醫(yī)保信息化應(yīng)用試題庫(kù)及答案解析2025年考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)部署，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已基本實(shí)現(xiàn)區(qū)域試點(diǎn)，其核心目標(biāo)是（）。A.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保政策完全統(tǒng)一B.統(tǒng)一所有醫(yī)保信息系統(tǒng)供應(yīng)商C.構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息“高速公路”D.取消各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)2.在DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要重點(diǎn)支撐的是（）。A.醫(yī)?；痤A(yù)算編制B.住院費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.基于病種的費(fèi)用審核與控制D.藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整3.下列哪項(xiàng)技術(shù)通常不被用于構(gòu)建醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)？（）A.微服務(wù)架構(gòu)B.分布式數(shù)據(jù)庫(kù)C.量子計(jì)算D.負(fù)載均衡4.醫(yī)保電子憑證的主要優(yōu)勢(shì)在于（）。A.提升了線下就醫(yī)的便捷性B.實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用的批量支付C.優(yōu)化了醫(yī)保基金的監(jiān)管效率D.自動(dòng)生成了患者的電子病歷5.《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》對(duì)醫(yī)保信息化應(yīng)用最直接的影響是（）。A.限制了醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享應(yīng)用B.強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保個(gè)人身份信息的安全保護(hù)和管理C.提高了醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)成本D.規(guī)定了醫(yī)保待遇的領(lǐng)取條件6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其核心價(jià)值在于（）。A.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)B.替代人工進(jìn)行醫(yī)保政策解釋C.提高醫(yī)療費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性和效率，減少濫用D.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的自動(dòng)報(bào)銷7.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化“互聯(lián)互通”的主要目標(biāo)？（）A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接B.達(dá)到不同省市醫(yī)保系統(tǒng)間的業(yè)務(wù)協(xié)同C.確保所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的診療規(guī)范D.促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息的共享與業(yè)務(wù)協(xié)同8.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的信息化建設(shè)，重點(diǎn)需要解決（）。A.如何快速實(shí)現(xiàn)參保人員全覆蓋B.如何準(zhǔn)確評(píng)估失能等級(jí)并匹配服務(wù)資源C.如何大幅提高護(hù)理服務(wù)價(jià)格D.如何簡(jiǎn)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)流程9.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)安全的主要技術(shù)手段包括（）。（可多選，請(qǐng)用字母A/B/C/D表示）A.數(shù)據(jù)加密B.訪問(wèn)控制C.入侵檢測(cè)D.數(shù)據(jù)備份10.下列哪項(xiàng)是智慧醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)的重要體現(xiàn)？（）A.增加醫(yī)保經(jīng)辦窗口數(shù)量B.提供基于大數(shù)據(jù)的個(gè)性化健康管理與提醒服務(wù)C.提高醫(yī)保政策宣傳的紙質(zhì)材料發(fā)放量D.擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.DRG和DIP是兩種完全不同的支付方式，它們?cè)谛畔⒒瘜?shí)現(xiàn)上沒(méi)有共通之處。（）2.醫(yī)保電子憑證的推廣使用，意味著紙質(zhì)醫(yī)?？▽⑼耆惶蕴?。（）3.醫(yī)保信息化建設(shè)中的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，主要是指統(tǒng)一數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式。（）4.區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化和不可篡改的特性，在醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管和藥品溯源方面具有應(yīng)用潛力。（）5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化是利用信息技術(shù)手段提升監(jiān)管精準(zhǔn)度和時(shí)效性的重要途徑。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，可以完全消除因信息不暢導(dǎo)致的醫(yī)保結(jié)算糾紛。（）7.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析只能夠用于支付控制和費(fèi)用審核，不能為臨床決策提供支持。（）8.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式主要解決的是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)不足的問(wèn)題。（）9.數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是醫(yī)保信息化建設(shè)必須優(yōu)先考慮的因素，應(yīng)貫穿于系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開發(fā)、運(yùn)維的全過(guò)程。（）10.未來(lái)的智慧醫(yī)保將更加注重跨部門、跨領(lǐng)域的數(shù)據(jù)融合與業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)更高效的社會(huì)治理。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)對(duì)提升醫(yī)保治理能力的主要作用。2.闡述大數(shù)據(jù)技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的具體應(yīng)用方式。3.說(shuō)明“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式為參保人員帶來(lái)的主要便利。4.醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，如何平衡數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人隱私保護(hù)之間的關(guān)系？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述如何利用信息技術(shù)推動(dòng)構(gòu)建更加公平、高效、可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.A5.B6.C7.C8.B9.A,B,C10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.正確6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.錯(cuò)誤9.正確10.正確三、簡(jiǎn)答題1.解析思路：全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)通過(guò)整合分散在不同地區(qū)、不同層級(jí)的信息資源，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保數(shù)據(jù)匯聚和共享。這為醫(yī)保政策制定提供了全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，使得宏觀調(diào)控和精細(xì)化管理成為可能；通過(guò)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)接口，提升了跨區(qū)域、跨層級(jí)的業(yè)務(wù)協(xié)同效率，優(yōu)化了參保群眾異地就醫(yī)體驗(yàn)；集中化的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控能力，有助于更精準(zhǔn)地識(shí)別基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升了基金監(jiān)管的效率和效果；統(tǒng)一平臺(tái)也為未來(lái)智慧醫(yī)保服務(wù)的建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。綜合來(lái)看，平臺(tái)建設(shè)顯著提升了醫(yī)保治理的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和協(xié)同化水平。2.解析思路：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過(guò)分析海量的醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)（如就醫(yī)記錄、費(fèi)用清單、藥品耗材使用、結(jié)算信息等），能夠?qū)崿F(xiàn)：一是異常檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過(guò)建立模型識(shí)別可疑的就醫(yī)行為、費(fèi)用模式，提前發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)事前監(jiān)管；二是精準(zhǔn)監(jiān)控與審核，對(duì)特定高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域（如特定藥品、耗材、診療項(xiàng)目）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，提高審核效率和準(zhǔn)確性；三是欺詐騙保行為分析，通過(guò)關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等方法，挖掘隱藏的欺詐騙保團(tuán)伙或鏈條；四是區(qū)域/機(jī)構(gòu)費(fèi)用分析，為制定差異化的支付政策、引導(dǎo)醫(yī)療行為提供數(shù)據(jù)依據(jù)。這些應(yīng)用方式顯著增強(qiáng)了基金監(jiān)管的深度和廣度，提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。3.解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式通過(guò)信息技術(shù)手段，將醫(yī)保服務(wù)延伸到線上，為參保人員提供了諸多便利：一是就醫(yī)購(gòu)藥更便捷，參保人員可通過(guò)手機(jī)APP或網(wǎng)站在線查詢醫(yī)保政策、辦理參保登記、異地就醫(yī)備案、進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用在線支付等，減少了線下排隊(duì)辦理的時(shí)間和精力；二是信息獲取更及時(shí)，可以通過(guò)線上渠道方便快捷地獲取個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、消費(fèi)記錄、政策解讀等信息；三是服務(wù)體驗(yàn)更優(yōu)化，部分服務(wù)實(shí)現(xiàn)了“掌上辦”、“指尖辦”，提升了服務(wù)的可及性和滿意度；四是促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)資源的合理利用，在線問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)有助于分流醫(yī)院門診壓力。4.解析思路：平衡醫(yī)保信息化建設(shè)中的數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人隱私保護(hù)，需要在系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開發(fā)、管理、應(yīng)用等全生命周期采取綜合措施：一是法律法規(guī)保障，嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，明確數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸?shù)倪吔绾鸵?guī)則，劃定隱私保護(hù)紅線；二是技術(shù)手段應(yīng)用，采用數(shù)據(jù)脫敏、加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、審計(jì)追蹤等技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)在共享利用過(guò)程中的安全性和匿名性；三是管理制度完善，建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管理制度和操作規(guī)程，明確不同角色的數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限和責(zé)任，規(guī)范數(shù)據(jù)使用行為；四是用戶授權(quán)同意，在涉及個(gè)人敏感信息共享時(shí)，應(yīng)遵循最小必要原則，并充分告知用戶，獲得用戶的明確授權(quán)同意；五是加強(qiáng)監(jiān)督問(wèn)責(zé)，建立數(shù)據(jù)安全監(jiān)督機(jī)制，對(duì)違規(guī)使用數(shù)據(jù)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，提升違法成本。四、論述題解析思路：論述題需結(jié)合醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，從多個(gè)維度闡述信息技術(shù)如何支撐現(xiàn)代醫(yī)療保障體系建設(shè)。可以從以下幾個(gè)方面展開：首先，明確目標(biāo)，即構(gòu)建的體系應(yīng)具備“公平、高效、可持續(xù)”的核心特征。其次，分析現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，指出當(dāng)前醫(yī)保體系在公平性（如區(qū)域差異、城鄉(xiāng)差異）、效率（如結(jié)算效率、管理效率）和可持續(xù)性（如基金平衡）方面存在的問(wèn)題，以及信息化發(fā)展不平衡、數(shù)據(jù)孤島、技術(shù)支撐不足等挑戰(zhàn)。再次，提出信息技術(shù)支撐的具體路徑：*促進(jìn)公平：通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保統(tǒng)一管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)趨同；利用大數(shù)據(jù)分析識(shí)別服務(wù)短板區(qū)域，優(yōu)化資源配置；發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，提升服務(wù)可及性，特別是對(duì)老年人、殘疾人等群體的關(guān)懷。*提升效率：深化支付方式改革相關(guān)的信息化支撐（如DRG/DIP智能審核），優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程；建設(shè)智能化的醫(yī)保管理服務(wù)系統(tǒng)，提高經(jīng)辦管理效率；利用AI等技術(shù)輔助風(fēng)險(xiǎn)控制和決策，減少人工干預(yù)。*增強(qiáng)可持續(xù)：構(gòu)建強(qiáng)大的醫(yī)保基金監(jiān)管信息化體系，利用大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管，有效遏制欺詐騙保，保障基金安全；加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，為科學(xué)制定籌資政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，促進(jìn)基金長(zhǎng)期平衡；推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，通過(guò)信息化手段引導(dǎo)醫(yī)療行為，控制不合理費(fèi)用