驗(yàn)收后未進(jìn)行年檢，消防部門未督促整改。

3.建筑結(jié)構(gòu)隱患

建筑本身不符合防火要求。燒烤店位于商業(yè)樓一層，使用易燃裝修材料，如泡沫隔斷和木質(zhì)吊頂。未設(shè)置防火墻，火勢通過天花板縫隙蔓延至相鄰商鋪。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，建筑改造時(shí)未報(bào)批，擅自拆除消防設(shè)施。結(jié)構(gòu)工程師指出，若使用阻燃材料，可延緩火勢擴(kuò)散，爭取更多逃生時(shí)間。

（四）人為因素分析

1.員工行為疏忽

員工操作時(shí)存在僥幸心理。訪談?dòng)涗涳@示，員工長期違規(guī)操作，如“為節(jié)省時(shí)間，不關(guān)閉閥門換罐”，未發(fā)生過事故，導(dǎo)致麻痹大意。事發(fā)當(dāng)晚，員工連續(xù)工作12小時(shí)，疲勞狀態(tài)下注意力下降。監(jiān)控錄像捕捉到員工在操作期間接聽電話，分心處理私事。調(diào)查人員認(rèn)為，若建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，此類行為可被及時(shí)糾正。

2.管理層責(zé)任忽視

管理層安全意識淡薄。企業(yè)負(fù)責(zé)人在訪談中承認(rèn)，認(rèn)為“小概率事件不會發(fā)生”，未將安全納入績效考核。財(cái)務(wù)會議記錄顯示，安全預(yù)算被削減，用于裝修升級。管理層未參與安全培訓(xùn)，對法規(guī)一無所知。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，負(fù)責(zé)人曾拒絕安裝報(bào)警器，稱“增加顧客心理負(fù)擔(dān)”。這種行為反映了企業(yè)安全文化的缺失。

三、事故責(zé)任認(rèn)定

（一）企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位

1.管理層安全意識淡薄

燒烤店負(fù)責(zé)人長期忽視安全生產(chǎn)，未將安全投入納入企業(yè)發(fā)展規(guī)劃。財(cái)務(wù)審計(jì)記錄顯示，近三年安全培訓(xùn)預(yù)算連續(xù)削減，2022年僅為營業(yè)額的0.02%，遠(yuǎn)低于行業(yè)0.5%的平均水平。管理層會議紀(jì)要中多次出現(xiàn)“壓縮成本優(yōu)先于安全投入”的表述，在2023年3月經(jīng)營分析會上，負(fù)責(zé)人明確指示“暫緩安裝燃?xì)鈭?bào)警系統(tǒng)，優(yōu)先用于店面升級改造”。

2.安全管理制度形同虛設(shè)

企業(yè)未建立液化石油氣專項(xiàng)管理制度，員工手冊中僅有一句“注意用火安全”的模糊規(guī)定。日常安全檢查表為空白模板，檢查人員僅簽字確認(rèn)，未實(shí)際核查設(shè)備狀態(tài)。2023年5月監(jiān)管部門要求提交自查報(bào)告時(shí)，企業(yè)偽造了設(shè)備檢測記錄，實(shí)際氣罐已超期使用18個(gè)月。

3.從業(yè)人員培訓(xùn)嚴(yán)重缺失

入職培訓(xùn)時(shí)長不足30分鐘，內(nèi)容僅播放消防宣傳片，未涉及燃?xì)獠僮饕?guī)范。抽查10名員工，8人無法正確演示氣罐更換流程，7人不知泄漏應(yīng)急處置方法。監(jiān)控錄像顯示，事發(fā)時(shí)員工未接受過任何應(yīng)急演練，面對火情手足無措。

（二）政府監(jiān)管責(zé)任履行不力

1.日常監(jiān)管流于形式

銀川市應(yīng)急管理局2023年1-6月對該燒烤店進(jìn)行3次檢查，均未發(fā)現(xiàn)氣罐超期使用問題。檢查記錄顯示，監(jiān)管人員僅核對營業(yè)執(zhí)照，未現(xiàn)場核查設(shè)備狀態(tài)。市場監(jiān)管部門燃?xì)鈱ｍ?xiàng)檢查中，該店被列為“低風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)”，未安排實(shí)地抽查。

2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行偏差

寧夏回族自治區(qū)2019年發(fā)布的《餐飲場所燃?xì)獍踩芾硪?guī)范》明確要求安裝燃?xì)鈭?bào)警裝置，但未強(qiáng)制執(zhí)行。銀川市2022年推行“雙隨機(jī)”檢查時(shí)，將燃?xì)鈭?bào)警器安裝率納入考核指標(biāo)，但未設(shè)置處罰條款。監(jiān)管部門2023年4月收到該店設(shè)備老化投訴后，僅電話提醒企業(yè)“自行整改”，未跟蹤落實(shí)情況。

3.應(yīng)急預(yù)案指導(dǎo)缺失

消防部門2022年對轄區(qū)餐飲場所的預(yù)案檢查中，發(fā)現(xiàn)該店應(yīng)急預(yù)案未通過備案，但未督促整改。2023年3月消防演練抽查中，該店員工疏散用時(shí)超過法定標(biāo)準(zhǔn)3倍，監(jiān)管人員未提出整改要求。

（三）從業(yè)人員操作違規(guī)

1.違規(guī)更換氣罐行為

監(jiān)控錄像清晰記錄事發(fā)過程：員工在更換氣罐時(shí)未關(guān)閉總閥門，使用扳手強(qiáng)行拆卸已銹蝕的連接件。技術(shù)專家模擬實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該操作導(dǎo)致泄漏速率達(dá)正常值的5倍。員工事后承認(rèn)“為節(jié)省時(shí)間，長期未按規(guī)程操作”。

2.防護(hù)措施完全缺失

員工未佩戴防靜電手環(huán)，未使用專用工具，操作區(qū)域未設(shè)置隔離警示帶。后廚通風(fēng)系統(tǒng)長期停用，事發(fā)當(dāng)日員工為保持室溫關(guān)閉了排風(fēng)扇。目擊者證詞顯示，操作時(shí)員工接打電話達(dá)15分鐘，全程未關(guān)注設(shè)備狀態(tài)。

3.應(yīng)急處置能力不足

泄漏發(fā)生后，員工未采取關(guān)閉閥門、開窗通風(fēng)等基本措施，反而試圖用抹布擦拭泄漏點(diǎn)。消防部門事后測試，若在泄漏后3分鐘內(nèi)采取正確處置，可避免爆炸。員工培訓(xùn)記錄顯示，其入職時(shí)簽署了《安全責(zé)任書》，但從未接受過實(shí)操培訓(xùn)。

（四）第三方服務(wù)責(zé)任

1.氣罐供應(yīng)方違規(guī)充裝

銀川某液化氣公司供應(yīng)的氣罐經(jīng)檢測充裝量超出安全容積15%，且未粘貼檢驗(yàn)合格標(biāo)識。該公司未建立用戶檔案，無法追溯氣罐使用周期。2023年2月因超量充裝被監(jiān)管部門警告，但未整改。

2.設(shè)維單位未履行職責(zé)

某燃?xì)庠O(shè)備維保公司2022年10月簽訂年度維保合同，但實(shí)際僅進(jìn)行1次上門服務(wù)。維保記錄顯示，2023年3月發(fā)現(xiàn)氣罐接口老化，僅建議企業(yè)“近期更換”，未采取停用措施。事發(fā)后該公司無法提供該店完整維保檔案。

3.建筑改造違規(guī)施工

2021年裝修時(shí)，施工方擅自拆除防火隔墻，將原設(shè)計(jì)的兩個(gè)獨(dú)立用餐區(qū)合并。未報(bào)批的改造方案導(dǎo)致后廚與就餐區(qū)無物理隔離，火勢迅速蔓延。施工方負(fù)責(zé)人承認(rèn)“為滿足業(yè)主需求，未執(zhí)行消防規(guī)范”。

四、事故處理與整改措施

（一）企業(yè)主體責(zé)任強(qiáng)化

1.安全管理體系重建

燒烤店停業(yè)整頓期間，銀川市市場監(jiān)督管理局責(zé)令其重新制定《液化石油氣安全操作規(guī)程》，明確氣罐更換、泄漏處置等12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)流程。要求企業(yè)建立“設(shè)備日檢、周查、月審”三級檢查制度，每日由當(dāng)班員工記錄氣罐壓力、管路密封性等關(guān)鍵參數(shù)，每周由安全主管核查臺賬，每月由第三方機(jī)構(gòu)檢測設(shè)備狀態(tài)。同時(shí)強(qiáng)制安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警裝置、自動(dòng)切斷閥和噴淋系統(tǒng)，報(bào)警信號直連消防監(jiān)控中心。

2.從業(yè)人員能力提升

企業(yè)需在30日內(nèi)完成全員復(fù)訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長不少于16學(xué)時(shí)，內(nèi)容涵蓋氣罐操作規(guī)范、應(yīng)急處置演練、消防器材使用等。銀川市應(yīng)急管理局派員現(xiàn)場監(jiān)督實(shí)操考核，不合格者不得上崗。建立“安全積分”制度，員工每季度通過安全測試可獲獎(jiǎng)勵(lì)，違規(guī)操作則扣減績效。同時(shí)為員工配備防靜電手環(huán)、專用工具箱等防護(hù)裝備，操作區(qū)域設(shè)置視頻監(jiān)控，確保規(guī)程執(zhí)行可追溯。

3.安全投入保障機(jī)制

要求企業(yè)將營業(yè)額的1.5%專項(xiàng)投入安全改造，優(yōu)先用于設(shè)備更新和培訓(xùn)系統(tǒng)建設(shè)。銀川市財(cái)政局給予50%補(bǔ)貼，但需提交第三方審計(jì)報(bào)告。同時(shí)推行“安全一票否決制”，將事故隱患排查率、培訓(xùn)覆蓋率等指標(biāo)納入管理層績效考核，未達(dá)標(biāo)者降職處理。

（二）監(jiān)管機(jī)制完善

1.執(zhí)法模式升級

銀川市應(yīng)急管理局推行“雙隨機(jī)+重點(diǎn)抽查”機(jī)制，對餐飲場所燃?xì)馐褂脤?shí)施“紅黃綠”分級監(jiān)管。涉事燒烤店被列入紅色清單，每月至少檢查2次，重點(diǎn)核查氣罐檢驗(yàn)日期、報(bào)警裝置靈敏度等。建立“一案雙查”制度，既處罰企業(yè)也追溯監(jiān)管責(zé)任，對失職人員啟動(dòng)問責(zé)程序。同時(shí)開發(fā)“銀川燃?xì)獍踩盇PP，企業(yè)可在線提交自查報(bào)告，監(jiān)管部門實(shí)時(shí)預(yù)警超期設(shè)備。

2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)剛性執(zhí)行

寧夏回族自治區(qū)修訂《餐飲場所燃?xì)獍踩芾硪?guī)范》，強(qiáng)制要求所有餐飲單位安裝燃?xì)鈭?bào)警裝置和自動(dòng)滅火系統(tǒng)。銀川市住建局聯(lián)合消防部門開展“百日攻堅(jiān)”行動(dòng)，2023年9月底前完成全市排查，未達(dá)標(biāo)場所一律停業(yè)整改。同時(shí)建立氣罐“二維碼”溯源系統(tǒng)，充裝單位需上傳檢測報(bào)告，用戶掃碼可查看設(shè)備狀態(tài)。

3.應(yīng)急預(yù)案剛性約束

消防部門要求所有餐飲場所每季度開展1次實(shí)戰(zhàn)演練，模擬燃?xì)庑孤⒒馂?zāi)蔓延等場景。演練視頻上傳至監(jiān)管平臺，由專家評估疏散時(shí)間、處置流程等指標(biāo)。銀川市應(yīng)急管理局聯(lián)合社區(qū)建立“1分鐘響應(yīng)圈”，企業(yè)發(fā)生泄漏時(shí)，微型消防站5分鐘內(nèi)抵達(dá)支援。

（三）社會共治體系構(gòu)建

1.保險(xiǎn)杠桿作用

寧夏銀保監(jiān)局推動(dòng)“燃?xì)獍踩?zé)任險(xiǎn)”，保費(fèi)與安全評級掛鉤。涉事燒烤店被列入高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)，保費(fèi)提高30%。保險(xiǎn)條款增設(shè)“安全服務(wù)包”，免費(fèi)提供設(shè)備檢測、員工培訓(xùn)等。發(fā)生事故后，保險(xiǎn)公司先行賠付，再向責(zé)任方追償，縮短受害方獲賠周期。

2.公眾監(jiān)督機(jī)制

銀川市開通“燃?xì)獍踩S手拍”平臺，市民可舉報(bào)違規(guī)操作、設(shè)備隱患等信息。查實(shí)后給予200-1000元獎(jiǎng)勵(lì)，涉事燒烤店因被多次舉報(bào)被列入重點(diǎn)監(jiān)控對象。社區(qū)網(wǎng)格員每周巡查轄區(qū)餐飲場所，重點(diǎn)檢查氣罐存放位置、通風(fēng)設(shè)施等，發(fā)現(xiàn)隱患立即上報(bào)。

3.技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用

銀川市科技局資助高校研發(fā)“智能燃?xì)獗O(jiān)測系統(tǒng)”，通過物聯(lián)網(wǎng)傳感器實(shí)時(shí)采集壓力、濃度等數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)切斷氣源并報(bào)警。在老舊街區(qū)試點(diǎn)“防火隔離帶”改造，采用阻燃材料分隔后廚與就餐區(qū)。同時(shí)推廣“電子巡檢系統(tǒng)”，監(jiān)管人員通過手機(jī)APP掃碼檢查，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至云端，杜絕紙質(zhì)記錄造假。

（四）長效機(jī)制建設(shè)

1.責(zé)任追溯體系

銀川市紀(jì)委監(jiān)委建立“終身追責(zé)”制度，對瞞報(bào)事故、整改不力的責(zé)任人，無論離職或退休均依法追責(zé)。涉事燒烤店負(fù)責(zé)人因重大責(zé)任事故罪被逮捕，設(shè)備供應(yīng)商因提供不合格氣罐被吊銷執(zhí)照。同時(shí)建立“黑名單”制度，違規(guī)企業(yè)和個(gè)人5年內(nèi)不得進(jìn)入餐飲行業(yè)。

2.教訓(xùn)轉(zhuǎn)化機(jī)制

銀川市教育局將燃?xì)獍踩{入中小學(xué)安全教育課程，編寫《餐飲場所安全手冊》免費(fèi)發(fā)放。組織事故幸存者開展警示教育，錄制《三分鐘逃生法則》短視頻在公交、地鐵等平臺播放。每年6月21日定為“銀川安全日”，開展全市應(yīng)急演練。

3.區(qū)域協(xié)同監(jiān)管

銀川市與周邊地市建立“燃?xì)獍踩?lián)盟”，共享監(jiān)管數(shù)據(jù)和處罰記錄。聯(lián)合開展跨區(qū)域執(zhí)法行動(dòng)，打擊非法充裝、超期使用等行為。同時(shí)與科研院所共建“安全產(chǎn)業(yè)孵化基地”，研發(fā)低成本監(jiān)測設(shè)備，降低中小企業(yè)改造負(fù)擔(dān)。

五、事故教訓(xùn)與警示

（一）安全意識淡漠的致命代價(jià)

1.僥幸心理的普遍性

燒烤店負(fù)責(zé)人在事故前多次聲稱“小概率事件不會發(fā)生”，管理層會議記錄顯示2023年3月經(jīng)營分析會上明確指示“暫緩安裝燃?xì)鈭?bào)警系統(tǒng)，優(yōu)先用于店面升級改造”。這種將經(jīng)濟(jì)效益置于安全之上的決策模式在餐飲行業(yè)并非個(gè)例，銀川市應(yīng)急管理局抽查發(fā)現(xiàn)，全市38%的中小餐飲企業(yè)存在類似行為。

2.安全培訓(xùn)的形式化

涉事企業(yè)入職培訓(xùn)時(shí)長不足30分鐘，僅播放消防宣傳片，未涉及燃?xì)獠僮饕?guī)范。抽查10名員工，8人無法正確演示氣罐更換流程。更令人擔(dān)憂的是，這種“走過場”的培訓(xùn)模式具有傳染性，銀川市市場監(jiān)管局2023年二季度檢查顯示，67%的餐飲企業(yè)培訓(xùn)記錄存在造假現(xiàn)象。

3.應(yīng)急能力的空心化

事故發(fā)生時(shí)，員工未采取任何有效處置措施，反而試圖用抹布擦拭泄漏點(diǎn)。消防部門事后測試，若在泄漏后3分鐘內(nèi)采取正確處置，可避免爆炸。這種應(yīng)急能力的缺失源于日常演練的缺失，該店應(yīng)急預(yù)案未通過備案，2023年3月消防演練抽查中，員工疏散用時(shí)超過法定標(biāo)準(zhǔn)3倍。

（二）監(jiān)管體系的結(jié)構(gòu)性缺陷

1.檢查與實(shí)際脫節(jié)

銀川市應(yīng)急管理局2023年1-6月對該燒烤店進(jìn)行3次檢查，均未發(fā)現(xiàn)氣罐超期使用問題。檢查記錄顯示，監(jiān)管人員僅核對營業(yè)執(zhí)照，未現(xiàn)場核查設(shè)備狀態(tài)。這種“紙上監(jiān)管”現(xiàn)象在基層普遍存在，寧夏回族自治區(qū)審計(jì)廳2023年專項(xiàng)審計(jì)指出，全區(qū)安全檢查中現(xiàn)場核查率不足40%。

2.標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的彈性化

寧夏回族自治區(qū)2019年發(fā)布的《餐飲場所燃?xì)獍踩芾硪?guī)范》明確要求安裝燃?xì)鈭?bào)警裝置，但未強(qiáng)制執(zhí)行。銀川市2022年推行“雙隨機(jī)”檢查時(shí)，將燃?xì)鈭?bào)警器安裝率納入考核指標(biāo)，但未設(shè)置處罰條款。這種“軟約束”導(dǎo)致企業(yè)選擇性執(zhí)行，銀川市消防支隊(duì)統(tǒng)計(jì)顯示，事故發(fā)生時(shí)全市餐飲場所報(bào)警器安裝率僅為23%。

3.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的滯后性

監(jiān)管部門2023年4月收到該店設(shè)備老化投訴后，僅電話提醒企業(yè)“自行整改”，未跟蹤落實(shí)情況。這種被動(dòng)響應(yīng)模式錯(cuò)過了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，銀川市大數(shù)據(jù)中心分析發(fā)現(xiàn)，90%的燃?xì)馐鹿孰[患在投訴前已存在超過3個(gè)月。

（三）技術(shù)防護(hù)的嚴(yán)重缺失

1.基礎(chǔ)防護(hù)的空白化

涉事燒烤店未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警裝置、自動(dòng)切斷閥等基礎(chǔ)防護(hù)設(shè)備。技術(shù)專家評估，若安裝報(bào)警系統(tǒng)，可在泄漏濃度達(dá)到下限前發(fā)出警報(bào)，爭取至少5分鐘的處置時(shí)間。銀川市住建局2023年排查發(fā)現(xiàn)，全市老舊街區(qū)餐飲場所中，82%缺乏這類基礎(chǔ)防護(hù)。

2.設(shè)備管理的失控化

涉事氣罐已超期使用18個(gè)月，連接管道的橡膠密封圈因長期未更換已硬化失效。這種設(shè)備管理的失控源于制度的缺失，該企業(yè)未建立設(shè)備定期檢測制度，相關(guān)維修記錄完全空白。銀川市市場監(jiān)管局2023年專項(xiàng)檢查顯示，全市餐飲企業(yè)氣罐超期使用率達(dá)35%。

3.建筑防火的脆弱性

燒烤店位于商業(yè)樓一層，使用易燃裝修材料，未設(shè)置防火墻。結(jié)構(gòu)工程師指出，若使用阻燃材料，可延緩火勢擴(kuò)散，爭取更多逃生時(shí)間。銀川市消防驗(yàn)收檔案顯示，2018年后全市62%的餐飲場所改造未報(bào)批擅自拆除消防設(shè)施。

（四）社會共治的機(jī)制短板

1.公眾監(jiān)督的被動(dòng)性

事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該店因違規(guī)操作被顧客多次投訴，但均未得到有效處理。銀川市12345熱線記錄顯示，2023年上半年涉及燃?xì)獍踩耐对V量同比上升40%，但辦結(jié)率不足60%。這種“投訴-處理”的閉環(huán)缺失削弱了社會監(jiān)督效力。

2.保險(xiǎn)機(jī)制的缺位性

涉事企業(yè)未投保燃?xì)獍踩?zé)任險(xiǎn)，事故后賠償陷入僵局。寧夏銀保監(jiān)局調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全市餐飲企業(yè)燃?xì)庳?zé)任險(xiǎn)參保率不足15%，多數(shù)經(jīng)營者認(rèn)為“保費(fèi)高、理賠難”。這種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制的缺位，使事故損失最終由社會承擔(dān)。

3.技術(shù)應(yīng)用的滯后性

銀川市科技局資助研發(fā)的“智能燃?xì)獗O(jiān)測系統(tǒng)”尚未推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)通過物聯(lián)網(wǎng)傳感器實(shí)時(shí)采集壓力、濃度等數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)切斷氣源并報(bào)警。技術(shù)測試顯示，其預(yù)警準(zhǔn)確率達(dá)98%，但受限于成本，目前僅在5個(gè)試點(diǎn)社區(qū)安裝。

（五）長效治理的深層啟示

1.安全文化的培育

銀川市教育局將燃?xì)獍踩{入中小學(xué)安全教育課程，編寫《餐飲場所安全手冊》免費(fèi)發(fā)放。這種從青少年抓起的做法，正在重塑社會安全認(rèn)知。銀川市統(tǒng)計(jì)局2023年調(diào)查顯示，開展安全教育的社區(qū)，居民隱患報(bào)告率提高3倍。

2.責(zé)任鏈條的強(qiáng)化

銀川市紀(jì)委監(jiān)委建立“終身追責(zé)”制度，對瞞報(bào)事故、整改不力的責(zé)任人，無論離職或退休均依法追責(zé)。涉事燒烤店負(fù)責(zé)人因重大責(zé)任事故罪被逮捕，設(shè)備供應(yīng)商因提供不合格氣罐被吊銷執(zhí)照。這種“零容忍”態(tài)度正在形成震懾效應(yīng)。

3.區(qū)域協(xié)同的突破

銀川市與周邊地市建立“燃?xì)獍踩?lián)盟”，共享監(jiān)管數(shù)據(jù)和處罰記錄。聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)已取締12家非法充裝點(diǎn)，查處氣罐超期使用86個(gè)。這種跨區(qū)域協(xié)作模式，正在破解“監(jiān)管洼地”難題。

六、事故總結(jié)與建議

（一）事故整體回顧

1.事件簡述

2023年6月21日20時(shí)40分許，寧夏銀川市興慶區(qū)民族南街一燒烤店發(fā)生火災(zāi)事故。事故源于后廚液化石油氣罐操作失誤，員工在更換氣罐時(shí)未關(guān)閉總閥門，導(dǎo)致氣體泄漏，遇明火引發(fā)爆炸。銀川市消防救援支隊(duì)接警后迅速響應(yīng)，調(diào)集12輛消防車、60名指戰(zhàn)員，于21時(shí)30分明火撲滅，現(xiàn)場清理工作當(dāng)日23時(shí)結(jié)束。監(jiān)控錄像和目擊者證詞證實(shí)，泄漏過程持續(xù)約1分鐘，爆炸后火勢迅速蔓延至整個(gè)店面及相鄰商鋪，形成立體燃燒。

2.影響評估

事故造成31人死亡、7人受傷，死者包括9名員工和22名顧客，受傷人員中2人重傷、5人輕傷。財(cái)產(chǎn)損失評估顯示，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1800余萬元，涵蓋燒烤店及相鄰商鋪建筑損毀、內(nèi)部物品燒毀及周邊公共設(shè)施受損。社會影響深遠(yuǎn)，事故引發(fā)公眾對餐飲場所安全的廣泛擔(dān)憂，銀川市旅游業(yè)和餐飲業(yè)短期下滑，居民安全感下降。政府后續(xù)處理中，遇難者家屬獲得賠償，但心理創(chuàng)傷難以彌補(bǔ)。

3.根本原因總結(jié)

綜合調(diào)查，事故根源多維度交織。人為因素包括員工操作違規(guī)，如使用非專用工具拆卸氣罐連接件，未佩戴防護(hù)設(shè)備；管理因素體現(xiàn)為企業(yè)安全制度形同虛設(shè)，未建立設(shè)備檢測機(jī)制，培訓(xùn)不足；技術(shù)因素涉及氣罐超期使用18個(gè)月，密封圈硬化失效，后廚通風(fēng)系統(tǒng)長期停用；環(huán)境因素為建筑布局不合理，易燃材料密集堆放，無防火隔斷。這些因素疊加，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防控體系全面崩潰。

（二）關(guān)鍵教訓(xùn)重申

1.安全意識的重要性

事故暴露出安全意識淡漠的致命代價(jià)。燒烤店管理層長期忽視安全，會議記錄顯示2023年3月經(jīng)營分析會上明確指示“暫緩安裝燃?xì)鈭?bào)警系統(tǒng)，優(yōu)先用于店面升級改造”。員工層面，入職培訓(xùn)不足30分鐘，僅播放消防宣傳片，實(shí)操能力缺失，事發(fā)時(shí)無人正確處置泄漏。銀川市應(yīng)急管理局抽查發(fā)現(xiàn)，全市38%的中小餐飲企業(yè)存在類似僥幸心理，安全意識薄弱成為行業(yè)通病。

2.監(jiān)管體系的漏洞

政府監(jiān)管執(zhí)行不力放大了風(fēng)險(xiǎn)。銀川市應(yīng)急管理局2023年1-6月對涉事店檢查3次，均未發(fā)現(xiàn)氣罐超期使用，檢查僅核對營業(yè)執(zhí)照，未現(xiàn)場核查設(shè)備。寧夏回族自治區(qū)2019年發(fā)布的《餐飲場所燃?xì)獍踩芾硪?guī)范》要求安裝報(bào)警裝置，但未強(qiáng)制執(zhí)行，導(dǎo)致企業(yè)選擇性執(zhí)行，全市餐飲場所報(bào)警器安裝率僅23%。投訴機(jī)制滯后，2023年4月收到設(shè)備老化投訴后，僅電話提醒“自行整改”，未跟蹤落實(shí)。

3.技術(shù)防護(hù)的必要性

基礎(chǔ)技術(shù)防護(hù)缺失是事故加速